姚海華，盧肖麗，莫曉舒 (廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 南寧 530012)

由于藥物依賴(lài)性育齡婦女特殊社會(huì)角色及自身繼發(fā)感染性疾病，如何使其順利度過(guò)圍產(chǎn)期，盡量降低孕產(chǎn)死亡率，防止院內(nèi)交叉感染和醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露，是產(chǎn)科面臨的亟需解決的問(wèn)題。我院產(chǎn)科對(duì)近年來(lái)收治此類(lèi)產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集自2008 年3 月～2014 年3 月在我院產(chǎn)科住院藥物依賴(lài)性產(chǎn)婦35 例作為觀察組，年齡20 ～35 歲，平均(27.8±5.6)歲;孕28 ～41 周;初產(chǎn)婦25 例，經(jīng)產(chǎn)婦10 例，有流產(chǎn)史20 例;合并肺結(jié)核8 例，合并丙型肝炎12 例，乙型肝炎15 例，梅毒12 例，免疫缺陷病毒感染(HIV)1 例。取同期收治住院正常妊娠產(chǎn)婦35 例作為對(duì)照組，年齡、孕周等觀察指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

對(duì)照組接受常規(guī)產(chǎn)科護(hù)理，觀察組孕婦進(jìn)行產(chǎn)前門(mén)診指導(dǎo)及全產(chǎn)程導(dǎo)樂(lè)分娩模式。根據(jù)美沙酮門(mén)診建議妊娠早期適當(dāng)減少美沙酮藥物劑量，圍產(chǎn)期停止服用美沙酮溶液3 ～4周。

1.2 藥物依賴(lài)產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn):入院前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往藥物使用情況，有明確吸食海洛因等毒品經(jīng)歷，6 個(gè)月～10 年不等。有在我院美沙酮門(mén)診維持治療憑證，并已經(jīng)在我院產(chǎn)科建立產(chǎn)科檢查檔案。

1.3 產(chǎn)前檢查情況

1.3.1 一般情況:與對(duì)照組同月份孕婦比較，輕度營(yíng)養(yǎng)不良例3 例、中度營(yíng)養(yǎng)不良例3 例、重度營(yíng)養(yǎng)不良例5 例。

1.3.2 骨盆、子宮B 超檢查情況:觀察組骨盆、子宮前、后、橫徑測(cè)量值均小于對(duì)照組，但是差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.4 圍產(chǎn)期產(chǎn)婦藥物使用情況:由于產(chǎn)前既患或已患疾病，比如妊高征、繼發(fā)性細(xì)菌感染等使用相應(yīng)藥物，觀察組使用藥物種數(shù)為2.56±0.94，對(duì)照組任何藥物使用種數(shù)為0.75±0.51，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

1.5 導(dǎo)樂(lè)分娩模式:由于我科醫(yī)護(hù)人員比較緊，并從有利于家庭支持及心理治療著想，做好其家庭成員工作，從其家庭成員中選擇一位有生育經(jīng)驗(yàn)的親人從產(chǎn)婦住進(jìn)醫(yī)院待產(chǎn)開(kāi)始，始終陪伴在產(chǎn)婦身邊，向產(chǎn)婦介紹分娩的生理特性，消除產(chǎn)婦恐懼心理并細(xì)心觀察產(chǎn)婦出現(xiàn)的各種情況，讓產(chǎn)婦在舒適、無(wú)痛苦、母嬰安全的狀態(tài)下順利自然分娩;產(chǎn)婦無(wú)親人導(dǎo)樂(lè)由醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:使用SPSS 12.0 軟件包統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用兩組t 值法，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用非參數(shù)檢驗(yàn)秩和檢驗(yàn)(H 檢驗(yàn))法或χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后情況:觀察組自然分娩率74.2%(26 例)，胎兒體重(2 895.3±220.5)g，對(duì)照組自然分娩率45.7%(16 例)，(3358.4±285.8)g 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);產(chǎn)后出血情況兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。精神狀況、、產(chǎn)后抑郁情況、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)情況、產(chǎn)后母親角色適應(yīng)情況等綜合因素問(wèn)卷調(diào)查，綜合因素總評(píng)分滿(mǎn)分10 分，觀察組(5.73±2.35)分，普遍低于對(duì)照組(7.14±2.17)分(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、綜合因素評(píng)分、胎兒體重比較(n=35)

3 討論

3.1 社會(huì)及情感支持方面心理護(hù)理:現(xiàn)實(shí)生活中，吸毒者的家庭成員精神上、經(jīng)濟(jì)上都嚴(yán)重的透支，許多家庭都已經(jīng)絕望地采取放棄的態(tài)度，家庭成員間失去了有效交流和相互支持的功能;家庭的不信任、不關(guān)心，又加劇了吸毒人員的負(fù)面心理，形成惡性循環(huán)。父母如果缺乏對(duì)子女的關(guān)心、理解、信任和鼓勵(lì)，他們將會(huì)更多地表現(xiàn)出冷漠甚至敵視的態(tài)度［1－2］;因此，把家庭納入治療與康復(fù)系統(tǒng)是非常重要的;解決家庭運(yùn)作系統(tǒng)的障礙，恢復(fù)家庭的功能，是心理康復(fù)的重要環(huán)節(jié);有效提高吸毒者心理和社會(huì)功能的導(dǎo)樂(lè)分娩效果;讓產(chǎn)婦在舒適、無(wú)痛苦、母嬰安全的狀態(tài)下順利自然分娩。李培凱等分析結(jié)果顯示:夫妻關(guān)系和睦的患者偷吸率顯著低于夫妻關(guān)系不和睦者［3］。

Pieter J.等調(diào)查美沙酮維持治療門(mén)診中患者共患精神疾病的情況，發(fā)現(xiàn)有78%的患者共患精神疾病，其中心境障礙占60%，焦慮障礙占46%，人格障礙占65%［4］。

“導(dǎo)樂(lè)”是希臘語(yǔ)“Doula”的音譯，原意為“女性照顧女性”。在產(chǎn)婦分娩的全過(guò)程中，由一位富有愛(ài)心，態(tài)度和藹，善解人意，精通婦產(chǎn)科知識(shí)的女性始終陪伴在產(chǎn)婦身邊，這位陪伴女性即為“導(dǎo)樂(lè)”。“導(dǎo)樂(lè)”在整個(gè)產(chǎn)程中給分娩媽媽以持續(xù)的心理、生理及感情上的支持，幫助分娩媽媽渡過(guò)生產(chǎn)難關(guān)。

裴英杰報(bào)道采用“多對(duì)一”導(dǎo)樂(lè)分娩后，由于有了親人的關(guān)懷及有分娩經(jīng)驗(yàn)的親友的鼓勵(lì)，產(chǎn)婦的焦慮及緊張情緒大大減輕了［5］，增強(qiáng)了產(chǎn)婦分娩信心。護(hù)士應(yīng)先耐心傾聽(tīng)其情感體驗(yàn)，鼓勵(lì)其將內(nèi)心的感受表達(dá)出來(lái)，使情緒得到釋放，再向患者介紹有關(guān)毒品的相關(guān)知識(shí)及治療方法，讓患者了解藥物依賴(lài)并非不可治愈，只要積極配合治療是完全可以恢復(fù)的，并為患者保密，解除其心理負(fù)擔(dān)，使之能積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)，以正確的態(tài)度配合治療、護(hù)理。在本研究中，觀察組自然分娩26例(74.3%)，對(duì)照組16 例(45.7%)，兩組自然分娩率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，產(chǎn)后出血兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。也證實(shí)了家庭心理護(hù)理能夠減緩藥物依賴(lài)產(chǎn)婦圍產(chǎn)期緊張、焦慮，減少產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的重要性。

3.2 消毒隔離及風(fēng)險(xiǎn)防范措施

3.2.1 消毒隔離:①應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員對(duì)經(jīng)血液傳染性疾病防治知識(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的《消毒技術(shù)規(guī)范》，特別要注意產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的消毒隔離。②合并乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、結(jié)核及疑似HIV 等藥物依賴(lài)性產(chǎn)婦應(yīng)在隔離待產(chǎn)室(床)待產(chǎn)和在隔離分娩室分娩;接生過(guò)程中應(yīng)穿戴具有防滲透性能的防護(hù)面罩、口罩、隔離衣;在進(jìn)行侵入性操作時(shí)一定要保持光線充足;適當(dāng)提早進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切，防止由產(chǎn)道引起的母嬰傳播。③患者用過(guò)的衣服、床單、被套等布類(lèi)裝袋標(biāo)記、送洗。密閉運(yùn)送，無(wú)害化處理。使用過(guò)的接產(chǎn)器械用1 000 mg/L 健之素消毒液浸泡15 min，再用流動(dòng)水沖洗，注明特殊感染后送供應(yīng)室分類(lèi)處理，產(chǎn)房做好終末消毒工作。④同病種患者可同室隔離，在住院一覽表與床頭卡上標(biāo)有紅色三角形(隔離標(biāo)志)，基礎(chǔ)護(hù)理與產(chǎn)后會(huì)陰護(hù)理放在最后，用物單獨(dú)處理。護(hù)理人員接觸患者的血液、體液或?qū)颊哌M(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)均需戴手套。新生兒的護(hù)理，為預(yù)防交叉感染，新生兒沐浴與治療放在最后進(jìn)行，與正常新生兒分開(kāi)，仔細(xì)觀察新生兒全身皮膚情況。

3.2.2 風(fēng)險(xiǎn)防范措施:加強(qiáng)藥物依賴(lài)產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查，提前發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的各種并發(fā)癥。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技能訓(xùn)練與法律知識(shí)培訓(xùn);加強(qiáng)護(hù)患溝通，護(hù)理人員應(yīng)盡量滿(mǎn)足患者的合理要求，避免公開(kāi)暴露藥物依賴(lài)性產(chǎn)婦的身份;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療設(shè)備與藥品的監(jiān)管，使設(shè)備與藥品隨時(shí)處在應(yīng)急狀態(tài);制定職業(yè)暴露的應(yīng)急制度及措施。在本組研究中，觀察組合并多種傳染疾病:其中丙型肝炎12 例，乙型肝炎15 例，梅毒12 例，肺結(jié)核3 例(8.57%)，有1 例藥物依賴(lài)產(chǎn)婦屬于緊急入院，血生化檢驗(yàn)包括術(shù)前五項(xiàng)等報(bào)告滯后，接診助產(chǎn)士均按照HIV 陽(yáng)性患者預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理規(guī)范對(duì)待，有效避免了院內(nèi)感染及職業(yè)暴露的發(fā)生。本組研究中經(jīng)血液傳染性疾病最常見(jiàn)，估計(jì)與藥物依賴(lài)產(chǎn)婦免疫功能紊亂有關(guān)。成癮藥物對(duì)依賴(lài)者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)的影響是長(zhǎng)期性的，其介導(dǎo)的Treg 異常，可能是引起藥物依賴(lài)者免疫功能紊亂的原因之一［6］;美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查表明，感染丙肝的吸毒者往往比其他患者更容易發(fā)生偷吸和共針等危險(xiǎn)行為，且較多伴有心理精神障礙［7］。深圳寶安區(qū)吸毒者肺結(jié)核患病率是3.07%，高于本地常住人口患病率229.97/10 萬(wàn)，不同種類(lèi)吸毒者之間無(wú)差異［8］。本組肺結(jié)核患病率8.57%高于上述報(bào)道，估計(jì)與歸入觀察組樣本較小所致。

3.3 藥物護(hù)理:海洛因依賴(lài)的婦女用低劑量美沙酮維持治療，嬰兒大多能足月出生［9］。在本研究中，藥物依賴(lài)產(chǎn)婦自第一產(chǎn)程開(kāi)始，停止服用美沙酮溶液3 ～4 周，大部分產(chǎn)婦出現(xiàn)失眠、疲勞無(wú)力和軀體疼痛等輕度戒斷癥狀，囑產(chǎn)婦避免母乳喂養(yǎng)，改為人工喂養(yǎng)。觀察發(fā)現(xiàn)新生兒生命征尚平穩(wěn)，Apgar評(píng)分稍微降低、未出現(xiàn)心率變異性降低、呼吸抑制和神經(jīng)行為功能異常等。

產(chǎn)婦恢復(fù)美沙酮維持治療的使用劑量應(yīng)在60 mg/d 以上，劑量過(guò)低則不足以控制孕婦的軀體癥狀與渴求，易出現(xiàn)孕婦再次吸食海洛因，然而也有不少研究發(fā)現(xiàn)，劑量與保持時(shí)間并沒(méi)有確定的關(guān)系［10］。

3.4 出院延伸護(hù)理及健康教育:①患者出院后健康教育、家庭陪護(hù)人員健康教育。②出院后隨訪宣教。隨訪時(shí)間半年～1 年，采取問(wèn)卷和調(diào)查表、電話溝通、集中授課等形式，避免格式化的書(shū)面教育形式［10］。③轉(zhuǎn)介社區(qū)，將藥物依賴(lài)產(chǎn)婦治療過(guò)程及注意事項(xiàng)詳細(xì)交由社區(qū)護(hù)士跟進(jìn)，督促患者定期回院復(fù)查相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，導(dǎo)樂(lè)分娩模式能促進(jìn)圍產(chǎn)期藥物依賴(lài)性產(chǎn)婦恢復(fù)心理健康，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，減少剖宮產(chǎn)率，降低產(chǎn)后并發(fā)癥。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度可防止交叉感染及醫(yī)院感染。該方法是一種創(chuàng)新的、科學(xué)的、理想的、無(wú)痛苦的產(chǎn)時(shí)服務(wù)新模式，也是世界衛(wèi)生組織所倡導(dǎo)的最理想的自然分娩方式，值得各醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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