盧曉裕 魏文波 江樹嵩 謝容明

(廣東省揭陽市人民醫(yī)院普外一區(qū)，揭陽市 522000)

腹股溝疝是普通外科常見病之一，手術是治療腹股溝疝最有效的方法。近年來，腹股溝疝修補手術方式在不斷變更和完善，腹腔鏡腹股溝修補術是基于無張力疝修補術的新型微創(chuàng)手術，其中完全腹膜外腹股溝疝修補術(TEP)和經(jīng)腹膜前腹股溝疝修補術(TAPP)是兩種最常用的手術方式，其修補的理念重點是強調肌恥骨孔結構的全覆蓋，具有創(chuàng)傷小、恢復快、復發(fā)率低等特點。本研究對我科行Lichtenstein修補術及腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術的腹股溝疝患者進行隨機對照研究，比較兩者的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2014年12月我科收治的腹股溝疝患者152例，分成2組，兩組手術均由同組醫(yī)生完成。Lichtenstein組80例(對照組)，TEP組72例(觀察組)。對照組中男73例，女7例;年齡25～82歲，平均(58.6±5.4)歲;腹股溝斜疝74例，直疝6例;觀察組中男67例，女5例;年齡27～86歲，平均(56.4±5.8)歲;腹股溝斜疝66例，直疝6例。所有患者均無合并糖尿病、肝硬化及慢性阻塞性肺病等嚴重基礎疾病，且無腹部手術史，非復發(fā)疝、難復性疝及巨大陰囊疝。兩組患者在性別、年齡、疝類型等情況差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方式 對照組:自腹股溝韌帶中點上方約2cm至恥骨結節(jié)作約6cm長斜行切口，切開各層至腹外斜肌腱膜，剪開提睪肌，找到疝囊并剪開，將疝內容物復位至腹腔。游離疝囊，向上游離至疝囊頸部，高位結扎疝囊，修補內環(huán)口腹壁缺損處。剪開補片上端使精索通過，應用不可吸收縫線將補片縫合固定于腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶、恥骨結節(jié)、腹直肌前鞘。術中注意保護精索、髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)。逐層關閉腹外斜肌腱膜、皮下皮膚。觀察組:全身麻醉，建立腹膜外手術間隙，臍下縱行1cm小切口于腹膜前間隙平面置入套管，鏡頭慢慢推進至恥骨聯(lián)合水平充氣，于臍孔10 mm套管放置鏡頭，于臍孔與恥骨聯(lián)合上下1/3置入2個操作孔。分離腹膜前間隙、恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)及髂窩間隙;再分離疝囊，使精索腹壁化(自內環(huán)口水平向上分離精索血管和輸精管5～6cm)，盡量完整剝離所有疝囊，對于較大、病程較長的斜疝疝囊，疝囊與精索粘連緊密，予橫斷疝囊，遠端曠置，并關閉近端疝囊。采用3D補片(10cm×15cm)覆蓋于腹股溝疝缺損的部位，內側至恥骨聯(lián)合并超過中線，外側至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2～3cm，內下方至恥骨梳韌帶下方約2cm，外下方至精索腹壁化。再用疝釘固定補片。直視下排空CO2，縫合各切口。

1.3 觀察指標 對比兩組手術時間、出血量、恢復正?；顒訒r間、住院時間、術后疼痛、術后血清腫、陰囊水腫、神經(jīng)感覺異常、疝復發(fā)、補片感染等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件包分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

患者隨訪2～13個月，對照組的平均手術時間為(38.5±14.5)min，觀察組(42.1±14.1)min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);對照組的平均出血量為(10.3±4.8)mL，觀察組為(4.6±2.6)mL，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);對照組平均住院時間(7.1±2.0)d，觀察組為(5.3±1.1)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);對照組平均恢復正?；顒訒r間(12.1±2.3)d，觀察組為(8.0±1.5)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);對照組術后有12例出現(xiàn)疼痛并使用鎮(zhèn)痛藥，觀察組術后有5例出現(xiàn)疼痛并使用鎮(zhèn)痛藥，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對照術后有2例出現(xiàn)尿潴留及1例神經(jīng)感覺異常，無血清腫、血腫、補片感染及復發(fā)病例，觀察組出現(xiàn)尿潴留2例，無血清腫、血腫、補片感染及復發(fā)病例，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組均無復發(fā)及補片感染病例。見表2。

表2 兩組患者各項觀察指標比較

3 討 論

Lichtenstein修補術自臨床應用以來，已成為治療腹股溝疝的金標準之一，但仍有病人術后復發(fā)，復發(fā)率約為2%［1］。近年來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術和腹腔鏡經(jīng)腹膜前腹股溝疝修補術也被廣泛應用于治療腹股溝疝，其中腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術在歐洲疝協(xié)會中被大力推薦［2］。

我國現(xiàn)已有多個地區(qū)開展腹腔鏡腹股溝疝修補手術，多數(shù)學者均證實其具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低等優(yōu)勢［3～5］。本研究結果顯示，觀察組平均術中出血量、術后鎮(zhèn)痛藥應用、恢復正?；顒訒r間及住院時間與對照組比較均有顯著性差異，表明觀察組在手術創(chuàng)傷、恢復速度上均較對照組有顯著優(yōu)勢。觀察組在術后并發(fā)癥方面(包括術后血清腫、陰囊水腫、神經(jīng)感覺異常、尿潴留、補片感染及疝復發(fā))，與對照組比較無顯著性差異，也表明觀察組在療效上基本與對照組相同。

有學者認為，腹腔鏡腹股溝疝修補手術費用高，操作難度大，學習曲線較長，使其發(fā)展受到一定限制［6，7］。結合筆者手術體會，早期開展腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術確需花費較長時間，常因損傷腹膜使空間狹小而影響操作。要熟練掌握腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術，除應熟悉腹股溝區(qū)解剖外，手術過程中應注意以下幾點:①找準腹膜前間隙，避免損傷血管，影響手術操作視野;②進入腹膜前間隙后，可先解剖分離Retzius間隙及髂窩間隙，再尋找疝囊，盡量避免腹膜損傷;③切忌在恥骨聯(lián)合下方分離，且在“死亡冠”、“危險三角”和“疼痛三角”等區(qū)域均應避免過度分離及釘合補片，以免引起出血及術后慢性疼痛;④斜疝疝囊的分離需要充分做到精索腹壁化，且補片應該覆蓋整個肌恥骨孔，內側需覆蓋整個恥骨結節(jié)并超過中線，補片盡可能展平;⑤手術結束時有疑問應進入腹腔探查。這樣可降低手術時間，減少術中術后相關并發(fā)癥，縮短腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補手術的學習曲線。

現(xiàn)腹腔鏡疝修補術的手術指征可歸納為四大類人群:①具有腹膜前修補指征的人群;②需要盡快恢復活動和工作的人群;③復發(fā)疝和雙側疝人群;④有特殊需求和意愿的患者［8］。筆者認為，腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，在雙側疝、復發(fā)疝中優(yōu)勢更明顯，同時并不增加手術并發(fā)癥及復發(fā)率，值得臨床推廣應用。對于腹股溝疝患者的治療，術者應熟練掌握各種修補方式，針對不同患者采用個體化治療，才能使患者得到最大益處。

［1］Neumayer L，Giobbie-Hurder A，Jonasson O，et al.Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia［J］.N Engl J Med，2004，350(18):1819－1827.

［2］Simons MP，Aufenacker T，Bay-Nielsen M，et al.European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients［J］.Hernia，2009，13(4):343－403.

［3］邵毅，智緒亭.腹腔鏡腹股溝疝修補術研究現(xiàn)狀及進展［J］.中國現(xiàn)代，2013，16(7):566－571.

［4］陳永軍，盧榜裕，江文樞，等.腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術與開放無張力腹股溝疝修補術的臨床對比研究［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2014，31(2):282－284.

［5］王 偉.腹股溝疝修補技術的進展［J］.西南軍醫(yī)，2014，16(3):291－292.

［6］侯克柱，龔華，汪云霞，等.腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術310例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19(9):644－647.

［7］Suarez FD，Mayaqoitia JC，Orppeza LM.Institutional experiencewith propylene Hernia System in hernia surgery［J］.CirCir，2007，75(3):169－174.

［8］王衛(wèi)軍，陳軍政，方 錢，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術與Lichtenstein無張力疝修補術的前瞻性隨機對照研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(8):692－695.