賈德升，王國增，楊佳偉，左慶軍，王曉云 (.寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院泌尿外科，寧夏 銀川 750004;.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院泌尿外科，上海 005;.山東黃河河務局黃河醫(yī)院，山東 濟南 50000)

隨著經(jīng)濟生活水平的提高，飲食結構的改變，尿路結石的發(fā)病率出現(xiàn)增高趨勢。一方面，結石的發(fā)病機制尚不清楚，相關性發(fā)病因素較多，結石的預防存在較大的難度，另一方面，結石硬度、位置、反復發(fā)作等因素增加了手術治療難度，尿路結石已經(jīng)成為泌尿外科最常見、復雜的疾病之一［1］。體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)在上世紀80 年代開始應用于治療輸尿管下段結石，在輸尿管下段結石治療方面取得了突破進展。目前ESWL 治療體位包括經(jīng)典的俯臥，經(jīng)臀位，新興的OT 位。本研究將2013 年5 月～2014 年7 月來我院治療的120 例輸尿管下段結石患者作為研究對象，探尋ESWL 治療輸尿管下段結石的最佳體位。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2013 年5 月～2014 年7 月來我院治療的120 例輸尿管下段結石患者作為研究對象，所有患者均行泌尿系B 超+CT 尿路造影(CTU)檢查，確診為單發(fā)輸尿管下段結石。將患者隨機分為臺上(Over－table，OT)位，ESWL 組和俯臥位ESWL 組，每組60 例。排除標準:輸尿管解剖異常的患者，出血傾向疾病、嚴重心功能不全、過度肥胖、孕婦、尿路畸形等患者。OT 位ESWL 組:男28 例，女32 例，年齡21 ～68 歲，平均(41.6±12.8)歲，結石直徑0.6 ～1.5 cm，平均(1.12±0.26)cm;俯臥位ESWL 組:男31 例，女29 例，年齡23～65 歲，平均(40.6±11.1)歲，結石直徑0.6 ～1.5 cm，平均(1.06±0.25)cm。納入標準:單側輸尿管下段陽性結石，大小0.6 ～1.5 cm，病程＜1 個月;術前患者均無明顯尿路感染，腎功能正常;首次行ESWL 的患者。

1.2 治療方法:①OT 位ESWL 組:治療前20 ～30 min 給予止痛劑地佐辛5 mg 肌內(nèi)注射，采用西門子電磁沖擊波碎石機?；颊哐雠P在治療床上，治療波源反轉在上，偏向會陰部，X 線定位對焦輸尿管結石，術中給予結石沖擊次數(shù)1 800 ～3 600次，平均2 200 次，沖擊頻率60 次/min，能級為7 級。②俯臥位ESWL 組:患者俯臥在治療床上，治療頭在下，靠在患側，通過X 線定位對焦輸尿管結石，其余同OT 位ESWL 組。

1.3 觀察指標:分別比較兩組的術后3 d、2 周、1 個月排石率、排凈率、ESWL 術中定位聚焦時間、結石成分、并發(fā)癥發(fā)生率。排石率:術后尿液中見結石排出;排凈率:復查影像學檢查(KUB、CT)輸尿管結石＜3 mm，即為結石排凈;ESWL 術中定位聚焦時間:ESWL 手術中X 線定位結石的透視時間。

1.4 統(tǒng)計學方法:對所得數(shù)據(jù)采用SPSS16.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，OT 位ESWL組、俯臥位ESWL 組之間的計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后結石成分比較:本次研究一共收集120 例患者的結石進行結石分析，共有15 例患者未收集到結石，OT位ESWL 組收集到54 例，俯臥位ESWL 組51 例，采用紅外光譜分析結石顯示，OT 位ESWL 組15 例(27.8%)患者為單純草酸鈣結石，39 例(72.2%)結石為混合結石，其中草酸鈣與磷酸鈣混合結石33 例(61.1%)、草酸鈣、磷酸鈣與尿酸混合結石4 例(7.4%)，草酸鈣和磷酸鈣與磷酸鎂胺混合結石2 例(3.7%);俯臥位ESWL 組15 例(29.4%)患者為單純草酸鈣結石，36 例(70.6%)結石為混合結石，其中草酸鈣與磷酸鈣混合結石30 例(58.8%)、草酸鈣、磷酸鈣與尿酸混合結石4例(7.8%)，草酸鈣和磷酸鈣與磷酸鎂胺混合結石2 例(3.9%)，兩組之間結石成分差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

2.2 兩組術后3 d、2 周、3 個月排石率、排凈率比較:兩組患者性別、年齡、結石大小、結石成分差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。術后3 d 兩組排石率、排凈率差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術后2 周和1 個月兩組的排石率差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，但兩組的排凈率差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

2.3 兩組治療結石中的沖擊次數(shù)、適視總時間比較:ESWL治療結石中的沖擊次數(shù)、透視總時間，俯臥位ESWL 組均高于OT 位ESWL 組，且差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表1 兩組術后3 d、2 周、3 個月排石率、排凈率比較［例(%)］

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較:OT 位ESWL 組術后7 例 (11.7%)出現(xiàn)并發(fā)癥，4 例(6.7%)發(fā)熱＞38.5℃，3 例(5.0%)出現(xiàn)輸尿管末端石街，急診行輸尿氧鏡氣壓彈道碎石術(URL)治療，術后加強抗生素治療好轉;俯臥位ESWL 組術后10 例(16.7%)出現(xiàn)并發(fā)癥，5 例(8.3%)發(fā)熱＞38.5℃，5例(8.3%)出現(xiàn)輸尿管末端石街，急診行URL 治療，術后加強抗生素治療好轉，兩組并發(fā)癥之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表2 兩組治療結石中的沖擊次數(shù)、透視總時間比較

表2 兩組治療結石中的沖擊次數(shù)、透視總時間比較

組別 例數(shù) 沖擊次數(shù)(次) 透視總時間(s)OT 位ESWL 組60 2 280.00±328.74 119.55±9.53俯臥位ESWL 組60 3 030.00±321.17 137.60±9.47 t 值 12.641 10.409 P 值0.000 0.000

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［例(%)］

3 討論

ESWL 是20 世紀80 年代應用在臨床治療中，治療患者已達數(shù)千萬例［2］，受碎石機型的限制，1981 ～1985 年只用于髂嵴以上輸尿管結石，1987 年以后用于輸尿管全段，開始治療輸尿管下段結石。碎石機粉碎結石機制存在分歧爭議，主要在于張力和剪切力、碎裂和剝落、準靜態(tài)擠壓、空化效應、動態(tài)擠壓、動態(tài)疲勞等機制，但一般為多種機制共同作用的結果。碎石機經(jīng)過液電式、壓電式、電磁式的發(fā)展，但是仍有諸多缺陷、對機體損傷較大，開始出現(xiàn)復式脈沖、雙波源、可變焦斑、寬焦斑碎石機，在不同方面取得良好的臨床效果［3］。總之，ESWL已成為尿路結石微創(chuàng)治療的首選方法之一。

目前臨床上ESWL 治療輸尿管下段結石主要有俯臥位和OT 位，OT 位是隨著碎石機可移動波源及雙向波源的出現(xiàn)而被應用于臨床。Christain Chaussy 在2008 年國際泌尿學ESWL 指南首次指出對于輸尿管下段結石，ESWL OT 位可作為治療的首選方案［4］，國內(nèi)學者王安娜等對320 例輸尿管下段結石采用B 超定位下OT 位體外沖擊波碎石，定位準確率100%，治愈率98%，取得非常好的臨床效果［5］。本研究采用選取X 線陽性的結石為對象，尿酸結石未入選在內(nèi)，與上述地區(qū)結石成分可能存在差異，不過三組之間結石成分均以草酸鈣和磷酸鈣混合結石為主，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，排除結石成分對碎石療效的干擾和影響。

研究結果顯示:術后3 d OT 位ESWL 組的排石率、排凈率分別為76.7%、46.7%;俯臥位ESWL 組排石率、排凈率分別為68.3%、41.7%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，術后2周OT 位ESWL 組的排石率、排凈率分別為88.3%、76.7%;俯臥位ESWL 組排石率、排凈率分別為81.7%、53.3%，與術后3 d排石情況相比，OT 位、俯臥位ESWL 排石率、排凈率明顯增加。排石率方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);排凈率方面，俯臥位ESWL 組排凈率低于OT 位ESWL 組的排凈率，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。術后3 個月OT 位ESWL 組的排石率、排凈率分別為93.3%、86.7%;俯臥位ESWL 組排石率、排凈率分別為88.3%、71.7%，與術后2 周結果相似，排石率方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);排凈率方面，俯臥位ESWL 組排凈率低于OT 位ESWL 組的排凈率，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

兩組在碎石治療時，沖擊次數(shù)、頻率、能級、透視時間也存在有不同。結果顯示OT 位ESWL 組的沖擊次數(shù)、透視總時間都明顯低于俯臥位ESWL 組，對患者身體、組織損傷比較小。本次研究過程中，俯臥位ESWL 治療輸尿管下段結石時，患者俯臥在治療平臺上，碎石過程中患者可能因沖擊波及長期俯臥壓迫恥骨出現(xiàn)不同程度疼痛不適，反復移動給碎石治療定位增加困難，操作者需要多次X 線定位，沖擊次數(shù)也會相應增多;OT 位治療過程中，患者平臥治療平臺上，體位舒適，碎石過程中出現(xiàn)的身體反復移動較少，無需多次反復定位，相應的沖擊次數(shù)也會有所減少。可見ESWL 治療輸尿管下段結石時，OT 位對患者身體損傷及不良反應低于俯臥位，排石率、排凈率高于俯臥位。

OT 位ESWL 組術后7 例(11.7%)出現(xiàn)并發(fā)癥，4 例(6.7%)發(fā)熱＞38.5℃，3 例(5%)出現(xiàn)輸尿管末端石街，急診行URL 治療，術后加強抗生素治療好轉;俯臥位ESWL 組術后10 例(16.7%)出現(xiàn)并發(fā)癥，5 例(8.3%)發(fā)熱＞38.5℃，5 例(8.3%)出現(xiàn)輸尿管末端石街，急診行URL 治療，術中見2 例患者輸尿管開口較小，結石嵌頓輸尿管口，周圍水腫明顯，術后加強抗生素治療好轉。兩組治療手段的并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，均為安全的治療方法。

可見對于輸尿管下段結石的治療，OT 位作為新興的治療體位，優(yōu)于俯臥位，遠期排石率、排凈率均高于俯臥位，是一種有效安全的手術方法，可作為ESWL 治療輸尿管下段結石的最佳治療體位。

［1］ 那彥群，葉章群.中華泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:209.

［2］ 章 璟，王國增.體外沖擊波碎石機制及技術的進展［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志，2013，7(6):481.

［3］ Connors BA，Evan AP，Blomgren PM，et al.Shock wave lithotripsy at 60 SWs per minute reduces renal injury in theporcine model［J］.BJU Int，2009，104(7):1004.

［4］ Christain Chaussy.Internal ESWL guideline for the urology clinic，2008:.

［5］ 王安娜，周曉芬.ESWL 仰臥位治療輸尿管末端結石320例分析［J］.中國醫(yī)療前沿，2008，3(20):70.