李俊 薛智敏 張文斌 傅國勝 周斌全

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后再次血運(yùn)重建的影響因素

李俊 薛智敏 張文斌 傅國勝 周斌全

目的探討冠心病患者支架植入術(shù)后1年再次血運(yùn)重建的影響因素。方法544例冠狀動(dòng)脈支架植入患者1年后行冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查，分析臨床資料、支架類型及病變特點(diǎn)。采用Logistic回歸分析冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再次血運(yùn)重建的影響因素。結(jié)果非靶病變血運(yùn)重建91例，靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建53例，靶病變與非靶病變同時(shí)血運(yùn)重建3例,非血運(yùn)重建397例（對(duì)照組）。靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建組紫杉醇支架使用率（32．1%vs11．8%）和真性分叉病變比例（18．9%vs 6．5%）較對(duì)照組高（均P＜0．01）。Log istic回歸分析顯示紫杉醇支架（OR3．78，95%CI 1．94～7．35，P＜0．01）和真性分叉病變（OR3．73，95%CI 1．64～8．47，P＜0．01）是影響靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建因素，而既往心肌梗死病史（OR1．916，95%CI1．02～3．61，P＜0．05）是影響非靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建的因素。結(jié)論紫杉醇支架、真性分叉病變與靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建有關(guān)，既往心肌梗死與非靶病變血運(yùn)重建有關(guān)。

再次血運(yùn)重建；冠心病

隨著人口老齡化過程的加快及無創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈檢查手段的增多，冠心病的診斷率不斷提高，接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療的患者比例也在增加[1]。PCI治療已經(jīng)由單純的經(jīng)皮球囊成形術(shù)、裸金屬支架，進(jìn)入到藥物洗脫支架及藥物洗脫球囊時(shí)代。雖然藥物洗脫支架的使用降低了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，但是臨床上仍發(fā)現(xiàn)很大一部分血運(yùn)重建的患者由支架內(nèi)再狹窄及非靶病變進(jìn)展所致[2]。本研究旨在探討冠心病患者PCI術(shù)后1年再次血運(yùn)重建的可能預(yù)測因子。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2011年1月至2013年2月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科行PCI術(shù)，并于1年后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，且1年前及造影隨訪時(shí)血生化、超聲心動(dòng)圖等資料齊全的患者共544例，其中男性398例，女性146例，年齡43～86（66.4±8.2）歲，經(jīng)5～23（13.0±3.7）個(gè)月隨訪后，于我院復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影。入選標(biāo)準(zhǔn)：靶病變處行支架植入，同時(shí)存在至少1處非靶病變。根據(jù)再次血運(yùn)重建的類型分組：（1）靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建組（隨訪后出現(xiàn)靶病變顯著支架內(nèi)再狹窄并行支架植入，同時(shí)無需行非靶病變支架植入者）53例，定為A組，男性38例，女性15例，年齡43～85（64.0±8.3）歲。（2）非靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建（隨訪后存在至少1處非靶病變顯著進(jìn)展，并行冠狀動(dòng)脈支架植入，同時(shí)無需行靶病變?cè)俅沃Ъ苤踩胝撸┙M91例，定為B組，男性67例，女性24例，年齡48～83（68.1±6.9）歲。（3）非血運(yùn)重建（隨訪后既無非靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建，又無靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建者）組即對(duì)照組397例，男性290例，女性107例，年齡44～86（66.3± 8.4）歲。（4）靶病變與非靶病變同時(shí)再次血運(yùn)重建（隨訪后出現(xiàn)靶病變顯著支架內(nèi)再狹窄并行支架植入，同時(shí)存在至少1處非靶病變顯著進(jìn)展，并行冠狀動(dòng)脈支架植入）組3例，均為男性，年齡分別為56、62和68歲，因患者例數(shù)少，不納入統(tǒng)計(jì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪資料不完全；嚴(yán)重肝腎功能不全（ALT、AST＞正常上限3倍以上；肌酐＞265μmol/L）不能長期耐受藥物治療；PCI術(shù)后死亡。所有患者均無支架內(nèi)血栓形成。結(jié)合患者癥狀、心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影或平極運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估靶血管。再次血運(yùn)重建的標(biāo)準(zhǔn)：（1）靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建：經(jīng)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影出現(xiàn)靶病變支架內(nèi)再狹窄（支架內(nèi)或距支架邊緣5mm以內(nèi)），支架內(nèi)膜增生≥70%或完全閉塞，同時(shí)伴有冠狀動(dòng)脈缺血癥狀，并于靶病變處再次行支架植入。（2）非靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建：經(jīng)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影原有非靶病變加重，原有管腔狹窄進(jìn)展至≥70%或完全閉塞，同時(shí)伴有冠狀動(dòng)脈缺血癥狀，并于非靶病變處行支架植入。非血運(yùn)重建標(biāo)準(zhǔn)：原有非靶病變管腔狹窄內(nèi)徑＜70%，經(jīng)隨訪后狹窄內(nèi)徑未加重，或加重不明顯。

1.2 方法

1.2.1 治療方法所有患者術(shù)前給予氯吡格雷片負(fù)荷量300mg，阿司匹林腸溶片負(fù)荷量300mg口服；急診PCI者給予氯吡格雷片600mg，阿司匹林腸溶片負(fù)荷量300mg口服，隨后每天給予氯吡格雷片75mg，阿司匹林腸溶片100mg口服。急診PCI時(shí)術(shù)者可根據(jù)患者病情冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用鹽酸替羅非班針10～15m l，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血流緩慢或無復(fù)流者給予硝酸甘油或異搏定。

1.2.2 檢測指標(biāo)抽取空腹外周靜脈血檢測血常規(guī)、肝腎功能、血脂[總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、極低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、脂蛋白a]、凝血功能、心肌酶譜、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、尿酸等。超聲心動(dòng)圖檢測患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。冠狀動(dòng)脈造影時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影：左冠狀動(dòng)脈至少4個(gè)體位；右冠狀動(dòng)脈至少2個(gè)體位，依據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)增加投照體位。對(duì)患者冠狀動(dòng)脈造影所示單支病變、多支病變、靶病變及非靶病變進(jìn)行分析。隨訪時(shí)復(fù)查相同的血生化指標(biāo)、超聲心動(dòng)圖；復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影時(shí)采用相同的投照體位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示,多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再次血運(yùn)重建的預(yù)測因子。

2 結(jié)果

2.1 各組基線資料比較見表1。

由表1可見，3組患者的年齡、性別比、冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素、CABG史、CTO史及PCI史等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），3組患者的雙聯(lián)抗血小板、他汀、β受體阻滯劑、ACEI/ARB等藥物的使用率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 各組入院及隨訪時(shí)生化指標(biāo)比較見表2。

由表2可見，B組入院及隨訪時(shí)脂蛋白a水平均高于對(duì)照組（均P＜0.05），其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；A組與對(duì)照組各生化指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 各組PCI相關(guān)參數(shù)比較見表3。

由表3可見，A組與對(duì)照組比較，靶血管和病變血管分布、鈣化病變、支架數(shù)量、支架參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，但真性分叉病變和紫衫醇支架使用比例均顯著高于對(duì)照組（均P＜0.01）。與對(duì)照組相比，B組所有PCI相關(guān)參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 再次血運(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測因子納入年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、高脂血癥（LDL-C、TG、脂蛋白a）、家族史、心肌梗死病史、CABG、CTO、PCI病史、支架數(shù)量、支架總長度、支架最小直徑、支架涂層、真性分叉病變等因素，經(jīng)Logistic回歸分析顯示：脂蛋白a水平、心肌梗死病史是非靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測因子；紫杉醇支架、真性分叉病變是靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測因子。詳見表4。

表1 各組基線資料比較[例（%）]

表2 各組入院及隨訪時(shí)生化指標(biāo)比較

3 討論

PCI術(shù)的發(fā)展使冠心病患者生存率改善，冠心病診治較前更加規(guī)范。冠心病二級(jí)預(yù)防策略中越來越強(qiáng)調(diào)他汀類藥物治療的重要性，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2011血脂異常管理指南中明確指出，極高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)值需要控制在1.8mmol/L以下，如不能達(dá)到該值，則LDL-C應(yīng)較基線降低超過50%[3]。即使按照ESC指南將患者LDL-C控制在1.8mmol/L以下，仍有非靶病變快速進(jìn)展，非靶病變進(jìn)展的發(fā)生率高達(dá)4.4%～5.8%。排除支架內(nèi)血栓原因，非靶病變進(jìn)展及靶病變進(jìn)展的發(fā)生率接近8.3%[2，4]。

上述研究顯示嚴(yán)格控制血脂、血糖、血壓等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素后，仍有較高的再次血運(yùn)重建發(fā)生率，提示可能存在其他再次血運(yùn)重建的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示高脂蛋白a水平、既往急性心肌梗死病史是非靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測因子；分叉病變、使用紫杉醇支架是靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測因子。

3.1 脂蛋白a是非靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建獨(dú)立預(yù)測因子脂蛋白a是冠心病患者冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后非靶病變進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測因子，是癥狀性冠心病患者再次血運(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測因子，傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素一旦合并高脂蛋白a水平將使冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加2倍[5]。脂蛋白a水平是由遺傳因素決定，幾乎不受性別、年齡、理化因素的影響。脂蛋白a是一種富含膽固醇的脂蛋白，分子結(jié)構(gòu)與LDL-C相似。脂蛋白a聚集于動(dòng)脈內(nèi)膜后，不僅可以直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)還會(huì)促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞黏附血管壁的能力，促使單核巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞大量吞噬脂質(zhì)而轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞，從而參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[6]。有研究顯示脂蛋白a水平可預(yù)測急性心肌梗死后非靶病變進(jìn)展，其濃度與急性心肌梗死后非靶病變進(jìn)展相關(guān)，同時(shí)也是判斷預(yù)后的指標(biāo)[7]。本研究結(jié)果同樣提示高脂蛋白a水平可能導(dǎo)致非靶病變的快速進(jìn)展，從而增加非靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建比例。

3.2 既往心肌梗死病史是非靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測因子急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈炎癥往往累及整個(gè)冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)，容易出現(xiàn)非靶病變的進(jìn)展，導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈事件再發(fā)。Jang等[8]研究顯示，薄纖維帽斑塊在急性心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的罪犯病變發(fā)生率分別為72%與50%，遠(yuǎn)高于穩(wěn)定性心絞痛的靶病變部位（20%）。Kato等[9]研究顯示，急性冠狀動(dòng)脈綜合征的非罪犯病變的薄纖維帽發(fā)生率高于穩(wěn)定性心絞痛的靶病變部位（27.6%vs18.1%）。急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者易損斑塊在整個(gè)冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的發(fā)展是同步的，在非靶病變處存在較高的易損斑塊的發(fā)生率；穩(wěn)定性心絞痛患者非靶病變部位則有著更高的纖維斑塊發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果顯示既往心肌梗死病史是非靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測因子，同樣證實(shí)既往心肌梗死患者非靶病變進(jìn)展更快。

3.3 紫杉醇支架是靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測因子紫杉醇主要通過影響細(xì)胞周期的有絲分裂期（M期），導(dǎo)致中央小體缺失、誘導(dǎo)異常紡錘體生成，影響紡錘體正常功能的發(fā)揮，進(jìn)而阻斷細(xì)胞的正常有絲分裂過程，同時(shí)紫杉醇能抑制平滑肌細(xì)胞增值和遷移[11]。Levin等[12]研究表明，紫杉醇在血管壁的各層結(jié)構(gòu)中分布不均勻，主要分布在血管外膜，血管內(nèi)皮濃度較低；而雷帕霉素在血管壁的各層結(jié)構(gòu)中分布較均勻，血管內(nèi)皮有效藥物濃度往往高于紫杉醇，因此紫杉醇在抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖能力上較雷帕霉素弱。Yamashita、Choi等[13-14]研究均顯示，紫杉醇支架是藥物洗脫支架植入后早期支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立預(yù)測因子。

表3 各組PCI相關(guān)參數(shù)比較[例（%）]

表4 再次血運(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測因子

在國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架與進(jìn)口紫杉醇支架的對(duì)比研究中，陳紹良等[15]納入275例患者對(duì)Taxus支架與國產(chǎn)EXCEL支架進(jìn)行比較，隨訪后最小管腔面積，兩者分別為（2.11±0.66）和（2.47± 0.56）mm（P＜0.01），主要心血管不良事件（MACE）的發(fā)生率（心臟性死亡、心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建），Taxus組與Excel組分別為20.0%和10.3%（P＜0.05）。提示紫杉醇支架較雷帕霉素更易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。

Bangalore等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)大型薈萃研究，比較依維莫司、西羅莫司、左他莫司-R、左他莫司、紫杉醇、裸金屬支架的再次血運(yùn)重建發(fā)生率，結(jié)果顯示紫杉醇支架較依維莫司、西羅莫司及左他莫司-R支架有更高的靶血管再次血運(yùn)重建的發(fā)生率。與前述研究相一致，本研究結(jié)果顯示使用紫杉醇支架患者支架內(nèi)再狹窄進(jìn)展更顯著，導(dǎo)致靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建比例增高，提示紫杉醇較雷帕霉素及其衍生物抗內(nèi)膜增生能力更弱。

3.4 真性分叉病變是靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測因子冠狀動(dòng)脈分叉病變?cè)赑CI治療中約占15%～20%。分叉病變?cè)黾覲CI相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，是冠心病介入治療的長期挑戰(zhàn)[17]。分叉病變分為非真性分叉病變及真性分叉病變[18]。按照Medina[19]分型標(biāo)準(zhǔn)，真性分叉病變定義為主支血管和分支血管直徑狹窄率≥50%，符合Medina分型（1，1，1），（1，0，1），或（0，1，1），且分支血管直徑≥2.5mm。

Tiroch等[20]對(duì)607例無保護(hù)左主干分叉病變患者隨機(jī)按1∶1分為紫杉醇及西羅莫司洗脫支架組，分析3年的支架內(nèi)再狹窄及靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建率，研究顯示真性分叉病變較非真性分叉病變需要植入更多的支架，分別為72%和37%（P＜0.01），真性分叉病變是支架內(nèi)再狹窄及靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建的獨(dú)立預(yù)測因子。

但Abdel-Hakim等[21]的研究并未得出與上述研究相似的結(jié)果，646例急性心肌梗死患者，對(duì)148例行分叉病變處理，498例不含分叉病變，兩組間進(jìn)行比較，住院期間的MACE事件的發(fā)生率：分叉病變組與非分叉病變組分別為13.3%和11.4%（P＞0.05），1年的總MACE事件發(fā)生率兩組分別為22.6%和19.5%（P＞0.05）。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，考慮Abdel-Hakim等未對(duì)上述患者嚴(yán)格區(qū)分是否為真性分叉病變，在復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，無分叉病變內(nèi)膜增生的參數(shù)，缺少有無支架內(nèi)再狹窄的參數(shù)。

本研究是單中心回顧性研究，納入的患者均為冠狀動(dòng)脈造影隨訪者，仍有絕大部分PCI術(shù)后無癥狀的患者未進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影隨訪，造成研究結(jié)果的偏倚。本研究中靶病變與非靶病變同時(shí)再次血運(yùn)重建的病例數(shù)量少，仍需要大樣本資料加以完善。本研究的上述結(jié)果仍需要進(jìn)行大規(guī)模的多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（本文編輯：馬雯娜）

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（收稿日期：2015-05-12）

（本文編輯：楊麗）

The factors influencing revascularization in patients underwent coronary artery stent implantation

LI Jun,XUE Zhimin, ZHANG Wenbin,et al.
Department of Cardiology,Sir Run Run Shaw Hospital,College of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou 310016,China

LIJun，E-mail:benzhou@hotmail.com

Ob jective To investigate the factors influencing revascularization in patients underwent coronary artery stent im p lantation．Methods 544 patients w ho underwent coronary artery stent im p lantation received co ronary angiog raphy one yea r later．The c linical data,sten t type and co ronary lesion features were analyzed．Log istic reg ression analysis was performed to determ ine influenc ing factors of revascularization．Results Non-target lesion revascularization was performed in 91 cases,target lesion revascularization in 53 cases,both targetand non target lesion revascularization in 3 cases,and no revascularization in 397 cases．The p roportions o f pac litaxel eluting stent(32．1%vs 11．8%,P＜0．01)and true bifurcation lesion(18．9%vs 6．5%,P＜0．01)we re significantly higher in targe t lesion revascularization g roup．Logistic regression analysis confirmed that Pac litaxe leluting stent(OR 3．78,95%CI 1．94～7．35, P＜0．01)and true bifurcation lesion(OR 3．73,95%CI 1．64～8．47,P＜0．01)were influencing factors of target lesion revascularization and old m yocard ial infarc tion(OR 1．916,95%CI1．02～3．61,P＜0．05)was influencing fac tor of non-target lesion revascu larization．Conclusion Pac litaxel eluting stent and true b ifurcation lesion are relevant to target lesion revascularization．Old myocardialinfarction is relevant to non-target lesion revascularization．

Revascularization;Coronary artery d isease

2014-12-31）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：201466184）

310016浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科（李俊現(xiàn)在金華市人民醫(yī)院心內(nèi)科工作）

周斌全，E-mail：benzhou@hotmail.com