金 虎，劉志毅，李 丹，翟春亮，谷 洋，張紅一，戴春雷，劉 明 (吉林大學(xué)第四醫(yī)院普通外科，吉林 長春 130011)

急性膽囊炎是常見的外科急腹癥，以往治療以開腹手術(shù)為主，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，越來越多的學(xué)者認(rèn)為急性膽囊炎是腹腔鏡的手術(shù)指征，腹腔鏡切除膽囊成為急性膽囊炎治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。有文獻(xiàn)認(rèn)為越早越好［1－2］，最好在發(fā)病72 h 內(nèi)，但亦有不同意見，本文通過回顧性分析87例急性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)，探討手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)手術(shù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院自2005 年～2010 年共行腹腔鏡膽囊切除術(shù)531 例，其中因急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)97 例。男45 例，女42 例，年齡25 ～78 歲，平均43 歲。發(fā)病72 h 以內(nèi)的39 例，＞72 h 的59 例。

1.2 入選條件:術(shù)前均行磁共振MRCP 檢查證實(shí)無膽總管結(jié)石及其他肝膽疾病，合并膽總管結(jié)石者，術(shù)前行ERCP 取出結(jié)石。既往無腹部手術(shù)史。所有患者均為單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)。滿足條件的患者為87 例。分組:A 組:手術(shù)距發(fā)病時(shí)間≤72 h，B 組:手術(shù)距發(fā)病時(shí)間＞72 h。A 組:35 例，B 組:52 例。其他一般情況比較:見表1。

1.3 手術(shù)方式:均在全身麻醉下標(biāo)準(zhǔn)四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并根據(jù)術(shù)中情況，決定是否留腹腔引流管。

表1 其他一般情況

表2 手術(shù)情況比較

表2 手術(shù)情況比較

組別 例數(shù) 中轉(zhuǎn)開腹 手(術(shù)mi時(shí)n)間 術(shù)(中m出l)血 平時(shí)均間住(d院)A 組35 2 62±10.5 30±5.6 6±1.6 B 組 52 4 70±11.9 73±6.0 6.8±2.2 P 值0.90 0.002 0.001 0.10

2 結(jié)果

本組成功腹腔鏡切除術(shù)81 例，中轉(zhuǎn)開腹6 例。其中A 組中轉(zhuǎn)開腹5.7%(n=2)，B 組中轉(zhuǎn)開腹7.69%(n=4)。手術(shù)時(shí)間A 組45 ～125 min，平均62±10.5 min，B 組50 ～159 min，平均70±11.9 min;術(shù)中出血分別為10 ～120 ml，平均30±5.6 ml，30 ～250 ml，平均73±6.0 ml;住院時(shí)間分別為6±0.6 d，8±1.2 d。術(shù)后并發(fā)癥分別為4 例(11.4%)和6 例(11.5%)。切口感染:A 組1 例，B 組2 例;肺內(nèi)感染:A 組1 例，B 組3 例;尿路感染A 組1 例，B 組1 例;膽汁漏:B 組1 例。無膽道損傷，其中1 例術(shù)后膽漏為迷走膽管所致，保守治療自行愈合。無死亡病例。手術(shù)情況比較:見表2。

3 討論

急性膽囊炎是常見的外科急腹癥，以往以開腹膽囊切除術(shù)為主，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，腹腔鏡用于急性膽囊炎的報(bào)道愈來愈多，而且效果比較滿意，但多以發(fā)病早期為主，病程長的則行開腹手術(shù)或延期手術(shù)(2 ～4 周以后)。國外文獻(xiàn)報(bào)道早期手術(shù)明顯優(yōu)于延期手術(shù)，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，開腹中轉(zhuǎn)及術(shù)后并發(fā)癥低［1－3］。對(duì)于急性膽囊炎的早期腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)尤其是病程長短癥尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，但最近文獻(xiàn)認(rèn)同較多的是病程＜72 h［4－6］。但是真正做到發(fā)病72 h 內(nèi)手術(shù)，并不容易，一方面是患者原因，多數(shù)患者入院時(shí)即已超過72 h，另一方面是醫(yī)院及醫(yī)師的原因，還有疾病本身的原因，如病情復(fù)雜需要影像檢查及伴隨疾病的調(diào)整等，有些老年患者口服抗凝藥物。這就使能在72 h 內(nèi)手術(shù)的患者比較少［7－9］。導(dǎo)致急性膽囊炎超過黃金72 h 的急性膽囊炎患者不得不接受延期手術(shù)治療。對(duì)于72 h 之后行腹腔鏡手術(shù)效果究竟如何，可能出現(xiàn)不良后果目前都是基于經(jīng)驗(yàn)，而無確切的數(shù)據(jù)根據(jù)。

文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為急性膽囊炎腹腔鏡延遲手術(shù)與早期手術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥率無差異，但開腹率明顯升高［8－12］。而另一些報(bào)道［10，11，13］認(rèn)為早期和延遲手術(shù)(4 ～10 d)開腹率和術(shù)后并發(fā)癥無差異。2008 年Abdulmohsen 研究認(rèn)為延遲(4 ～9 d)手術(shù)比72 h 內(nèi)手術(shù)有更長的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥增加、住院時(shí)間延長，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而中轉(zhuǎn)開腹率，無差異，并認(rèn)為急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)是安全的，但應(yīng)盡早，并且最好在72 h 內(nèi)。本組回顧性分析87 例急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，A 組(小于72 h)、B 組(4 ～10 d)，對(duì)比兩組中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、平均住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥。中轉(zhuǎn)開腹率為:6.9%(5.7%和7.69%，P ＞0.05)與報(bào)道相符［13－17］，A 組中轉(zhuǎn)2 例，均因?yàn)槟懩已装Y重，膽囊三角水腫年齡嚴(yán)重，難以游離而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù);B組4 例，其中2 例是因?yàn)槟懩胰钦尺B重，難以顯露，1 例是因?yàn)榉蛛x膽囊三角是難以控制的出血而中轉(zhuǎn)，1 例是因?yàn)楦骨谎装Y粘連嚴(yán)重，難以顯露膽囊而轉(zhuǎn)開腹。雖然B 組有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組術(shù)中所見，急性膽囊炎，膽囊水腫、局部炎癥明顯，組織增厚，質(zhì)地脆，72 h 后，炎性反應(yīng)明顯加重，但只是水腫更明顯，膽囊出現(xiàn)透壁壞死或壞死區(qū)域擴(kuò)大，組織脆性增加，膽囊三角并不像慢性膽囊炎那樣粘連致密，難以分離，而至需要中轉(zhuǎn)開腹的損傷，這可能是兩組中轉(zhuǎn)開腹無明顯差異的原因。手術(shù)時(shí)間:62±10.5 min 和70±11.9 min(P ＜0.05)，B 組較A 組明顯延長。術(shù)中出血:30±5.6 ml和73±6.0 ml(P ＜0.05)，B 組明顯多于A 組。手術(shù)時(shí)間的延長和術(shù)中出血增加，與術(shù)中炎癥重有關(guān)，我們發(fā)現(xiàn)，急性膽囊炎病程長于72 h 者，膽囊尤其是膽囊三角，水腫、充血，粘連明顯加重，組織脆、易出血，將膽囊自膽囊床剝離困難，故耗費(fèi)更長的時(shí)間，并且出血量增加。平均住院時(shí)間:6±0.6 d 和8±1.2 d(P ＞0.05)，術(shù)后并發(fā)癥:18.6%和26.3%(P ＞0.05)。無膽道損傷，其中1 例術(shù)后膽漏為迷走膽管所致。無死亡病例。

通過本組資料我們看到，早期手術(shù)而且能夠避免延期手術(shù)(2 ～4 周)所帶來的住院時(shí)間增加，開腹率上升，以及等待手術(shù)過程中出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥或再次急診入院等弊端。延遲手術(shù)(4～10 d)與早期手術(shù)(＜72 h)相比，具有相同的中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間，只是手術(shù)時(shí)間延長和術(shù)中出血增加。無膽道損失及死亡病例。故我們認(rèn)為急性膽囊炎早期手術(shù)是安全的，并且超過72 h(4 ～10 d)術(shù)后結(jié)果也令人滿意，并不增加中轉(zhuǎn)開腹可能和延長住院時(shí)間。

［1］ PENG WK，SHEIKH Z，NIXON SJ，et al.Role of laparoscopic cholecystectomy in the early management of acute gallbladder disease［J］.Br J Surg，2005，92(5):586.

［2］ SHIKATA S，NOGUCHI Y，F(xiàn)UKUI T.Early versus delayed cholecystectomy for acute cholecystitis:a meta－ analysis of randomized controlled trials［J］.Surg Today，2005，35(7):553.

［3］ Lo CM，Liu CL，F(xiàn)an ST，et al.Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］.Ann Surg，1998，227(4):461.

［4］ Lai PB，Kwong KH，Leung KL，et al.Randomized trial of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］.Br J Surg，1998，85:764.

［5］ Kolla SB，Aggarwal S，Kumar A，et al.Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a prospective randomized trial［J］.Surg Endosc，2004，18(9):1323.

［6］ Lo CM，Liu CL，F(xiàn)an ST，et al.Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomyf or acute cholecystitis［J］.Ann Surg，1998，227(4):461.

［7］ Lai PB，Kwong KH，Leung KL，et al.Randomized trial of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］.Br J Surg，1998，85(6):764.

［8］ Kolla SB，Aggarwal S，Kumar A，et al.Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a prospective randomized trial［J］.Surg Endosc，2004，18(9):1323.

［9］ Bhattacharya D，Senapati PS，Hurle R，et al.Urgent versus interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a comparative study［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2002，9(5):538.

［10］ Madan AK，Aliabadi－Wahle S，Tesi D，et al.How early is early laparoscopic treatment of acute cholecystitis［J］?.Am J Surg，2002，183(3):232.

［11］ Knight JS，Mercer SJ，Somers SS，et al.Timing of urgent laparoscopic cholecystectomy does not influence conversion rate［J］.Br J Surg，2004，91(5):601.

［12］ George Tzovaras，Dimitris Zacharoulis，Parashevi Liakou，et al.Timing of laparosopic cholecystectomy for acute cholecystitis;A prospective non randomized study［J］.World J Gastroenteral，2006，12(34):5528.

［13］ Chandler CF，Lane JS，F(xiàn)erguson P，et al.Prospective evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis［J］.Am Surg，2000;66(9):896.

［14］ Uchiyama K，Onishi H，Tani M，et al.Timing of laparoscopic cholecystectomy for acutecholecystitis with cholecystolithiasis［J］.Hepatogastroenterology，2004，51(56):346.

［15］ Johansson M，Thune A，Blomqvist A，et al.Management of acute cholecystitis in the laparoscopic era:re－sults of a prospective，randomized clinical trial［J］.J Gastrointest Surg，2003，7(5):642.

［16］ Bhattacharya D，Senapati PSP，Hurle R，et al.Urgent versus interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a comparative study［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2002，9(5):538.

［17］ Al－Mulhim AA.Timing of Early Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Cholecystitis［J］.JSJS，2008，12(3):282.