唐志燕 (中國人民武裝警察部隊江西總隊醫(yī)院，江西 南昌 33000)

后組顱神經(jīng)主要包括吞咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)，并且兩者具有共同的神經(jīng)核、共同的走行和共同的分布特點。由于兩者共同支配軟腭、咽、喉、和食管上部的橫紋肌，兩者關(guān)系密切，常同時受累。故后組顱神經(jīng)損傷患者常常伴有吞咽困難、飲水嗆咳、咽反射消失等癥狀，并常常導(dǎo)致吸入性肺炎。吞咽障礙又是腦卒中常見并發(fā)癥，吸入性肺炎常常由于誤吸導(dǎo)致，而約37%的腦卒中患者都是死于肺部感［1］。為了防止誤吸，患者一般由鼻飼長期維持營養(yǎng)。因此這類患者很容易出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良、胃腸功能紊亂等胃腸道反應(yīng)，而鼻飼給患者及其家屬帶來諸多不便，因此護理干預(yù)在這方面就顯得十分重要，早期進行合理的護理干預(yù)指導(dǎo)訓(xùn)練吞咽功能不僅可以預(yù)防和減少并發(fā)癥，還能縮短病程，提高臨床療效，最終促進疾病的整體康復(fù)［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集病例均為本院后組腦神經(jīng)損傷后致吞咽障礙者120 例，并有MRI 等客觀檢查診斷［3］及吞咽困難癥狀，吞咽障礙具體診斷參考1999 年日本學(xué)者才藤分級法［4］，將癥狀和康復(fù)治療手段相結(jié)合，把吞咽困難分為7 級。將這120例患者按單雙序號隨機分為兩組即對照組與試驗組，每組60例。對照組男34 例，女26 例;年齡42 ～69 歲，平均年齡(50.4±4.1)歲;病程1 ～3 年，平均(1.7±0.7)年。試驗組男37例，女23 例，年齡40 ～71 歲，平均(51.4±3.8)歲;病程1 ～5年，平均年齡(1.5±0.6)年。所有病例神志清醒且無其他明顯癥狀，兩組資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 方法:兩組均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療營養(yǎng)腦神經(jīng)、活血通絡(luò)、保護腦細胞等治療，基礎(chǔ)護理包括體溫、血壓測定，預(yù)防感染等。試驗組在基本治療和基礎(chǔ)護理的基礎(chǔ)上再實施吞咽鍛煉、鼻飼等護理干預(yù)。具體護理干預(yù)有①口腔護理:首先保持口腔清潔衛(wèi)生，每次用餐后漱口一次，并仔細觀察口腔是否有異物殘留或者潰瘍等，對口腔潰瘍或口腔黏膜破損者注意保護，適當用藥護理，嘴唇干燥者則用石蠟油濕潤。②飲食護理:a 鼻飼護理:對情況比較危急的吞咽障礙患者，則盡早插胃管鼻飼支持營養(yǎng)治療。但患者鼻飼非自主進食，所以不能始終鼻飼營養(yǎng)，使患者能自主進食才是我們護理干預(yù)的關(guān)鍵，因此護理干預(yù)對吞咽訓(xùn)練至關(guān)重要。待患者病情恢復(fù)到可以少量經(jīng)口進食后，鼻飼的同時，可以先以少量(2 ～5 ml)經(jīng)口喂食，然后再酌情增加，喂食盡可能少量、輕柔、慢速。在患者經(jīng)口進食能力基本恢復(fù)且食量恢復(fù)到一半，且無嗆咳，則可以酌情拔除鼻飼管。b 食物形態(tài)護理:應(yīng)根據(jù)患者吞咽障礙不同程度選擇食物的形態(tài)，原則應(yīng)首選半流質(zhì)食物、再選擇固體食物、最后選擇液體食物，由于液體進食時容易發(fā)生誤吸，故應(yīng)該特別注意。在食物的營養(yǎng)搭配上、熱量程度及溫度等都要根據(jù)患者本人情況制定不同食譜。c 體位護理:如果能坐的患者取坐立位，頸稍向前屈曲，這種體位可達到最大限度保護氣道。如果不能坐起的患者取45 度左右仰臥位，家屬喂食時候應(yīng)在患者健側(cè)，這樣可以盡可能減少食物逆流，盡可能避免嗆咳，防止誤吸。待進食結(jié)束后，應(yīng)抬高床頭50 度左右，使患者可以半坐位，保持半小時左右。d 誤吸護理:若患者在進食時發(fā)生誤吸，則應(yīng)當取坐位、頭壓低置于胸口，盡可能咳出分泌物。并及時通知醫(yī)生及護理人員，如果患者出現(xiàn)呼吸困難，則盡快使用吸引器將分泌物吸出。③心理護理:后組腦神經(jīng)損傷致吞咽障礙患者病情一般較重，腦部神經(jīng)受損致使患者軀體運動、感覺及精神方面均受到不同程度損害，部分患者可能出現(xiàn)情緒低落、狂躁易怒等精神異常行為。然而特別是部分意識清醒的患者，他們在意識清楚，但由于身體出現(xiàn)運動障礙或語言表達力下降，不能輕易表達出自己心里的想法，很容易出現(xiàn)煩躁、易怒、抑郁等情緒不穩(wěn)定，有些甚至拒食。因此進行護理干預(yù)時，鍛煉吞咽功能的同時還應(yīng)當針對患者不同情況進行特定的心理治療，緩解患者的抵觸情緒，使患者能基本掌握鍛煉吞咽功能訓(xùn)練方法，并且給予患者對治療的信心，最后積極配合醫(yī)療護理及治療措施。因此在患者住院期間，多給患者及其家屬介紹病情、治療及護理，還應(yīng)疏導(dǎo)患者及其家屬的不安情緒，激發(fā)患者的主動性。④健康教育 護士還應(yīng)當在醫(yī)院宣傳護理干預(yù)的主要內(nèi)容，教育患者及家屬加強自我護理的意識。

1.3 療效評定方法:目前對吞咽障礙的確切分級還是以癥狀為主，吞咽障礙的分級評價標準目前參照日本學(xué)者才滕制定的吞咽障礙評價法［4］?，F(xiàn)評估以才滕氏分級法為標準，觀察患者吞咽癥狀，上升一個等級以上為有效。對于吸入性肺炎的診斷:①實驗室檢查(包括胸部CT、X 線胸片和血象等)有確切診斷依據(jù)的患者。②癥狀:發(fā)熱( 體溫38℃以上) ，或者以前本無咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀的患者出現(xiàn)新的呼吸道癥狀或原本就有呼吸道癥狀者加重。③體格檢查:肺部可聞及明顯濕啰音，肺部叩診實變體征，均可提示發(fā)生吸入性肺炎。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行最終結(jié)果數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能改善率和吸入性肺炎發(fā)病率，比較兩組患者吞咽功能改善率，試驗組吞咽功能改善率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，比較兩組患者吸入性肺炎患病率，試驗組明顯比對照組患病率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者吞咽功能改善率和吸入性肺炎發(fā)病率比較［例(%)］

2.2 臨床意義:從上述表中數(shù)據(jù)可以分析，試驗組在吞咽困難改善率及吸入性肺炎發(fā)生率均有更好的療效，表明護理干預(yù)對后組腦神經(jīng)損傷致吞咽障礙患者臨床恢復(fù)比單純基礎(chǔ)治療及護理有更好的效果。

3 討論

李冰潔等研究表明［5］，后組腦神經(jīng)損傷伴吞咽障礙患者常伴有吸入性肺炎發(fā)生，且患病率高，而要有效地防治吸入性肺炎就必須加強吞咽功能的恢復(fù)，護理干預(yù)在降低后組腦神經(jīng)損傷患者的死亡率有著至關(guān)重要的作用。護理干預(yù)對后組腦神經(jīng)損傷伴吞咽障礙具有確切的療效，并且能明顯降低患者死亡率［6］，如果能加上一些中醫(yī)護理，如針灸治療配合鍛煉吞咽功能則有更好的效果［7］。本文通過對120 例后組腦神經(jīng)損傷致吞咽障礙患者臨床觀察，在實施護理干預(yù)后，通過兩組患者比照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在統(tǒng)計學(xué)方面，吞咽障礙功能改善率，試驗組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。吸入性肺炎的發(fā)病率試驗組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，說明吞咽功能訓(xùn)練，預(yù)防吸入性肺炎等護理干預(yù)措施，對后組腦神經(jīng)損傷致吞咽功能障礙患者具有至關(guān)重要的作用。從臨床癥狀觀察中分析，護理干預(yù)對減少患者吸入性肺炎的發(fā)生率和改善患者吞咽功能均有明顯效果。因此，早期、科學(xué)及合理的護理干預(yù)，加上合理的對癥治療，不僅能提高腦神經(jīng)的自我修復(fù)能力，還能促進吞咽功能恢復(fù)正常的效果;經(jīng)過口腔的訓(xùn)練，使口腔肌肉得到一定程度的鍛煉，最終防止口腔肌肉失用性萎縮。經(jīng)過本臨床研究，筆者認為，各項護理干預(yù)不僅能改善后組腦神經(jīng)損傷伴吞咽障礙患者的吞咽功能，并且還能有效地降低吸入性肺炎的發(fā)生率，在臨床工作中值得我們推廣的。

［1］ 卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49(12):1075.

［2］ 胡瑋琳，李保蘭，馮麗華，等.分級康復(fù)護理對老年腦卒中患者吞咽能力的影響［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(19):2001.

［3］ 吳 江.神經(jīng)病學(xué)［M］.第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:158

［4］ 高懷民.腦卒中吞咽障礙的癥狀檢查和評估［J］.中國臨床康復(fù)，2002，6(13):1874.

［5］ 李冰潔，張 通，李勝利，等.腦卒中患者吞咽障礙及康復(fù)效果影像學(xué)研究［J］.中華神經(jīng)科雜志，2006，39(5):303.

［6］ 李 華，王玉龍，鄒碧花，等.綜合性吞咽訓(xùn)練對急性腦卒中患者吞咽功能的重建及對吸入性肺炎的影響［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，18(4):236.

［7］ 苗清波，唐新輝，霍學(xué)軍，等.針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療吞咽障礙的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2009，7(3):283.