張錦華，張 磊，楊承祥 (.徐州醫(yī)學(xué)院江蘇省麻醉學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 徐州 004;.廣東省佛山市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 58000)

剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉時(shí)，約有10%患者因鎮(zhèn)痛不全術(shù)中需要追加止痛藥，局部麻醉藥中追加一定劑量阿片類藥物或右美托咪定可增強(qiáng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效果，提高麻醉質(zhì)量［1］。布比卡因是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉中常用的局部麻醉藥。布比卡因中追加一定劑量的右美托咪定、舒芬太尼用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)常見報(bào)道。但幾種配方的臨床效果及不良反應(yīng)的綜合評(píng)價(jià)尚無報(bào)道?，F(xiàn)比較布比卡因、布比卡因聯(lián)合舒芬太尼、右美托咪定蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的效果及不良反應(yīng)，為臨床剖宮產(chǎn)麻醉選擇合適的藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署了知情同意書。2013 年12 月～2014 年6 月我院收治的ASAⅠ/Ⅱ級(jí)擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎妊娠足月初產(chǎn)婦120 例，無糖尿病或妊娠期糖尿病、高血壓、胎盤早剝、臍帶繞頸、多胎妊娠、局部麻醉藥中毒、椎管內(nèi)麻醉禁忌證等，更改麻醉方式的產(chǎn)婦予以剔除，按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組:布比卡因組(B 組)、舒芬太尼+布比卡因組(SB 組)、右美托咪定+布比卡因組(DB組)，每組40 例。

1.2 麻醉方法:所有患者未用術(shù)前藥。入室后建立靜脈通路，經(jīng)15 min 輸注乳酸林格氏液10 ml/kg。常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧4～5 L/min，待患者情緒穩(wěn)定后，麻醉前監(jiān)測(cè)收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SpO2)3 次，每次間隔5 min，取其平均值作為基礎(chǔ)值。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，采取直入法于L2～3間隙行硬膜外穿刺，用BD 公司的“針內(nèi)針”型聯(lián)合穿刺針，使用阻力消失法定位硬膜外腔，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉針刺破蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)腦脊液流出即為穿刺成功，將預(yù)先配制的混合藥液向頭端勻速注入蛛網(wǎng)膜下腔，速率0.1 ml/s，B 組注射0.5%布比卡因10 mg(2 ml)+生理鹽水0.2 ml+50%葡萄糖0.2 ml;DB 組注射0.5%布比卡因10 mg(2ml) +右美托咪定10 μg(0.1 ml) +生理鹽水0.1 ml+50%葡萄糖0.2 ml;SB 組0.5%布比卡因10 mg(2 ml)+舒芬太尼5 μg(0.1 ml)+生理鹽水0.1 ml+50%葡萄糖0.2 ml;注射結(jié)束后拔出腰穿針，經(jīng)硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm，退出硬膜外穿刺針后固定硬膜外導(dǎo)管，接患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵。產(chǎn)婦恢復(fù)仰臥位，頭高15°，右臀墊高10 cm。如果術(shù)中鎮(zhèn)痛或腹肌松弛度差，不能完成手術(shù)者則經(jīng)硬膜外導(dǎo)管分次注入小劑量0.5%布比卡因注射液完成手術(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目:①手術(shù)時(shí)間:麻醉后每3 min 記錄SP、DP、MAP、HR 和SpO2，胎兒娩出后記錄1 min 和5 min Apgar 評(píng)分。當(dāng)SP ＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)或較基礎(chǔ)值下降幅度＞30%或MAP ＜60 mm Hg 時(shí)視為低血壓，靜脈注射麻黃堿6 ～12 mg;當(dāng)心率＜50 bpm 時(shí)可視為心動(dòng)過緩，靜脈注射阿托品0.3 ～0.5 mg;當(dāng)SpO2＜90%時(shí)，5 L/min 氧氣面罩吸氧。②感覺阻滯效果:針刺法每隔1 min 測(cè)試阻滯平面，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)測(cè)定疼痛程度(無痛為0 分，劇痛為10 分)，記錄自蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢至阻滯平面到達(dá)T10、T6和達(dá)到最高阻滯平面的時(shí)間以及最高阻滯平面(自蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢至VAS評(píng)分=0 分的平面上界);手術(shù)開始后每隔15 min 測(cè)試阻滯平面1 次，記錄自蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢至感覺阻滯恢復(fù)至T10、L5和首次感覺疼痛的時(shí)間(自蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢至VAS 評(píng)分＞0 分的時(shí)間)、開始PCA 鎮(zhèn)痛時(shí)間(自蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢至VAS 評(píng)分＞3 分的時(shí)間)。③運(yùn)動(dòng)阻滯效果:采用改良Bromage 評(píng)分評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)阻滯效果(髖、膝、踝關(guān)節(jié)均能運(yùn)動(dòng)為0 分;髖關(guān)節(jié)不能運(yùn)動(dòng)，但膝、踝關(guān)節(jié)均能運(yùn)動(dòng)為1 分;髖、膝關(guān)節(jié)均不能運(yùn)動(dòng)，但踝關(guān)節(jié)能運(yùn)動(dòng)為2 分;髖、膝、踝關(guān)節(jié)均不能運(yùn)動(dòng)為3 分)，每隔1 min 評(píng)估1 次，記錄運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(自蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢至感覺抬高下肢無力的時(shí)間)、最大運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分(改良Bromage 評(píng)分的最高分值)、達(dá)最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間(自蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢至達(dá)最大運(yùn)動(dòng)阻滯的時(shí)間)、運(yùn)動(dòng)阻滯完全恢復(fù)時(shí)間(自蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢至改良Bromage 評(píng)分恢復(fù)至0 分的時(shí)間)。④不良反應(yīng)發(fā)生及處理:術(shù)中出現(xiàn)低血壓(SP ＜90 mm Hg 或較基礎(chǔ)值下降幅度＞30%或MAP ＜60 mm Hg)時(shí)，靜脈注射麻黃堿6 ～12 mg;出現(xiàn)心動(dòng)過緩(HR ＜50 bpm)時(shí)，靜脈注射阿托品0.3 ～0.5 mg，記錄術(shù)中低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、惡心、嘔吐、寒顫及瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生及處理情況。⑤疼痛程度、腹肌松弛程度和牽拉反應(yīng)程度分級(jí):疼痛程度［Ⅰ級(jí):好(術(shù)中始終未感覺疼痛);Ⅱ級(jí):良好(輕度疼痛，但可以忍受);Ⅲ級(jí):一般(中度疼痛，但可以忍受)或差(劇烈疼痛，不能忍受)］;腹肌松弛程度(Ⅰ級(jí):松軟;Ⅱ級(jí):較松;Ⅲ級(jí):腹肌緊，由同一產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估);牽拉反應(yīng)程度(Ⅰ級(jí):術(shù)中無任何不適，舒適安靜;Ⅱ級(jí):術(shù)中有牽拉痛，可耐受;Ⅲ級(jí):術(shù)中有嚴(yán)重的牽拉痛或牽拉誘發(fā)的惡心、嘔吐反應(yīng))。⑥新生兒體重:出生后1、5 min 的Apgar 評(píng)分(由同一新生兒科醫(yī)生評(píng)分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t 檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)［M(Q)］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間和出血量比較:三組患者均在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下成功完成手術(shù)。三組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、ASA 分級(jí)、妊娠時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

2.2 三組患者感覺阻滯及恢復(fù)時(shí)間比較:與B 組比較，DB 組、SB 組達(dá)T10、T6和最高阻滯平面的時(shí)間均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，感覺阻滯最高平面升高，恢復(fù)至T10、L5、首次感覺疼痛的時(shí)間及開始PCA 鎮(zhèn)痛時(shí)間均延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);與SB 組比較，DB 組達(dá)T10、T6和最高阻滯平面的時(shí)間均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，感覺最高阻滯平面組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，恢復(fù)至T10、L5、首次感覺疼痛的時(shí)間及開始PCA 鎮(zhèn)痛時(shí)間均延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 三組一般情況、手術(shù)時(shí)間、出血量的比較(n=40

表1 三組一般情況、手術(shù)時(shí)間、出血量的比較(n=40

組別 年(y齡)(kg B/Mc m I 2)Ⅰ/ⅡA(S例A)孕(w周)手(術(shù)mi時(shí)n)間 出(血ml量)B 組26±5 23±3 29/11 38.1±1.1 69±7 300±40 SB 組 25±5 24±5 28/12 38.4±1.0 70±8 310±45 DB 組27±7 22±4 30/10 38.6±1.2 68±6 305±53

表2 三組感覺阻滯及恢復(fù)時(shí)間的比較(，n=40，min)

表2 三組感覺阻滯及恢復(fù)時(shí)間的比較(，n=40，min)

組別 達(dá)T10時(shí)間 達(dá)T6 時(shí)間 達(dá)最高阻滯平面時(shí)間 恢復(fù)至T10時(shí)間 恢復(fù)至L5 時(shí)間 首次感覺疼痛時(shí)間 開始PCA 鎮(zhèn)痛時(shí)間B 組 3.8±1.2 5.0±1.3 9.0±1.3 122±20 153±23 141±14166±28 SB 組 2.8±0.5 3.9±0.4 6.5±1.3 130±18 250±22 258±19 310±30 DB 組 2.0±0.4 2.7±0.3 3.8±1.0 168±16 307±27 320±20415±37

2.3 三組患者運(yùn)動(dòng)阻滯及恢復(fù)時(shí)間比較:與B 組、SB 組比較，DB 組下肢運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、達(dá)最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間縮短，運(yùn)動(dòng)阻滯完全恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，SB 組、B 組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，三組最大運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.4 三組患者疼痛程度、腹肌松弛程度和牽拉反應(yīng)程度比較:與B 組比較，DB 組、SB 組疼痛程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，DB 組腹肌緊張程度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，SB 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，DB 組，SB 組牽拉反應(yīng)程度均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。與SB 組比較，DB 組疼痛程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，牽拉反應(yīng)程度、腹肌緊張程度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.5 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生及處理情況比較:與B 組比較，DB 組、SB 組低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、惡心、嘔吐發(fā)生率，麻黃堿、阿托品的使用率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，DB 組瘙癢發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，寒顫發(fā)生率降低，SB組瘙癢發(fā)生率升高，寒顫發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。與SB 組比較，DB 組低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、惡心、嘔吐、發(fā)生率，麻黃堿、阿托品使用率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，瘙癢、寒顫發(fā)生率降低。

表3 三組運(yùn)動(dòng)阻滯及恢復(fù)時(shí)間的比較，n=40，min)

表3 三組運(yùn)動(dòng)阻滯及恢復(fù)時(shí)間的比較，n=40，min)

組別 運(yùn)起動(dòng)效阻時(shí)滯間阻滯最評(píng)大分運(yùn)(動(dòng)分)達(dá)阻最滯大時(shí)運(yùn)間動(dòng)運(yùn)全動(dòng)恢阻復(fù)滯時(shí)完間B 組2.7±0.6 3 4.7±0.6 135±19 SB 組 2.6±0.4 3 4.6±0.5 142±22 DB 組1.8±0.5 3 3.1±0.6 209±20

2.6 三組新生兒體重和出生后各時(shí)點(diǎn)Apgar 評(píng)分比較:三組新生兒體重和出生后1 min、5 min 時(shí)點(diǎn)Apgar 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表4 三組疼痛程度、腹肌松弛程度和牽拉反應(yīng)程度的比較(n=40，例)

表5 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況和處理情況的比較(n=40，例)

表6 三組新生兒體重和出生后各時(shí)點(diǎn)Apgar 評(píng)分的比較(n=40

表6 三組新生兒體重和出生后各時(shí)點(diǎn)Apgar 評(píng)分的比較(n=40

組別 體重(kg) 出生后1 min(分) 出生后5 min(分)B 組3.3±0.3 9 10 SB 組 3.2±0.2 9 10 DB 組3.4±0.4 9 10

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方式之一［2］，布比卡因以其麻醉作用強(qiáng)，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)，阻滯完善的優(yōu)點(diǎn)成為常用的鞘內(nèi)注射局部麻醉藥之一。研究表明［3］，在剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉中，重比重布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的ED50～ED95分別是7.6 mg 和11.2 mg，因此本研究選擇0.5%的布比卡因10 mg。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉相對(duì)于硬膜外麻醉作用時(shí)間短，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間也短。椎管內(nèi)麻醉患者會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全、腹肌緊張、寒顫等不良反應(yīng)，因此需要輔助用藥來提升麻醉效果。

研究表明［4］鞘內(nèi)注射阿片類鎮(zhèn)痛藥與局部麻醉藥具有協(xié)同作用。蛛網(wǎng)膜下腔給予阿片類藥物主要作用于脊髓背角膠質(zhì)層的μ－受體，通過調(diào)節(jié)A－δ 和C 纖維興奮性神經(jīng)肽的釋放，減少傷害性刺激信號(hào)的傳入，抑制突觸前鈣離子內(nèi)流，增加突觸后鉀離子傳導(dǎo)和上行性神經(jīng)元的超極化［5］。舒芬太尼因其親脂性高，與阿片受體的親和力強(qiáng)，在蛛網(wǎng)膜下腔注藥后易于向頭端擴(kuò)散，因而起效更快、鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，舒芬太尼用于鞘內(nèi)注射可提供較芬太尼更好的鎮(zhèn)痛效果［6］。Kim 等［7］發(fā)現(xiàn)舒芬太尼可以增強(qiáng)布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉作用，Braga 等［8］研究表明舒芬太尼5 μg 可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，7.5μg 明顯增加瘙癢和嗜睡的發(fā)生率，故本研究舒芬太尼劑量選擇5 μg。

右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺素能受體、抑制神經(jīng)元放電，可產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活性的作用［9］。國(guó)外研究表明右美托咪定可安全地用于椎管內(nèi)麻醉［10］。過去的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和對(duì)人的研究推薦右美托咪定鞘內(nèi)注射的最大劑量動(dòng)物為100 μg，人類為15 μg［11］。而鞘內(nèi)注射右美托咪定5 μg 和10 μg 可以延長(zhǎng)感覺阻滯時(shí)間，但對(duì)血壓和心率的不良反應(yīng)沒有區(qū)別［12］。因此本研究選擇右美托咪定的劑量為10 μg。本研究結(jié)果表明DB 組感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間縮短，作用時(shí)間延長(zhǎng)，具體的機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常見的不良反應(yīng)有低血壓、呼吸抑制、惡心、嘔吐等。本研究中，三組低血壓的發(fā)生率相當(dāng)，且均在麻黃堿6 ～12 mg 注射后糾正，惡心、嘔吐發(fā)生率相當(dāng)，均不需特殊處理，均未發(fā)生呼吸抑制。本研究結(jié)果表明，盡管SB 組，DB 組阻滯平面升高，但三組低血壓的發(fā)生率及術(shù)中麻黃堿的使用率并無差異，說明5 μg 的舒芬太尼和10 μg 的右美托咪定不會(huì)增加布比卡因低血壓的發(fā)生率。瘙癢為阿片類藥物椎管內(nèi)注射常見的并發(fā)癥之一，具體的機(jī)制尚不清楚。有報(bào)道，布比卡因復(fù)合舒芬太尼的并發(fā)癥多為術(shù)后瘙癢，且呈劑量依賴性［13］。本研究SB 組9 例出現(xiàn)了輕度皮膚瘙癢，未予治療均可緩解。SB、DB 組較B 組寒顫發(fā)生率低，DB 組較SB 組寒顫發(fā)生率低，說明舒芬太尼、右美托咪定可以抑制寒顫的發(fā)生，且10 μg的右美托咪定較5 μg 的舒芬太尼效果好。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉所致寒顫的具體機(jī)制尚不清楚。研究表明，舒芬太尼可以興奮神經(jīng)交感中樞，促使腎上腺髓質(zhì)活動(dòng)增強(qiáng)，最終導(dǎo)致腎上腺素和去甲腎上腺素釋放增多，減弱人體對(duì)寒冷的反應(yīng)并使產(chǎn)熱增加［14］。右美托咪定具有抗寒顫作用，其機(jī)制可能為右美托咪定主要作用于鉀離子通道，使鉀離子內(nèi)流增加，神經(jīng)細(xì)胞處于去極化狀態(tài)，導(dǎo)致體溫中樞對(duì)體溫的敏感性降低［15］。兩組新生兒出生后1、5 min Apgar 評(píng)分均較高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。說明剖宮產(chǎn)患者布比卡因10 mg 混合舒芬太尼5 μg 或右美托咪定10 μg 對(duì)新生兒無不良反應(yīng)。本研究中，三組患者的低血壓發(fā)生率分別為35.0%、40.0%、37.5%，雖注射麻黃堿后均糾正，仍可能增加新生兒供氧不足的風(fēng)險(xiǎn)，幾種藥物的配伍及劑量仍有改良的空間。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)重比重布比卡因混合右美托咪啶較混合舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間縮短，持續(xù)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間延長(zhǎng)，腹肌松弛程度高，牽拉反應(yīng)程度低，瘙癢、寒顫發(fā)生率低，值得臨床應(yīng)用。

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