李 梅，陳惠嫻，蔡小萱，鄭麗華，蘇美嬋 (廣東省東莞市太平人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 東莞 523900)

精索靜脈曲張是男性生殖系統(tǒng)的一種疾病，嚴(yán)重影響男性的生育能力，長(zhǎng)期精索靜脈曲張患者約40%將出現(xiàn)不育癥［1］。運(yùn)用單孔腹腔鏡精索高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療有美觀、創(chuàng)口小、醫(yī)治時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床［2］。但單孔腹腔鏡手術(shù)需要專用通道及專用器械而導(dǎo)致造價(jià)昂貴、基層醫(yī)院難以推廣的缺點(diǎn)。我科采用包皮環(huán)自制操作通道，順利完成了單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，并給予相應(yīng)護(hù)理，患者均康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:兩組患者年齡18 ～39 歲，平均年齡26.2 歲，均為左側(cè)精索靜脈曲張Ⅱ°～Ⅲ°的患者。術(shù)前精液檢查都顯示異常，精子密度＜70%，均行查體、彩超檢查確診，并排除繼發(fā)性精索曲張。采用隨機(jī)法分為試驗(yàn)組38 例(采用自制通道的LESS 精索靜脈高位結(jié)扎術(shù))和對(duì)照組30 例(采用傳統(tǒng)三孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù))。

1.2 方法

1.2.1 自制套環(huán)的制作:采用HK 型環(huán)扎去除包皮器械，包皮套環(huán)打孔:選取20F 包皮套環(huán)，在無(wú)菌箱內(nèi)，于套環(huán)凹槽處打孔5 個(gè)，孔徑0.3 mm，允許通過(guò)10 號(hào)手術(shù)結(jié)扎絲線。

1.2.2 自制通道的制作:已打孔的并滿足質(zhì)量控制的20F 環(huán)套，10 號(hào)絲線分別穿入5 個(gè)空洞中并展開(kāi)固定，雙層7.5 號(hào)無(wú)菌手套于尾端固定于包皮環(huán)套凹槽處。常規(guī)于肚臍下緣橫行切開(kāi)越1.5 cm，鈍性分離皮下至腹膜處，切開(kāi)腹膜約1 cm，將自制套環(huán)置入皮下間隙，并將5 根固定絲線縫合固定于腹膜－皮下組織處，打結(jié)后密封空腔。剪開(kāi)中指、小指以及拇指指套，捆綁5 mm Trocar［3］。

1.2.3 試驗(yàn)組手術(shù)方法:手術(shù)采用腰－硬聯(lián)合麻醉，建立好自制通道后，建立氣腹，壓力至12 mm Hg( 1mm Hg=0.133 kPa)，置入5 mm 腹腔鏡，觀察腸管有無(wú)損傷，于左側(cè)內(nèi)環(huán)上方找到深藍(lán)色的精索內(nèi)靜脈，牽拉同側(cè)的睪丸以確認(rèn)。距內(nèi)環(huán)扣上方約2.5 cm 處，在精索血管外側(cè)順行剪開(kāi)腹膜2 cm，分離精索血管，用7 號(hào)絲線雙重結(jié)扎，結(jié)扎前擠進(jìn)同側(cè)下段精索靜脈內(nèi)滯血。降低氣腹壓力至5 mm Hg，手術(shù)區(qū)無(wú)出血后，退出操作器械。剪斷固定自制套環(huán)的縫線，間斷、分層縫合臍部傷口［3］。

1.2.4 對(duì)照組手術(shù)方法:采用傳統(tǒng)的方法建立三孔操作通道，其余手術(shù)方法與對(duì)照組一致。

1.3 臨床觀察

1.3.1 觀察指標(biāo):比較單孔腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院天數(shù)及住院費(fèi)用(所有患者都符合入選衛(wèi)生部2010 年版臨床路徑的要求)。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t 檢驗(yàn)比較分析。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較

組別 術(shù)量中(出ml)血 手(術(shù)mi時(shí)n)間 術(shù)時(shí)后間下(h床)住數(shù)院(d天)用住(院元費(fèi))試驗(yàn)組 11.05±3.8389.68±10.3141.84±4.055.84±0.57 9377.76±465.35對(duì)照組 11.5±3.9737.10±8.8212.8±3.935.83±0.759 356±490.24 P 值0.64 0.28 0.33 0.96 0.86

2 結(jié)果

精索靜脈曲張是泌尿外科常見(jiàn)病之一，其危害主要系精索靜脈回流受阻或瓣膜失效致血液返流，引起血液淤滯，陰囊內(nèi)溫度升高，致男性不育［5］。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷小，治療效果好，復(fù)發(fā)率低，已在臨床上廣泛應(yīng)用［6］。單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡相比，在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院天數(shù)等方面的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)需在患者臍部作一個(gè)近1.5 cm 的切口，雙側(cè)下腹部2 個(gè)5 mm 的切口，而單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)只有一個(gè)切口，總長(zhǎng)度僅為1.5 ～2.0 cm，且在皮膚皺褶處不易發(fā)現(xiàn)，隱蔽性好;在住院費(fèi)用方面，成品的單孔腹腔鏡通道較為昂貴，我院使用自制套環(huán)單孔腹腔鏡通道，結(jié)果顯示，在住院費(fèi)用方面，與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。自制通道的單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)創(chuàng)傷更小，傷口更隱蔽美觀的目的，也沒(méi)有增加患者的住院費(fèi)用。

圍手術(shù)期護(hù)理:所有患者均按照臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理，標(biāo)準(zhǔn)住院日≤5 d，術(shù)前準(zhǔn)備2 d，協(xié)助患者完成相關(guān)輔助檢查，留取標(biāo)本，追蹤檢查結(jié)果，手術(shù)日為入院≤3 d，術(shù)后住院恢復(fù)≤2 d。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理疏導(dǎo):護(hù)士術(shù)前到病房向患者做好宣教工作，向患者介紹此手術(shù)的安全性和先進(jìn)性、創(chuàng)傷較小、下床活動(dòng)早、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，消除患者的緊張心理，取得患者對(duì)手術(shù)和護(hù)理工作的全力配合。護(hù)士針對(duì)患者的一系列心理活動(dòng)及時(shí)地給予心理疏導(dǎo)和安慰。

3.1.2 胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前1 d 囑患者進(jìn)食產(chǎn)氣少、粗纖維的食物，晚餐進(jìn)易消化的半流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食10 h，禁水6 h。術(shù)前晚清潔灌腸，了解患者的排便情況，有便秘者術(shù)晨再清潔灌腸1 次。

3.1.3 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備:手術(shù)切口在臍部皮膚皺褶內(nèi)，為防止術(shù)后臍部感染用松節(jié)油徹底清潔臍部及周?chē)つw，用酒精徹底消毒，并用一次性剃刀備皮。

3.1.4 術(shù)前器械準(zhǔn)備:除術(shù)前常規(guī)泌尿外科腹腔鏡手術(shù)器械全套外，護(hù)士還需檢查手術(shù)必不可少的已經(jīng)制作好并且消毒完畢的自制環(huán)套。3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后護(hù)理:腰－硬聯(lián)合麻術(shù)后常規(guī)去枕平臥，吸氧，每小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸各1 次，仔細(xì)觀察患者生命體征變化，至術(shù)后6 小時(shí)平穩(wěn)停測(cè)。護(hù)士密切觀察患者有無(wú)咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，防止高碳酸血癥及酸中毒的發(fā)生。因?yàn)樾g(shù)中建立CO2人工氣腹，CO2可經(jīng)過(guò)微循環(huán)入血，導(dǎo)致高碳酸血癥。術(shù)后2 h 無(wú)嘔吐，術(shù)后6 h 可以搖高床頭，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。無(wú)惡心、嘔吐的患者，術(shù)后6h 可給予飲用溫開(kāi)水，飲20～50 ml 水后無(wú)不適即可進(jìn)食，由流質(zhì)飲食開(kāi)始，避免進(jìn)食牛奶等產(chǎn)氣食物。

3.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

3.2.2.1 術(shù)后出血:這種情況一般是因?yàn)樵谑中g(shù)中意外損傷所致，例如局部游離精索靜脈出血或術(shù)中牽拉所致出血。若患者出現(xiàn)煩躁不安、監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)心率加快、血壓下降等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理［4］。

3.2.2.2 術(shù)后發(fā)熱:發(fā)熱是手術(shù)后早期最常見(jiàn)的癥狀。術(shù)后吸收熱體溫一般在37.5℃以下，患者不會(huì)有什么不適癥狀，即使有時(shí)偏高，短時(shí)間內(nèi)也可恢復(fù)正常;如果術(shù)后體溫持高不降，并且伴有腹膜刺激征、血壓下降、血象升高等癥狀，應(yīng)考慮出血或腹膜炎。

3.2.2.3 切口感染:手術(shù)切口位于臍部皮膚皺褶處，易發(fā)生切口的感染，術(shù)前備皮充分的清潔皮膚皺褶處，術(shù)中徹底消毒，術(shù)后常規(guī)使用抗生素可以有效預(yù)防切口的感染。

3.2.3 出院宣教:指導(dǎo)患者進(jìn)普通飲食，宜清淡易消化飲食，多進(jìn)富含纖維的食物，保持大便通暢，適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，忌煙酒及辛辣刺激食物。術(shù)后兩周避免站立或下蹲過(guò)久增大腹壓，增加出血的危險(xiǎn)性。術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)禁止提重物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

4 結(jié)論

自制通道的單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)相比，具有切口愈合好、患者創(chuàng)傷更小、切口愈合后腹壁看不到明顯手術(shù)瘢痕，美觀效果佳，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)與美容的完美結(jié)合，更易為患者所接受。這種自制通道的自作材料也是醫(yī)用專用材料，在保證手術(shù)安全的前提下，并沒(méi)有增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了保障手術(shù)的順利進(jìn)行和患者的恢復(fù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前護(hù)士應(yīng)做好臍部皮膚清潔及消毒，患者飲食宣教和腸道準(zhǔn)備，術(shù)后實(shí)施有效的護(hù)理措施，做好圍手術(shù)期臨床護(hù)理路徑。

［1］ Esposito C.One－trocar appendectomy in pediatric surgery［J］.Surg Endosc，1998，12(2):177.

［2］ White WM，Goel RK，Kaouk JH.Single－port laparoscopic retroperitoneal surgery: initial operative experience and comparative outcomes［J］.J Urol，2009，73(6):1279.

［3］ 黎 明，程 祎，李 杰，等.包皮環(huán)在自制通道的單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2013，7(2):36.

［4］ 李海燕，鄒永康，劉喬保，等.腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)患者的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2001，15(2):101.

［5］ 許 苑，彭弋峰.精索靜脈曲張對(duì)男性不育發(fā)病機(jī)制的研究［J］.中國(guó)男科學(xué)雜志，2008，22(4):66.

［6］ 李燕鳳.腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)患者的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(6):60.