李晨 何方 田呂坦

希氏束起搏引發(fā)兩種起搏QRS波形1例

李晨 何方 田呂坦

患者男性，56歲，因“胸悶氣促5年，心慌數(shù)日”就診。體檢：血壓89/72mmhg，心率60次/min，律不齊，呼吸19次/min，心界擴大。超聲心動圖檢查示：全心擴大伴左心室收縮功能彌漫性減低，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，左心室射血分數(shù)（LVEF）26%。常規(guī)心電圖示竇性心動過緩(52次/min)、不定型心室內阻滯，24h動態(tài)心電圖示顯著的竇性心動過緩伴高度房室傳導阻滯，陣發(fā)性心房顫動，頻發(fā)室性期前收縮、室性心動過速及室性逸搏心律。臨床診斷：擴張型心肌病，完全性左束支傳導阻滯，陣發(fā)性心房顫動，室性心動過速。遂于我院心內科植入雙腔埋藏式心臟自動除顫器（ICD）（SJM Fortify*DR CD2231-40、除顫電極Durata 7122、希氏束電極2088TC-58）。起搏電極位置：希氏束電極在右心室希氏束部位（心房接口）；起搏感知電極在中間隔；除顫電極在中間隔偏低位置。半年后患者再次來我院復診。

圖1示每個QRS波群前均有起搏脈沖，其起搏周期0.84s，頻率71次/min，S-R間期0.08～0.10s，肢體導聯(lián)QRS電壓均小于0.5mV，胸導聯(lián)QRS波群呈不定型心室內阻滯圖形，時間0.16s。后者顯示竇性P-P間期1.22～1.32s，頻率42～49次/min，P-R間期長短不一，表明P波與QRS波群無關，提示存在三度房室傳導阻滯；第3個搏動為提早出現(xiàn)的呈右束支傳導阻滯型QRS-T波群，屬室性期前收縮。心電圖診斷：竇性心動過緩；室性期前收縮；完全性房室分離，提示三度房室傳導阻滯所致；不定型心室內阻滯；肢體導聯(lián)QRS波群低電壓；符合希氏束起搏心電圖特征。

圖2、3系24h動態(tài)心電圖MV1、MV4、MV5不同時間同步記錄。圖2示竇性P波重疊在QRS-T波群不同部位上，P-P間期1.10～1.19s，頻率50～54次/min；S1、S2、S4～S6、S8脈沖引發(fā)QRS波群呈不定型心室內阻滯圖形，其S-R間期0.08s，表明希氏束成功起搏；值得關注的是S3、S7脈沖，其后未跟隨呈不定型心室內阻滯圖形QRS-T波群，經(jīng)0.20s后再發(fā)放心室脈沖并奪獲心室出現(xiàn)類左束支傳導阻滯圖形寬大QRS-T波群，呈兩種起搏QRS波形，表明希氏束起搏失敗。圖3值得關注的是S3、S7脈沖及其后心室脈沖均未跟隨QRS波群，表明希氏束、心室起搏均告失敗，以致出現(xiàn)長達1.70s的R-R間歇。24h動態(tài)心電圖始終未見竇性P波順傳心室。圖2、3心電圖診斷：竇性心動過緩；三度房室傳導阻滯；不定型心室內阻滯；3希氏束-右心室心尖部聯(lián)合起搏，間歇性希氏束、右心室心尖部起搏功能不良。

圖1 希氏束起搏時常規(guī)12導聯(lián)心電圖。

討論希氏束位于房室結和左、右束支之間，通過希氏束起搏可使心臟的電和機械激動最大限度的模擬心臟激動順序，從而實現(xiàn)真正意義的生理性起搏，改善心室射血分數(shù)和血流動力學，達到心室同步化之目的。臨床上雙腔起搏器以房室順序起搏多見，故最初診斷時考慮心房、心室起搏功能不良，而起搏的QRS形態(tài)多變則考慮是否存在心房起搏電極漂移至右心室流出道。經(jīng)與患者主管醫(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)：患者并未在心房安裝起搏電極,而是將一根電極放置于希氏束,超聲心動圖檢查也未發(fā)現(xiàn)電極存在漂移現(xiàn)象。進行起搏程控檢測后發(fā)現(xiàn)希氏束和右心室心尖部間歇性起搏不良是由于患者的起搏閾值增加。這考慮心內膜電極植入后，電極對心內膜和心肌的局部持續(xù)刺激，導致組織水腫、心肌纖維化,也可能出現(xiàn)心肌纖維包繞電極頭，這些均可使術后起搏閾值較術時升高。起搏器越來越廣泛的運用及起搏器功能的更新加快，都要求在診斷過程中應積極與臨床醫(yī)師溝通，鑒別診斷易誤診的心電報告。

圖2 希氏束和右心室心尖部間歇性起搏引發(fā)兩種起搏QRS′波形。

[1]何方田.起搏心電圖學[M].杭州：浙江大學出版社,2012∶242-243. [2]趙立志,白雪,楊思進.希氏束起搏的安全性和可行性研究[J].西部醫(yī)學,2010,22（7）∶1259-1261.

[3]胡偉國,盛波,陳萬春.易誤認為DDD型起搏器感知不良的表現(xiàn)[J].臨床心電學雜志,2007,16（1）∶39-40.

2014-11-28）

（本文編輯：楊麗）

圖3 希氏束和右心室心尖部起搏雙雙失奪獲。

310016浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室

何方田，E-mail：heft01@163.com