李超文 黎承楊

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和微創(chuàng)醫(yī)學的快速發(fā)展，應(yīng)用腹腔鏡進行腎臟手術(shù)已經(jīng)成為泌尿外科的常規(guī)手術(shù)方式。腹腔鏡腎臟手術(shù)主要有經(jīng)腹腔和腹膜后兩種途徑，與開放手術(shù)相比較，兩種路徑均有很好的臨床效果，各有其優(yōu)缺點。經(jīng)腹腔途徑空間大，術(shù)野好，但對腹腔內(nèi)臟器有干擾，有繼發(fā)腸粘連風險，操作不慎可引起腹腔臟器損傷等，對于腎臟血管的處理不如經(jīng)腹膜后腔途徑方便;經(jīng)腹膜后腔術(shù)野小，操作空間小，但對腹腔內(nèi)臟器無干擾，不易損傷腹腔內(nèi)臟器，不引起腸粘連等問題，對于腎臟血管的處理相對經(jīng)腹腔途徑有一定優(yōu)勢。國內(nèi)一般常用腹膜后途徑，國外常用經(jīng)腹腔途徑。我們于2012年10月至2014年3月，對30例腎臟腫瘤患者行經(jīng)腰路徑后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)，手術(shù)均取得成功，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組病例共30例，右腎16例，左腎14例，男性 19例占 63%，女性 11例占 37%，年齡27～76歲，中位年齡51歲，平均50．7歲。術(shù)后病理檢查14例為腎透明細胞癌占46．7%，腫瘤最大徑為1．6～7．5 cm，11例為腎血管平滑肌脂肪瘤占 36．7%，腫瘤最大徑為 1．6～7．5 cm，2例為乳頭狀細胞癌占6．7%，腫瘤最大徑為3～cm，2例囊性腎癌占6．7%，腫瘤最大徑為2～4 cm，l例為嗜酸性細胞瘤占3．3%，腫瘤最大徑為4．0 cm。腫瘤最大徑為 1．6～7．5 cm，平均3．5 cm。其中1例腎血管平滑肌脂肪瘤繼發(fā)出血。

1．2 腫瘤分布 腫瘤位于腎上極者13例，腎下極者8例，腎中部背側(cè)者6例，腎中部腹側(cè)者3例(其中近腎門處2例)，單發(fā)腫瘤26例，多發(fā)腫瘤4例。

1．3 術(shù)前檢測 術(shù)前均行腎臟彩色B超、CT或MRI檢查明確診斷，并行增強CT檢查了解腫瘤血供情況及與周圍組織關(guān)系，必要時行CT腎臟血管三維重建。

1．4 手術(shù)方法 所有患者均行氣管插管全身麻醉，采用經(jīng)腰部途徑。麻醉起效后，常規(guī)留置尿管導尿，健側(cè)臥位，消毒鋪巾。于髂脊上緣腋中線約1 cm作一長約

1．5 cm切口，切開皮膚、皮下組織，血管鉗撐開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌纖維及腰背筋膜后進入腹膜后間隙，手指伸入進行初步分離，制作一個腔隙，置入自制氣囊，注入空氣或生理鹽水約0．600 L進行擴張，5 min后取出氣囊，放入10 mm trocar，注入CO2，壓力調(diào)為14 cm水柱，進境觀察;于第十二肋下1．0～2．0 cm分別在腋前線及腋后線做切口，置入5 mm及10 mm trocar，在直視下用分離鉗和超聲刀沿著腰肌內(nèi)側(cè)擴大腹膜后間隙，將腎周脂肪囊分離，打開腎周筋膜，細致游離顯露腎蒂，再仔細分離出腎動脈待阻斷;根據(jù)術(shù)前檢查定位腫瘤位置，細致游離腎臟，顯露腎臟腫瘤，評估腫瘤情況，用Bulldog血管夾阻斷腎動脈，計時，以30 min為限，如手術(shù)復雜需阻斷時間較長，則予間斷阻斷腎動脈，即阻斷30 min左右松開血管夾2～3 min后再重新阻斷;在距腫瘤邊緣0．5～1．0 cm用超聲刀或剪刀完整剪除腫瘤，檢查創(chuàng)面為正常組織，同時檢查腫瘤周圍有無正常組織完整包裹，如果腫瘤顯露，常規(guī)進行切緣組織快速病檢。如有集合系統(tǒng)破損，可用5-0可吸收線連續(xù)縫合修復，用4-0可吸收縫線縫合腎臟創(chuàng)面，徹底止血，松開血管夾，減壓后檢查，確保術(shù)野創(chuàng)面無活動性出血。腫瘤裝入標本袋內(nèi)完整取出，避免腫瘤種植，再次進境檢查無活動性出血，放置引流管，妥善固定，術(shù)畢。

1．5 觀察指標 統(tǒng)計腫瘤大小、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間等指標。

2 結(jié)果

2．1 治療效果 30例中有1例因腫瘤位置特殊，位于腹側(cè)近腎門處，腫瘤最大徑約2．5 cm，腫瘤切除后創(chuàng)面在腹腔鏡下縫合困難，中轉(zhuǎn)為開放手術(shù);另1例為腫瘤侵犯集合系統(tǒng)，改為腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，其余28例手術(shù)順利完成。手術(shù)時間60～345 min，平均154 min，腎動脈阻斷時間 20～50 min，平均 26 min，術(shù)中出血0．030 ～0．400 L，平均 0．104 L。圍手術(shù)期無輸血，術(shù)后無尿瘺，近期腎功能無明顯下降，無伴發(fā)其他并發(fā)癥。后腹腔引流管留置5～8 d，術(shù)后住院時間5～17 d，平均9．6 d。術(shù)后病理證實14例為腎透明細胞癌占46．7%，腫瘤最大徑為1．6～7．5 cm;11例為腎血管平滑肌脂肪瘤占36．7%，腫瘤最大徑為2．0～7．5 cm;2例為乳頭狀細胞癌占6．7%，腫瘤最大徑為3．0～5．0 cm;2例囊性腎癌，占6．7%，腫瘤最大徑為 2．0 ～4．0 cm;l例為嗜酸性細胞瘤占3．3%，腫瘤最大徑為4．0 cm。30例之腫瘤最大徑為1．6 ～7．5 cm，平均 3．5 cm。術(shù)前術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)腫瘤有腎周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病檢結(jié)果示所有病人切緣均為陰性。術(shù)后隨訪10～26個月，未見腫瘤復發(fā)，效果良好。見表1。

表1 患者臨床資料及術(shù)中、術(shù)后相關(guān)情況 (±s)

表1 患者臨床資料及術(shù)中、術(shù)后相關(guān)情況 (±s)

病理類型 腫瘤最大徑(cm) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(L) 術(shù)后住院(d)4．0 155 0．050 11．0 3．1 ±1．60 174．9 ±42．8 0．089 ±0．084 10．57 ±3．52血管平滑肌脂肪瘤 4．03 ±1．39 158．3 ±76．2 0．137 ±0．123 8．0 ±2．68囊性腎癌 3．0 ±1．41 115 ±7．10 0．53 ±0．004 11．5 ±6．36乳頭狀細胞癌 4．0 ±1．41 105 ±63．6 0．110 ±0．014 10．0 ±0嗜酸性細胞瘤透明細胞癌

2．2 腫瘤部位及其他 進一步對本組手術(shù)腫瘤進行細分，發(fā)現(xiàn)血管平滑肌脂肪瘤的腫瘤平均最大徑較透明細胞癌要小，但術(shù)中平均出血量卻較透明細胞癌要多，主要與血管平滑肌脂肪瘤血運豐富，腫瘤常為多發(fā)病灶有關(guān);而透明細胞癌的平均手術(shù)時間卻比血管平滑肌脂肪瘤要長，主要與腫瘤較多位于腎臟中部有關(guān)，處于腎臟中部的腫瘤，手術(shù)難度要較位于腎臟兩級的腫瘤大，特別是位于腎臟中部腹側(cè)，靠近腎門處的腫瘤，手術(shù)相對比較困難;其中1例位于腎門處的透明細胞癌，腫瘤切除后由于縫合困難，中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)處理。30例病人中，有3例腫瘤最大徑大于5．0 cm，其中透明細胞癌7．5 cm及5．5 cm各1例，血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤7．5 cm 1例，但腫瘤都位于腎臟的上下極，未侵犯集合系統(tǒng)，這是大腫瘤能夠在后腹腔鏡下行腎部分切除術(shù)的重要原因。

3 討論

腎腫瘤是泌尿外科常見病和多發(fā)病，早期腎癌行保留腎單位手術(shù)治療術(shù)后局部復發(fā)率0% ～10%，5年生存率為90%～100%，而≤4 cm腫瘤的術(shù)后局部復發(fā)率低至0．3%。有研究證實，對T1b期腫瘤，行腎部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)相比沒有明顯差別［1］;由于保留腎單位手術(shù)治療具有并發(fā)癥發(fā)生率低、局部復發(fā)率低、遠期生存率高等優(yōu)點，已經(jīng)成為T1b期以下腎癌的首選治療［2～4］。2013 年 Borghesi M 等［5］對 10 年來公開發(fā)表的保留腎單位手術(shù)的英文文獻進行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)在復發(fā)率、并發(fā)癥等方面，開放手術(shù)、機器人手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)之間沒有明顯差別。由于保留腎單位腎部分切除術(shù)可以最大限度地保留腎功能，對于孤立腎、對側(cè)腎功能異?；蛴袧撛诩膊〉哪I癌，即使最大徑＞4 cm也可行保留腎單位手術(shù)［6～8］。本組有3例腫瘤最大徑 ＞5 cm，但由于腫瘤是位于上下極背側(cè)，遠離腎門位置，且呈外向生長，未侵犯集合系統(tǒng)，能順利切除。

后腹腔鏡腎部分切除術(shù)在保留腎單位手術(shù)中，只要能將腫瘤完整切除，邊緣正常組織的厚度對腫瘤復發(fā)率沒有影響［9］。在肉眼下觀察切緣有完整正常腎組織包裹的病例，術(shù)中不必常規(guī)進行切緣組織冷凍病理檢查［10］，目前已寫進指南。但對于復雜的病例，仍推薦行腫瘤組織快速冷凍病理檢查，如果提示為腎集合管癌或未分類腎細胞癌等惡性程度較高的腫瘤時，應(yīng)果斷改行根治性腎切除術(shù)［11，12］。

為減少術(shù)中出血，常規(guī)術(shù)中要阻斷腎動脈。目前有多種腎動脈阻斷的方法，常用的為腎動脈全阻斷和腎動脈選擇性阻斷。阻斷腎動脈能減少出血并保持創(chuàng)面清晰，有助于準確而完整地切除腫瘤并保證切緣陰性，也有助于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)和修補破損的集合系統(tǒng)。熱缺血時間與術(shù)后腎功能的恢復密切相關(guān)。有研究表明，腎功能在腎動脈阻斷缺血時間大于30 min時會發(fā)生不可逆的損害，建議阻斷時間不要超過30 min［13，14］。但也有臨床研究證實，熱缺血時間在40～55 min是安全的［15，16］。在腫瘤切除過程中，為減少熱缺血損傷，我們在準備切除腫瘤時才阻斷腎動脈，待腫瘤切下來、出血控制后盡快放開血管夾以恢復腎臟血運。腎動脈阻斷后，我們使用剪刀或聯(lián)合超聲刀對腫瘤進行切除，對于外生性的腫瘤，有時可以不阻斷腎動脈，直接用超聲刀切除腫瘤，如果出血較多，才予阻斷。這樣能夠最大程度的減少腎功能損害;對于腫瘤多發(fā)、腫瘤位于腎門位置等較為復雜情況，考慮到阻斷時間較長時，為減少腎臟損害，可以間斷阻斷腎動脈，阻斷30 min左右松開血管夾2～3 min后再重新阻斷;亦有學者在腹腔鏡下注入冰水或腎周放置冰屑，對腎臟進行降溫，可減少腎臟熱缺血損傷、降低缺血再灌注損傷［17，18］，因操作空間小，該方法在經(jīng)后腹腔鏡腎臟手術(shù)中施行困難。本組手術(shù)的熱缺血時間為20～50 min，平均26 min，術(shù)后復查腎功能無明顯損害。

腎部分切除術(shù)主要的術(shù)后并發(fā)癥是出血和尿漏，與腎創(chuàng)面的處理密切相關(guān)。腎創(chuàng)面的縫合是一個關(guān)鍵操作步驟，早期我們采用可吸收線連續(xù)縫合，為減少打結(jié)時間，配合hemolok連續(xù)縫合，這種縫合技術(shù)不需要打結(jié)，安全可靠，快速簡便，易于操作，能夠減少腎熱缺血的時間，后期我們改用更為方便的雙向帶刺縫線縫合腎臟創(chuàng)面，使腎熱缺血的時間較前明顯減少。本組病人由于病例選擇較好，沒有需要縫合修補集合系統(tǒng)，術(shù)后無尿瘺發(fā)生，術(shù)中止血可靠，術(shù)后無繼發(fā)出血等現(xiàn)象。

醫(yī)生手術(shù)的熟練程度、腫瘤的大小、具體位置及腫瘤血供等情況都對手術(shù)的操作有較大影響。位于腎臟上下極外側(cè)及背側(cè)的腫瘤，比較容易處理，手術(shù)時間及術(shù)中出血都相對少;而位于腎門部位的腫瘤，手術(shù)難度較大，手術(shù)時間長，出血多，其中有1例需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)處理。因此，完善的影像學檢查，對于術(shù)前評估腫瘤的情況非常必要，對病例的選擇，也能提供很好的幫助，只有選擇好的病例，手術(shù)的操作才會做到心中有數(shù)，游刃有余。

隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡腎部分切除術(shù)在大的醫(yī)療中心已成為常規(guī)的手術(shù)，因其優(yōu)勢明顯，已逐漸替代了開放性腎部分切除術(shù)。目前認為經(jīng)后腹腔鏡腎部分切除術(shù)具有安全可靠、損傷小、并發(fā)癥少、恢復快等諸多優(yōu)點。本研究表明，在技術(shù)成熟的前提下開展后腹腔鏡腎部分切除術(shù)是安全可行的，可在有條件的醫(yī)院進行推廣。

［1］ Leibovich BC，Blute ML，Cheville JC，et al．Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy［J］．The Journal of urology，2004，171(3):1066－1070．

［2］ 秦曉健，張海梁，葉定偉，等．臨床T1b期腎癌選擇性保留腎單位手術(shù)分析［J］．中華泌尿外科雜志，2013，34(3):167－170．

［3］ Lane B，Campbell S，Gill I．10-year oncologic outcomes after laparoscopic and open partial nephrectomy［J］．J Urol，2013，190(1):44 －49．

［4］ Sivarajan G，Huang WC．Current practice patterns in the surgical management of renal cancer in the United States［J］．Urologic Clinics of North America，2012，39(2):149－160．

［5］ Borghesi M，Brunocilla E，Schiavina R，et al．Positive surgical margins after nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma:incidence，clinical impact，and management［J］．Clinical genitourinary cancer，2013，11(1):5 －9．

［6］ 宋希雙，陳 峰，吳東軍，等．腎細胞癌保留腎單位手術(shù)的長期隨訪［J］．中華泌尿外科雜志，2010，31(3):153－156．

［7］ 李泉林，關(guān)宏偉，秦 杰，等．早期腎癌保腎手術(shù)切緣大小對患者遠期療效的影響［J］．中華泌尿外科雜志，2012，33(7)．

［8］ Alyami FA，Rendon RA．Laparoscopic partial nephrectomy for ＞ 4 cm renal masses［J］．Can Urol Assoc J，2013，7(5－6):E281－286．

［9］ Ljungberg B，Bensalah K，Canfield S，et al．EAU guidelines on renal cell carcinoma:2014 update［J］．Eur Urol，2015，67(5):913－924．

［10］ Duvdevani M，Laufer M，Kastin A，et al．Is frozen section analysis in nephron sparing surgery necessary?A clinicopathological study of 301 cases［J］．The Journal of urology，2005，173(2):385 －387．

［11］ Favaretto RL，Sanchez-Salas R，Benoist N，et al．Oncologic outcomes after laparoscopic partial nephrectomy:mid-term results［J］．Journal of Endourology，2013，27(1):52 －57．

［12］ Porpiglia F，F(xiàn)iori C，Bertolo R，et al．Long-term functional evaluation of the treated kidney in a prospective series of patients who underwent laparoscopic partial nephrectomy for small renal tumors［J］．European Urology，2012，62(1):130－135．

［13］ Moinzadeh A，Gill I，F(xiàn)inelli A，et al．Laparoscopic partial nephrectomy:3-year followup［J］．J Urol，2006，175(4):459－462．

［14］ Porpiglia F，Renard J，Billia M，et al．Is renal warm ischemia over 30 minutes during laparoscopic partial nephrectomy possible?One-year results of a prospective study［J］．European urology，2007，52(4):1170 －1178．

［15］ Godoy G，Ramanathan V，Kanofsky JA，et al．Effect of warm ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy on early postoperative glomerular filtration rate［J］．The Journal of urology，2009，181(6):2438 －2445．

［16］ Bhayani Samb，Rha KH，Pinto PA，et al．Laparoscopic partial nephrectomy:effect of warm ischemia on serum creatinine［J］．The Journal of urology，2004，172(4):1264 －1266．

［17］ Beri A，Lattouf JB，Deambros O，et al．Partial nephrectomy using renal artery perfusion for cold ischemia:functional and oncologic outcomes［J］．Journal of Endourology，2008，22(6):1285－1290．

［18］ Gill IS，Abreu SC，Desai MM，et al．Laparoscopic ice slush renal hypothermia for partial nephrectomy:the initial experience［J］．The Journal of urology，2003，170(1):52 －56．