馬 秋，譚同均，龍 琴，劉 影，譚 揚(yáng) (.四川省宜賓市翠屏區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療培訓(xùn)中心，四川 宜賓 644000;.四川省宜賓市第一人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000;.成都中醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，四川 成都 60000)

隨著糖尿病發(fā)病率的上升，糖尿病的篩查和診斷越來越受到人們的重視;妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常稱為妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)，GDM 與多種圍生期母親和胎兒并發(fā)癥密切相關(guān)［1］，長期暴露于宮內(nèi)高血糖環(huán)境，胎兒發(fā)生肥胖、糖尿病等代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)也將增加。近年來，由于糖化血紅蛋白(glycocylated hemoglobin A1c，HbA1c)的檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)化正逐步完善，世界衛(wèi)生組織(WHO)以及美國糖尿病協(xié)會(huì)(American Diadetes Association，ADA)提出將HbA1c 作為診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)。筆者選擇參加妊娠糖尿病篩查的妊娠婦女的血標(biāo)本來作HbA1c 檢測，并與妊娠糖尿病篩查結(jié)果相比較，以探討HbA1c 檢測在妊娠糖尿病篩查中的監(jiān)測作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集在我院2014 年1 月～2014 年10 月的非糖尿病孕婦作妊娠糖尿病篩查的共329 人次，其妊娠婦女的年齡為22 ～33 歲，孕期為24 ～28 周，并排除孕前已診斷為糖代謝異常、腎臟疾病、貧血或血液病。

1.2 方法:所有妊娠糖尿病篩查受試者不限制飲食，于孕期24 ～28 周進(jìn)行75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(75 g oral glucose tolerance test，OGTT)，受試者禁食8 h 后用EDTA 抗凝真空管抽取空腹靜脈血作空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)檢測，隨后口服75g 葡萄糖后分別在1 h 和2 h 用ESTA 抗凝真空管抽取靜脈血作餐后1 h 血糖(1 hPG)檢測和餐后2 h 血糖(2 h PG)檢測。并將FPG 檢測后的靜脈血留作HbA1c 檢測。血漿葡萄糖檢測用己糖激酶法(HK)，HbA1c 檢測采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法在日立7600－020 全自動(dòng)生化分析儀上檢測，采用邁克公司生產(chǎn)的試劑及其綜合校準(zhǔn)品和配套質(zhì)控品。1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)ADA 診斷標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖(FPG) ＞5.1 mmol/L或1 hPG ＞10.0 mmol/L，2 hPG ＞8.5 mmol/L，達(dá)到或超過任意一項(xiàng)預(yù)定的閾值即可診斷為GDM。糖化血紅蛋檢測結(jié)果判斷:HbA1c≤5.8%為正常;HbA1c≥5.8%為GDM。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，血糖和HbA1c 均為連續(xù)性計(jì)量資料，非正態(tài)分布，采用中位數(shù)(M)百分位數(shù)(P25，P75)表示，組間配對(duì)比較采用非參數(shù)U 檢驗(yàn)，建立受試者工作特征(ROC)曲線，獲得HbA1c 作為診斷妊娠糖尿病的最佳切點(diǎn)。

2 結(jié)果

在329 例參加OGTT 試驗(yàn)的中按OGTT 診斷標(biāo)準(zhǔn)，OGTT正常的共計(jì)272 例，為正常妊娠組，符合GDM 的共57 例，為GDM 組，其GDM 患病率為17.3%。OGTT 結(jié)果見表1，GDM組與正常組之間的結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.692，P ＜0.001)。

表1 正常妊娠組和GDM 組OGTT 與HbA1c 結(jié)果比較［M(P25，P75)］

以O(shè)GTT 試驗(yàn)結(jié)果作為診斷GDM 的金標(biāo)準(zhǔn)與HbA1c 標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠糖尿病相比較:在272 例正常的妊娠組中，符合HbA1c 標(biāo)準(zhǔn)診斷為妊娠糖尿病2 例，57 例GDM 組中，HbA1c檢測結(jié)果符合HbA1c 標(biāo)準(zhǔn)診斷為妊娠糖尿病39 例，HbA1c 標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠糖尿病敏感度:68.4%，特異性:99.3%，按HbA1c標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠糖尿病與OGTT 比較(χ2:0.8212，P ＞0.5)，兩方法之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.5)。如果以O(shè)GTT診斷GDM 為標(biāo)準(zhǔn)，作HbA1c 診斷的ROC 曲線，其作為診斷妊娠糖尿病的最佳切點(diǎn)為5.5%。

3 討論

我們國家衛(wèi)生計(jì)生委于2011 年開始采用的妊娠期糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)，并于2011 年12 月1 日開始在全國實(shí)施。孕早期血糖正常，在孕24 周后直接做糖耐量實(shí)驗(yàn)(即OGTT)檢查血糖情況，診斷的標(biāo)準(zhǔn)比原來嚴(yán)格了，如能及早確診GDM，是對(duì)孕婦的飲食和生活習(xí)慣敲響了警鐘，近期目標(biāo)是讓孕婦平穩(wěn)度過孕產(chǎn)期，遠(yuǎn)期目標(biāo)是減少孕婦發(fā)生II 型DM 和孩子日后過早出現(xiàn)代謝綜合征的機(jī)會(huì)。

羅文英［3］采用回顧性分析方法對(duì)2010 年1 月～2010 年12 月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為妊娠期糖尿病，住院分娩資料完整的妊娠期糖尿病患者共104 例的資料進(jìn)行分析，認(rèn)為及時(shí)診斷妊娠糖尿病，嚴(yán)格控制血糖，重視胰島素使用，加強(qiáng)圍產(chǎn)時(shí)期的監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠是治療妊娠期糖尿病的關(guān)鍵，是降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和降低圍產(chǎn)兒患病率的主要手段。因此，GDM 的篩查與治療意義重大，孕婦24 周后接受GDM 篩查和治療，可使先兆子癇、巨大兒以及肩難產(chǎn)總體下降，從而與母嬰健康中度改善相關(guān)，而篩查和治療導(dǎo)致的損傷被認(rèn)為非常有限。

近年來人們?cè)絹碓絻A向?qū)⑻腔t蛋白作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。糖化血紅蛋白(HbA1c)較OGTT 試驗(yàn)簡便易行，結(jié)果穩(wěn)定，不受進(jìn)食時(shí)間及短期生活方式改變的影響;變異性小，檢查不受時(shí)間限制，患者依從性好。2010 年ADA 指南已將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。2011 年WHO 也建議在條件具備的國家和地區(qū)采用同一切點(diǎn)診斷糖尿病。糖化血紅蛋白(HbA1c)目前公認(rèn)為是評(píng)介糖尿病患者長期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，在糖尿病的診斷和治療中發(fā)揮著日益重要的作用，也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。HbA1c 檢測目前在我國也得到很好的開展，但是，由于我國HbA1c 檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，使用的方法不統(tǒng)一，中國人群中HbA1c 診斷糖尿病的切點(diǎn)是否與國際上一致尚待研究證實(shí)，國內(nèi)尚無統(tǒng)一的HbA1c 診斷和篩查DM 的標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)同行應(yīng)用采用HbA1c 診斷糖尿病作了相關(guān)研究和探討，李素梅等［4］報(bào)道HbA1c 是臨床GDM 篩查診斷的良好指標(biāo);周保衛(wèi)［5］報(bào)道，競爭性透射比濁法和高效液相色譜法分別測定糠尿病患者血紅蛋，的結(jié)果存在良好的線性關(guān)系，免疫比濁法應(yīng)用簡便。我們以O(shè)GTT 作為診斷DM 金標(biāo)準(zhǔn)，與采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法HbA1c 檢測結(jié)果相比較，我們的結(jié)果顯示，在272 例正常的妊娠組中，HbA1c 檢測結(jié)果符合HbA1c 標(biāo)準(zhǔn)診斷為妊娠糖尿病2 例，57 例GDM 組中，符合HbA1c 標(biāo)準(zhǔn)診斷為妊娠糖尿病39 例，HbA1c 標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠糖尿病敏感度只68.4%，特異性產(chǎn)99.3%，HbA1c 標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠糖尿病與OGTT 診斷GDM 相比較(χ2:0.821 2，P ＞0.5)，兩方法之間的差異無顯著性。如果以O(shè)GTT 診斷GDM 為金標(biāo)準(zhǔn)，作HbA1c 診斷GSM 的ROC 曲線，其作為診斷妊娠糖尿病的最佳切點(diǎn)為5.5%，其靈敏度為83.2%，特異性為93.7%，李躍松等［6］報(bào)道:免疫抑制比濁法測定HbA1c 診斷T2DM 的切點(diǎn)為6.36%，此時(shí)診斷的靈敏度為86.5%，特異性為90.6%，但作為診斷GDM 的切點(diǎn)報(bào)道較少;妊娠糖尿病的篩查使用采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法HbA1c 檢測結(jié)果對(duì)診斷和篩查GDM 有其重要意義。

［1］ Hadar E，Oats J，Hod M.Towards new diagnostic criteria for diagnosing GDM:the HAPO study［J］.J Perinria Med，2009，37(5):447.

［2］ 程 晨，張 越，何獎(jiǎng)圖，等糖化血紅蛋白及糖娠期糖尿病診斷中的價(jià)值［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2011，26(2):135.

［3］ 羅文英.妊娠期糖尿病的及時(shí)診斷及治療對(duì)妊娠結(jié)局的影響(D).新疆醫(yī)科大學(xué)，2011:7.

［4］ 李素梅，林國新，陳金星，等.糖化血紅蛋白在妊娠糖尿病診斷中的應(yīng)用［J］.福建醫(yī)藥雜志，2010，32(5):262.

［5］ 周保衛(wèi).競爭性透射免疫比濁法和高效液相色譜法分別測定糠尿病患者血紅蛋的結(jié)果分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(12):2529.

［6］ 李躍松，荀雪影，武紅玉，等.HbA1c 診斷2 型糖尿病特性觀察及在空腹血糖正常人群中的分布特征研究［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2014，29(2):130.