劉 建 廖宗敏 胡紅波

(廣東省粵北人民醫(yī)院婦科，韶關(guān)市 512026)

伴隨著內(nèi)鏡醫(yī)療設(shè)備的不斷完善及更新，以及逐漸提高并趨于嫻熟的手術(shù)操作技巧，婦科的腹腔鏡下腫瘤手術(shù)已經(jīng)成為發(fā)展前景極好的“微創(chuàng)婦科”手術(shù)。但是，血液高凝狀態(tài)，即血栓前狀態(tài)(PTS)，有一部分是由于外科手術(shù)引起的。血栓前狀態(tài)(pre-thromboembolic state，PTS)是一種由多個因素引起的止血、抗凝和纖溶系統(tǒng)、凝血功能障礙的病理過程，極易導致血液學改變而血栓形成。為了探討婦科手術(shù)及手術(shù)方式對血栓前狀態(tài)的影響，我們檢測了我院開腹與腹腔鏡卵巢良性畸胎瘤剔除手術(shù)前后患者凝血與纖溶指標的變化，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2013年5月在我院婦科住院行卵巢良性畸胎瘤剔除術(shù)患者80例，均具有腫瘤切除指征。腹腔鏡組與開腹組患者體重指數(shù)［分別為(20.6±1.0)kg/m2、(20.5±0.9)kg/m2］、年齡［(分別為(30.1±5.6)歲、(30.2±5.4)歲)］等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。其中腹腔鏡手術(shù)40例、開腹手術(shù)40例。兩組術(shù)前化驗及檢查均無異常，兩組患者均沒有血液高凝狀態(tài)的危險因素，如體質(zhì)指數(shù)增加快、肥胖、口服雌激素、血栓病史、口服避孕藥、臥床時間久以及心血管疾病、慢性病、靜脈曲張、狼瘡抗凝物及抗心磷脂抗體陽性等。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 為了避免麻醉對血栓前狀態(tài)的影響，兩組患者手術(shù)麻醉方式均采用氣管插管全麻。腹腔鏡手術(shù)組采用頭低臀高膀胱結(jié)石位，傾斜30°左右，臍上1cm為鏡頭穿刺鞘點，麥氏點及對應(yīng)部位及其以上5cm左右穿刺作為第 2、3、4操作孔，壓力設(shè)置均為13mmHg。腹腔鏡剔除術(shù)采用雙極電凝鉗和縫扎處理卵巢創(chuàng)面，開腹手術(shù)用雙極和縫扎。

1.2.2 檢測方法 兩組患者在術(shù)前、術(shù)后(因為患者拒絕抽血我們遂檢測了術(shù)后1 h的血液標本)抽取上肢靜脈血后立即送檢驗科化驗，凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FG)、D-二聚體(D-Dimer)、活化部分凝血酶原時間(APTT)采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測，應(yīng)用發(fā)色底物法檢測抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ，C)活性。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS13.0分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)前各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義。開腹組與腹腔鏡組術(shù)后PT均較術(shù)前顯著降低，差異存在統(tǒng)計學意義［分別為(t=4.150，P＜0.05)、(t=5.336，P＜0.01)］。兩組術(shù)后AT-Ⅲ活性均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(開腹組:t=4.225，P＜0.05;腹腔鏡組:t=7.218，P＜0.01)。兩組術(shù)后 PT、AT-Ⅲ活性比較，差異有統(tǒng)計學意義［分別為(t=2.343，P＜0.05)、(t=2.281，P＜0.05)］。APTT術(shù)后未發(fā)生明顯變化，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。開腹組與腹腔鏡組術(shù)后D-Dimer對比術(shù)前值顯著升高［分別為(t=4.988，P＜0.01)、(t=7.660，P＜0.01)］，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.590，P＜0.05)。FG術(shù)后未發(fā)生顯著變化，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后凝血及纖溶指標變化

3 討 論

血栓前狀態(tài)(PTS)這個概念在國內(nèi)外已經(jīng)提出了很多年了，也稱為高凝血液狀態(tài)，是指血液無形成分和有形成分發(fā)生變化，主要是生化學和血液流變學變化，這些變化致使患者血液處在一個易凝的狀態(tài)。血栓前狀態(tài)(PTS)概念的形成及提出為我們在血栓形成方面提供了很好的理論依據(jù)，特別是下肢深靜脈血栓的早期預防及治療。在臨床上血栓前狀態(tài)經(jīng)常出現(xiàn)，各種非血液疾病及血液性疾病發(fā)生時都可以碰到，如重度子癇前期［1］、腎病綜合征、糖尿病、早幼粒細胞性白血病及多種惡性腫瘤等。至今為止，已經(jīng)有很多的臨床和基礎(chǔ)研究項目證實血栓形成是由很多個因素綜合改變的作用下發(fā)生，主要包括血小板、血管內(nèi)皮細胞、血液流變學以及凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)等因素，在形成血栓之前均有一系列不同程度的變化。血栓形成包括以下幾個系統(tǒng):血小板系統(tǒng)、纖溶和抗纖溶系統(tǒng)、凝血和抗凝血系統(tǒng)、血管內(nèi)皮系統(tǒng)。血栓前狀態(tài)(prethrombotic state，PTS)既往稱為高凝的血液狀態(tài)(hypercoagulable state，HCS)，是多種因素導致的一個生理病理過程，涉及機體一系列凝血、止血和抗凝系統(tǒng)功能障礙，易導致血液發(fā)生多種變化，并且形成血栓。因此，通過血液凝血有關(guān)指標的檢查極有可能辨別高凝的血液狀態(tài)，并對其及時加以預防及處理，具有非常重要的臨床意義。

外源性凝血系統(tǒng)比較好的篩選試驗是凝血酶原時間(PT)測定，也是一種定量試驗。對共同途徑和外源性途徑凝血因子而言，他也用于監(jiān)測口服抗凝劑治療效果。延長的PT常見于:無或者低纖維蛋白原血癥、彌散性血管內(nèi)凝血、先天性凝血因子缺乏(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ)、纖溶癥(原發(fā)性)、缺乏維生素K、肝臟疾病、口服抗凝劑、FDP等?？s短的PT見于:口服避孕藥、先天性凝血因子升高(Ⅴ)、血液高凝等。APTT用于體外人血漿中活化部分凝血活酶時間(APTT)測定。內(nèi)源性凝血系統(tǒng)理想的篩查試驗為部分凝血活酶時間測定，也是一個定量實驗，可用于很多凝血因子(除Ⅶ因子外)，特別是用于Ⅸ、Ⅷ、Ⅻ、Ⅺ和前激肽釋放酶的檢測，還可以監(jiān)控肝素治療效果。延長的APTT見于:凝血因子降低(Ⅴ、Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ、Ⅺ)、缺少纖維蛋白原、纖溶活性升高及血液抗凝物質(zhì)增加，是監(jiān)控肝素治療的主要標志。縮短APTT見于血栓前狀態(tài)及血栓病，如不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、腦出血、肺梗塞、DVT、腎病綜合征和妊娠期高血壓疾病和等。發(fā)生血栓前狀態(tài)(PTS)時，他們都有可能縮短。我們通過實驗證實，PT在患者術(shù)后縮短，而開腹手術(shù)對其影響較大，腹腔鏡手術(shù)影響小，極可能是因為腹腔鏡手術(shù)能夠降低急性期反應(yīng)［2］，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對患者纖溶、凝血系統(tǒng)影響較弱。我們檢測的術(shù)后APTT、FG和術(shù)前比較并沒有顯著變化，原因可能是術(shù)后1 h行抽血化驗時，還沒有發(fā)生顯著變化，有待我們以后行多時間段的血液化驗予以進一步證實。

AT-Ⅲ是機體最重要的抑制物，主要抑制機體已經(jīng)活化的凝血因子，其活性約為總抗凝血酶活性的60%到70%。AT-Ⅲ的賴氨酸殘基在與血液中的肝素結(jié)合及其作用之下，可以使其抗凝血酶活力升高至少1 000倍。AT-Ⅲ是一種絲氨酸蛋白酶抑制物，具有很多種功能，除了對凝血酶抑制之外，對 KK、纖溶酶、Ⅸα、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa、Ⅶa等也都有抑制作用。如AT-ⅢA下降至70%以下，則有發(fā)生血栓的危險［3］。我們研究表明，手術(shù)后患者AT-Ⅲ活力降低，而開腹手術(shù)組下降的更加顯著，這極可能是開腹患者體內(nèi)凝血因子活力升高，形成很多凝血酶，耗掉多量AT-Ⅲ所致。我們研究證實，手術(shù)可使D-Dimer血液中含量顯著增加，但與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡對機體的影響較弱。D-Dimer升高表明了升高額繼發(fā)性纖溶活力，是體內(nèi)亢進的纖溶和血栓前狀態(tài)的一個重要標志。逐漸升高的D-Dimer水平，可能是患者體內(nèi)凝血活性升高，形成很多纖維蛋白，導致D-Dimer前體物質(zhì)量相應(yīng)的變多;另一方面就是相應(yīng)升高的纖溶活力，形成很多纖維蛋白降解產(chǎn)物有關(guān)，是一種繼發(fā)性纖溶亢進和血栓前狀態(tài)非常靈敏的標志，在排除血栓性疾病(早期)方面［4，5］，D-Dimer血中含量的定量檢測是一種很重要的方法。

而纖維蛋白原(FG或FIB)術(shù)后沒有發(fā)生顯著變化，可能因為在術(shù)后我們進行抽血檢測時，還沒有變化，有待我們以后行多次、多時間段進行抽血化驗予以檢查證實。纖維蛋白原(FIB)是凝血系統(tǒng)中的“靈魂”蛋白質(zhì)，在1994年已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)。纖維蛋白原升高時，在凝血酶作用下，凝膠蛋白不完全形成，但血液中組織纖溶酶原激活物量并沒有降低(主要是在凝膠上結(jié)合的)，導致纖溶酶量降低(纖維蛋白凝膠表面生成的)，減弱了纖維蛋白溶解能力，從而有利于血栓形成。此外血液纖維蛋白原升高也可激活血小板，增加全血黏度，降低抗凝及纖溶活性，凝血因子活性增高，導致血液處于高凝狀態(tài)，這些因素均有利于形成血栓。在本研究中FIB并未發(fā)生變化，需以后進一步證實。所有上述種種有關(guān)血液高凝狀態(tài)的檢測指標既有其一定的實驗理論基礎(chǔ)，又有不少我們在臨床上付諸于實際的經(jīng)驗，表明這些指標是可以有效診斷血栓前狀態(tài)的。

隨著醫(yī)療設(shè)備的更新及完善，逐漸趨于成熟的手術(shù)操作技巧，腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)具有使用范圍廣、效果確切等特點，很多婦科傳統(tǒng)開腹手術(shù)已經(jīng)被替代［6］。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)最明顯的特點是干擾小、傷口小、出血量少、痛苦小、住院時間較短、恢復比較快，對機體三大系統(tǒng)(消化、神經(jīng)、免疫系統(tǒng))干擾弱［7，8］。已經(jīng)有前瞻試驗證實術(shù)后D-dimers水平的明顯增加(無論腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)還是開腹手術(shù))，手術(shù)對患者凝血活性均有影響，但兩者相比開腹手術(shù)更容易呈現(xiàn)血液高凝狀態(tài)［9］。但是Garg的試驗卻有了明顯相悖的結(jié)論，其認為CO2氣腹使腹腔鏡下膽囊切除術(shù)提高了機體凝血活力，但在婦科手術(shù)范圍還沒有見類似報告證實［10］。因此對于卵巢良性畸胎瘤剔除手術(shù)來說，微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)可能成為一種優(yōu)選術(shù)式，但是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)也可以造成血液高凝狀態(tài)，我們應(yīng)增強圍手術(shù)期護理，防止血栓疾病在術(shù)中術(shù)后的發(fā)生［11］。

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