徐 新，沈 毅，馬躍磊 (江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院普外科，江蘇 宿遷 223800

甲狀腺腺瘤(thyroid adenoma)是較常見的甲狀腺良性腫瘤，按形態(tài)學(xué)可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種，以濾泡狀腺瘤多見，一般為單發(fā)結(jié)節(jié)，周圍有完整的包膜，其與甲狀腺正常組織有明顯分界，多發(fā)于40 歲以下女性［1］。有少數(shù)患者腺瘤中可發(fā)現(xiàn)癌基因H－ras 的活化突變和過度表達，預(yù)示有癌變傾向。目前，切除術(shù)是仍是治療甲狀腺腺瘤的首選方式，而改良小切口切除術(shù)較傳統(tǒng)甲狀腺腺瘤切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、瘢痕小、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為外科治療甲狀腺腺瘤的主要術(shù)式。2010 年3 月～2013 年11 月我院普外科采用小切口甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腺瘤43 例，取得較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選自2010 年3 月～2013 年11 月我院普外科收治的83 例行手術(shù)治療的甲狀腺腺瘤患者，臨床表現(xiàn)為腫塊表面光滑，邊界清楚，質(zhì)地韌實，與周圍組織無粘連，無壓痛，可隨吞咽上下移動。所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲、穿刺活檢確診為甲狀腺腺瘤。其中，男22 例，女61 例，年齡22 ～68 歲，平均年齡(43.5±3.6)歲，平均病程(1.2±0.3)年;瘤體位于左側(cè)26 例，右側(cè)45 例，峽部12 例，腺瘤平均直徑(3.2±0.7)cm;采用隨機數(shù)字表法將83 例患者分為小切口手術(shù)組(觀察組)43 例與傳統(tǒng)切除術(shù)組(對照組)40 例，兩組患者年齡、性別、腺瘤平均大小、平均病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組:患者采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)臺前端抬高約呈15°斜面，將枕墊于患者肩下使頭部盡量伸直，充分顯露頸部，局部麻醉后取兩鎖骨交界處中心點上1 ～2 cm 處做2 ～3 cm平行切口(切口長度以最佳顯露為原則)，同時為預(yù)防或減少皮下組織出血可用0.5%腎上腺素+生理鹽水10 ml 皮下注射。位于峽部，體積較小的腺瘤可取小切口，行峽部腺瘤切除時應(yīng)避免損傷喉返神經(jīng)，術(shù)中要注意保護，甲狀腺側(cè)葉腺瘤切口可適當(dāng)延長。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，除解剖變異者外無需結(jié)扎、切斷頸前靜脈，同時注意保持縱向肌群的完整。游離上下皮瓣使位于上極或下極的腺瘤能在直視下切除。沿正中線縱行切開頸白線，鈍性分離頸前肌與甲狀腺包膜間隙后，將兩側(cè)肌肉牽開而充分顯露腺瘤，切開腺瘤包膜，由淺入深地分離到達瘤體基底部后，用小彎血管鉗夾住蒂部后切斷，結(jié)扎止血，將甲狀腺腺瘤連同周圍一層腺組織完整切除。仔細止血后，清理術(shù)野中積血，殘留組織碎片，用2－0 無創(chuàng)不吸收縫線逐層縫合，切口不放置引流管采用加壓包扎。對于術(shù)中疑似癌性病變者，瘤體切除后應(yīng)立刻取冰凍標(biāo)本送檢，并做快速病理切片檢查，如確診應(yīng)行一期甲狀腺癌根治術(shù)。

1.2.2 對照組:于胸骨頸靜脈切跡上2 cm 處行7 ～8 cm 弧形切口，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外緣。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，止血。用電刀沿頸闊肌與頸前肌群分離上、下皮瓣，縱向切開頸白線，然后向兩側(cè)牽拉頸前肌，顯露甲狀腺瘤體并進行切除。具體手術(shù)操作可參照相關(guān)文獻［2］。

1.3 臨床效果評價指標(biāo):從平均手術(shù)時間、術(shù)中失血量、平均住院時間、并發(fā)癥及瘢痕美容評分等指標(biāo)對兩組患者手術(shù)效果進行比較，其中瘢痕美容評分采用自擬視覺評分量表，數(shù)字0 ～10 分別表示為:1 ～3 分為不滿意;4 ～7 分為較滿意;8 ～10 為滿意，患者可根據(jù)術(shù)后對瘢痕的自我視覺滿意程度進行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量及平均住院時間上均明顯少于對照組。術(shù)后隨訪2 ～6 個月觀察組出現(xiàn)1 例并發(fā)癥(頸部麻木不適)，發(fā)生率為2.3%;對照組出現(xiàn)5 例并發(fā)癥(麻木不適2 例，切口感染1 例，頸前疼痛1 例，緊縮感1 例)其發(fā)生率為12.5%，以上觀察指標(biāo)組間比較，差異顯著具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);而觀察組瘢痕美容評分較對照組明顯提高，組間比較差異具有顯著性(P ＜0.05)，表明患者對小切口甲狀腺切除術(shù)術(shù)后瘢痕的自我視覺滿意度較高。結(jié)果見表1。

表1 兩組術(shù)后臨床效果比較，%)

表1 兩組術(shù)后臨床效果比較，%)

組別 例數(shù) 手(術(shù)mi時n)間術(shù)中(失ml血)量平時均間住(d院)評瘢分痕(美分容)并(發(fā)%癥)觀察組43 77.5±12.6 19.2±8.9 3.8±1.3 8.6±1.6 1(2.3)對照組40 103.7±15.3 32.4±9.6 6.5±1.8 2.3±1.2 5(12.5)P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

甲狀腺腺瘤的發(fā)病機制至今未明，可能與性別、遺傳因素、射線照射、促甲狀腺激素(TSH)過度刺激、地方性甲狀腺腫疾病等有關(guān)。患者多為女性，發(fā)病率是男性的5 ～6 倍，一般均為甲狀腺體內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)。病程緩慢，多數(shù)在數(shù)月或數(shù)年甚至更長時間，70%～80%的甲狀腺腺瘤為良性腫瘤，20%可發(fā)展為功能自主性腺瘤，而引起甲狀腺功能亢進，10%可發(fā)現(xiàn)癌基因H－ras 的活化突變和過度表達，進而發(fā)生癌變［3］。其治療目前臨床仍以手術(shù)為首選方法，傳統(tǒng)開放性甲狀腺腺瘤切除術(shù)頸部皮膚切口較大，術(shù)中將根據(jù)腺瘤大小需切斷頸闊肌、頸前肌群或部分舌骨下肌群，對組織損傷較大，可能傷及喉返神經(jīng)，并且術(shù)中出血量較多，易造成感染等并發(fā)癥的發(fā)生，同時術(shù)后會留下較大的切口瘢痕，給患者尤其是年輕女性患者在社交活動、自信心理等方面造成很大程度的影響［4］。近年來，改良小切口甲狀腺瘤切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于外科臨床，楊鐵軍等［5］認為其術(shù)式克服了傳統(tǒng)開放性切除術(shù)的諸多缺點，術(shù)中無需結(jié)扎、切斷頸前靜脈，同時保持頸前肌群的完整，鈍性分離頸前肌，可防止神經(jīng)和血管的損傷，減少對組織機能的破壞，使得切口處淺靜脈及淋巴回流不受影響，減輕了切口處組織的水腫，術(shù)后切口瘢痕不明顯，起到了美容的效果，患者滿意度較高。

本組行改良小切口切除術(shù)(觀察組)43 例，與同期傳統(tǒng)切除術(shù)的對照組進行比較，結(jié)果顯示觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量及平均住院時間上均明顯少于對照組，其主要原因是小切口甲狀腺腺瘤切除術(shù)未切斷頸前靜脈及頸前肌群，降低對神經(jīng)、血管和組織的損傷，且止血徹底，切口愈合較快。觀察組瘢痕美容評分(8.6±1.6)較對照組明顯提高，組間比較差異具有顯著性(P ＜0.05)，表明患者對小切口甲狀腺切除術(shù)術(shù)后瘢痕的自我視覺滿意度較高。本文結(jié)果與國內(nèi)文獻報道基本一致［6－7］。術(shù)后隨訪2 ～6 個月，觀察組出現(xiàn)1 例頸部麻木不適，并發(fā)癥率為2.3%，對照組并發(fā)癥率為12.5%，其中主要有麻木不適、切口感染、頸前疼痛、緊縮感等并發(fā)癥，與傳統(tǒng)切除術(shù)術(shù)中對甲狀腺及周圍組織損傷較大有關(guān)。總之，小切口甲狀腺腺瘤切除術(shù)較傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、瘢痕小、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，且可明顯提高美容效果及患者的滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 吳在德.外科學(xué)［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:295－296.

［2］ 楊國保，王洪華，戴存才.改良小切口切除術(shù)治療甲狀腺腺瘤60 例效果分析［J］.交通醫(yī)學(xué)，26(5):469.

［3］ 周柏林.85 例甲狀腺腺瘤手術(shù)治療分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(16):151.

［4］ 檀誼洪，肖玉根，嚴(yán)國標(biāo)，等.甲狀腺切口瘢痕最小化綜合技術(shù)的應(yīng)用［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，21(1):16.

［5］ 楊鐵軍，馬狄威，曹 霞.小切口手術(shù)治療甲狀腺腺瘤82例臨床研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(18):178.

［6］ 李金泉.甲狀腺瘤改良小切口術(shù)的臨床觀察［J］.中國普通外科雜志，2012，21(11):1470.

［7］ 劉習(xí)庚，張海才，夏德明.改良小切口甲狀腺切除術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)的臨床效果研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(12):1282.