魯端

高危早復極綜合征新認識

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高危早復極綜合征（high-risk early repolarization syndrome，HR-ERS）系指已經(jīng)發(fā)生或隨時可發(fā)生多形性室性心動過速、心室顫動或心臟性猝死的早復極綜合征（ERS），其嚴重危及患者的生命和預后。然而，如何及時識別和診治高危ERS，至今仍面臨著眾多挑戰(zhàn)[1-2]。

1 早復極心電圖特征的認識現(xiàn)狀和流行病學

早復極不是單一的心電圖分析指標或術(shù)語（如心電軸偏移、Q-T間期延長），而是與心臟電生理改變相關(guān)的一個心電學概念，其有一組相關(guān)的心電圖特征。但早復極的心電圖特征至今尚未在較多醫(yī)學學會和協(xié)會達成共識，如2009年美國心臟協(xié)會、美國心臟病學會基金會、美國心律學會推薦的心電圖標準化和解釋中，提及早復極的常見心電圖特征是J點上移和ST段呈快速上斜型[3]；而2013年美國心律學會、歐洲心律協(xié)會、亞太心律學協(xié)會關(guān)于遺傳性心律失常綜合征的專家共識中，推薦的早復極心電圖特征是≥2個相鄰的下壁導聯(lián)和（或）側(cè)壁導聯(lián)J點上移≥1.0mm[2]。嚴干新等[4]曾對中美兩國28位心電生理專家進行了早復極心電圖診斷的調(diào)查，其中9位專家認為J波是早復極的特征，10位專家認為ST段抬高是早復極的特征，其余6位專家認為J波伴ST段抬高是早復極的特征。以上可見盡早統(tǒng)一早復極的心電圖診斷標準迫在眉睫。目前，在醫(yī)學專著和臨床研究中，常用的早復極心電圖特征為在常規(guī)12導聯(lián)中，≥2個相鄰導聯(lián)具有以下表現(xiàn)：（1）J點上移和（或）ST段呈凹面向上或上斜型抬高≥0.1mV，此為傳統(tǒng)早復極的心電圖核心特征[4-6]。（2）QRS波群終末部出現(xiàn)正相切跡、正相粗鈍和（或）J波，振幅≥0.1mV，這3種波形現(xiàn)統(tǒng)稱為早復極波。部分學者將QRS波群終末正相切跡和粗鈍均納入J波的范疇，但J波不是心電圖診斷早復極的必備條件，因其在早復極心電圖中的出現(xiàn)率約21%～29%，產(chǎn)生該波的細胞學基礎(chǔ)也與J點上移和ST段抬高不同。（3）部分患者ST段可呈水平型或下斜型，個別患者ST段可呈下斜型抬高，使QRS波群、J點、ST段和T波呈Lambda（λ）波型，此3類患者較易發(fā)生室性心律失常事件。ST段的形態(tài)應在J點后100ms處判定，若較J點上移≥0.1 mV為上斜型，＜0.1mV時根據(jù)形態(tài)為水平型或下斜型[7]。（4）其他心電圖特征特異性較差，包括QRS時間≤0.10s，Q-TC間期≤0.44s，胸導聯(lián)T波?！?.5mV等，個例報道早復極患者可伴有“窄而高”型QRS波群，且易發(fā)生心室顫動[8]。在以上早復極心電圖特征中，（1）和（2）特征均具有顯著的慢頻率依賴性，在運動和應用相關(guān)藥物使心率增快時，多數(shù)患者的以上兩種表現(xiàn)可明顯減輕甚至消失。

根據(jù)近年國外流行病學調(diào)查，早復極的心電圖改變在一般人群中的發(fā)生率約0.9%～31.1%，易發(fā)生于中青年男性、年輕運動員和黑人。如早復極心電圖改變的發(fā)生率在青春期后的男性（21～25歲）約25%，高強度訓練的運動員約50%～80%，黑人約1.9%～78%。國內(nèi)較大樣本的社區(qū)自然人群健康體檢和職工健康普查中，早復極心電圖改變的發(fā)生率約3.4%～12.8%。由于各項調(diào)查所采用的早復極心電圖改變標準互不相同，其結(jié)果也產(chǎn)生一定的差異。

2 高危早復極的認定

1920年，Koraus等首次報道了在高血鈣和低溫狀態(tài)的動物模型上出現(xiàn)早復極樣的心電圖表現(xiàn)。1936年，Shipley等報道了在健康人群中早復極的心電圖改變。此后約半個世紀，普遍認為這種心電圖改變是一種正常變異。1984年，Otto等首次報道了3例特發(fā)性心室顫動患者的心電圖具有早復極的心電圖表現(xiàn)。以后雖然亦有少數(shù)類似個例報道，但一直未受到關(guān)注。直至2008年，Ha ssaguerre等[9]在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上發(fā)表了里程碑式的報道，由多中心研究發(fā)現(xiàn)因特發(fā)性心室顫動引起的心臟驟停與早復極相關(guān)。引領(lǐng)了世界各地掀起研究早復極是否影響患者預后的熱潮。此后，相繼有較多報道顯示，部分早復極患者有較高的特發(fā)性心室顫動、心律失常性死亡、心源性死亡和（或）心臟性猝死的發(fā)生率。其中，早復極心電圖在特發(fā)性心室顫動患者中的發(fā)生率約23.0%～57.9%，早復極患者的心律失常性死亡風險約1.43～3.02（95%CI 1.06～4.96），心源性死亡風險約1.28～5.60（1.04～11.8）等。確認了高危早復極現(xiàn)象的風險（表1）。而且，多數(shù)學者將≥2個相鄰導聯(lián)具有J點上移和（或）ST段抬高≥0.1mV、QRS波群終末部粗鈍或切跡等作為診斷早復極的主要標準。

表1 部分高危早復極的研究報道

3 ERS的臨床類型與高危ERS

2010年，Antzelevitch和嚴干新[10]根據(jù)心電圖特征、心室顫動發(fā)作風險和與基因突變的相關(guān)性等將ERS分為3個臨床亞型（表2），此后被較多學者引用。2013年，筆者根據(jù)早復極心電圖改變在Brugada綜合征、遺傳性短QT綜合征有較高的發(fā)生率（約11%～65%）和更易發(fā)生惡性室性心律失常事件[11-12]，提出了Ⅳ型（基因突變重疊型）ERS[6]（表2）。其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型屬于高危ERS（圖1、2）。同時，在診斷Ⅲ、Ⅳ型ERS時，尚需注意V1～V3的早復極圓頂型（domed type）ST段抬高（常見于高強度訓練運動員和年輕人）與1型Brugada綜合征的穹窿型（coved type）ST段抬高鑒別。Zorzi等[13]通過病例對照研究證實，STJ/ ST80＞1.0在運動員組（61例）和Brugada綜合征組（92例）的發(fā)生率分別為3%和100%，P＜0.001（圖3）。STJ/ST80＜1.0在診斷早復極的敏感度97%，特異度100%，診斷準確度98.7%。經(jīng)多變量分析后，STJ/ ST80＜1是唯一的早復極獨立預測指標，OR 87（19～357），P＜0.001。此外，近年來逐漸受到關(guān)注的ERS分類尚有ST段抬高型ERS和非ST段抬高型ERS、J波型ERS和非J波型ERS等。一般認為，非ST段抬高型ERS和J波型ERS較易發(fā)生室性心動過速和（或）心室顫動等。

表2 ERS的臨床類型

ERS的診斷至今尚無統(tǒng)一標準，早期僅根據(jù)心電圖表現(xiàn)診斷ERS，認為是一種良性心電學綜合征。以后逐漸發(fā)現(xiàn)需根據(jù)心電圖和相關(guān)臨床癥狀進行診斷。2013年，在美國心律學會等[2]關(guān)于遺傳性心律失常綜合征的專家共識中，提及ERS的推薦診斷標準為：（1）心電圖≥2個相鄰下壁導聯(lián)和（或）側(cè)壁導聯(lián)呈現(xiàn)J點上移≥1.0 mm的患者，出現(xiàn)不能用其他原因解釋的心室顫動或多形性室性心動過速的復蘇成功者，應診斷為ERS。（2）心臟性猝死者尸檢結(jié)果陰性，而以往心電圖顯示≥2個相鄰下壁導聯(lián)和（或）側(cè)壁導聯(lián)呈現(xiàn)J點上移≥1.0mm時，可診斷為ERS。以上標準在臨床實踐中可參照施行。但由于在該標準中，早復極心電圖特征和出現(xiàn)導聯(lián)較為單一，臨床表現(xiàn)所指全部ERS均屬于高危ERS，至今尚存爭議。

4 高危ERS的識別和預警

在一般人群中，早復極心電圖發(fā)生率較高（0.9%～31.1%），雖然研究報道，早復極患者發(fā)生心室顫動和（或）心臟性猝死的概率約為無早復極者的2～4倍，但高危ERS的發(fā)生率較低，在＜45歲的年輕人中約1～3.4/100 000，在有J波者中的發(fā)生率約11/100 000，在有J波和ST段呈水平型者中的發(fā)生率約30.4/100 000[7，15-16]。而按亞洲一般人群中早復極心電圖的發(fā)生率約2.6%計算，我國約有3 380萬人伴有早復極。在如此龐大早復極人群中，臨床醫(yī)師面臨著及時識別高危ERS患者的挑戰(zhàn)。目前認為，提示高危ERS的危險因素包括以下兩類：（1）病史、癥狀等危險因素[15-18]：①多形性室性心動過速、心室顫動、心臟驟停、心臟性猝死樣發(fā)作史，復發(fā)率約41%；②心律失常性暈厥、不明原因暈厥，發(fā)生率約25%～33%；③心臟性猝死家族史，發(fā)生率約14%～22%；④ERS家族史，發(fā)生率約23%；⑤ERS的直系親屬基因檢測有ERS相關(guān)致病基因突變等。此外，Gourraud等[17]報道，在4個較大ERS家系調(diào)查時，對其中80例家屬進行Valsalva動作檢查，發(fā)現(xiàn)該動作可使85%（17/20）家屬≥2個導聯(lián)早復極波振幅增高（增幅＞0.05mV），28%（17/60）家屬揭示新的早復極波（振幅＞0.10mV）（圖4）。提示Valsalva動作對調(diào)查ERS家族史有一定幫助，但其敏感度僅45%，且此類心電圖表現(xiàn)是否可歸因于高危ERS，亦尚待進一步驗證。Mahida等[18]報道，以往曾先后嘗試應用阿義馬啉（ajmaline，Ⅰa類抗心律失常藥物）、維拉帕米、腎上腺素、ATP、西苯唑啉（cibenzoline，Ⅰc類抗心律失常藥物）、呲西卡尼（pilsicainide，Ⅰc類抗心律失常藥物）等藥物揭示隱匿性早復極波，但僅能使J點輕微上移，對ERS的危險分層并無明顯作用。（2）心電圖相關(guān)危險因素[18-21]：①長間歇依賴性J波振幅明顯增高（增幅＞0.1mV）和新出現(xiàn)的早復極波。據(jù)Aizawa等[19]報道，長間歇依賴性J波振幅增高對預測ERS患者發(fā)生心室顫動有55.6%的敏感度、100%的特異度和陽性預測價值、86.4%的陰性預測價值；②短偶聯(lián)間期（＜400ms）頻發(fā)室性期前收縮，呈R on T或短-長-短間期現(xiàn)象（圖5）；③Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型早復極改變，其中危險性為Ⅳ型＞Ⅲ型＞Ⅱ型，且出現(xiàn)早復極波的導聯(lián)越多，危險性越高。據(jù)報道高危ERS患者出現(xiàn)早復極改變的導聯(lián)數(shù)平均為4.3±1.3，P=0.01；④J點上移和早復極波振幅＞0.2mV，其中危險性為J波＞QRS終末正相切跡＞QRS終末正相粗鈍；⑤ST段呈水平型（發(fā)生率約4%～9%）、下斜型或呈下斜型抬高等。此外，Bastiaenen等[22]報道，對有早復極改變的患者應用阿義馬琳或進行運動試驗時，若早復極波持續(xù)存在，此類患者多有不明原因暈厥史，可提示患高危ERS。對有不明原因暈厥史患者可應用植入式動態(tài)心電圖記錄器，有利于發(fā)現(xiàn)動態(tài)變化的早復極波和室性心律失常事件。而心臟電生理檢查時，用程序刺激法觸發(fā)出心室顫動，并不能預測該患者必然會有心室顫動復發(fā)，對ERS的危險分層亦無明顯作用[20]。

圖1 Ⅲ型（廣泛導聯(lián)型）ERS心電圖。患者男性，31歲。A.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF和V2～V6顯示QRS波群終末早復極波和（或）J點上移、ST段抬高。B.該患者已植入ICD的儲存信息，上、中兩行心電圖顯示短偶聯(lián)間期頻發(fā)室性期前收縮二聯(lián)律，下行心電圖顯示短偶聯(lián)間期頻發(fā)室性期前收縮呈短-長-短間期誘發(fā)室性心動過速和心室顫動。該患者發(fā)生心室顫動10次和心室電風暴1次。（引自Nam G B等，2010年[14]）

圖2 Ⅳ型（基因突變重疊型型）ERS心電圖?；颊吣行?，36歲。Ⅱ、Ⅲ、aVF和V4～V6顯示早復極波，V1、V2顯示1型Brugada波。該患者反復發(fā)生心室顫動和心室電風暴，已植入ICD。（引自Kaneko Y等，2014年[11]）

圖3 STJ/ST80鑒別右胸前導聯(lián)早復極波與1型Brugada波。A、B兩圖均為右胸前導聯(lián)心電圖，A圖來自運動員，B圖來自1型Brugada綜合征患者。J點為QRS波群終末上升支與ST段的交點（箭頭示），STJ為J點與等電位線的垂直距離。ST80為ST段J點后80ms處與等電位線的垂直距離。A圖可見STJ/ST80＜1.0，B圖可見STJ/ST80＞1.0。（引自ZorziA等，2015年[13]）

在上述危險因素中，心律失常性暈厥、長間歇依賴性J波振幅明顯增高、頻發(fā)短偶聯(lián)間期室性期前收縮等是高危ERS發(fā)生心室顫動、心臟性猝死的預警信號，必須及時采取救治措施，其中高危ERS的危險因素發(fā)生概率和風險程度見圖6。在確定是否高危ERS時，必須將心電圖相關(guān)危險因素與病史、癥狀等危險因素相結(jié)合分析，任何單一的心電圖危險因素在不同人群中的預后意義可迥然不同。例如下壁和（或）側(cè)壁導聯(lián)早復極改變發(fā)生于一般美國人群是心血管死亡的危險因素（HR 1.6，P=0.02），而發(fā)生于非洲裔美國人并不伴有心血管死亡風險（HR 0.75，P=0.50）。下壁和（或）側(cè)壁導聯(lián)早復極改變在年輕的健康運動員中較為常見（30%～43.5%）,若ST段呈上斜型抬高，無癥狀、無心臟性猝死或嚴重心律失常家族史，則不增加心律失常猝死的風險（HR 0.87～0.96）。

圖4 Valsalva動作對早復極波的影響。A.Valsalva動作使下壁導聯(lián)早復極波振幅增高（增幅＞0.05mV）；B.Valsalva動作使下壁導聯(lián)出現(xiàn)新的早復極波（振幅＞0.10mV）。（引自Gourraud JB等，2013年[17]）

圖5 長間歇依賴性J波增高和短偶聯(lián)間期室性期前收縮誘發(fā)心室顫動。A.長間歇依賴性J波增高誘發(fā)心室顫動；B.短偶聯(lián)間期室性期前收縮呈短-長-短間期誘發(fā)心室顫動。（引自Tikkanen JT等，2015年[21]）

5 高危ERS的處理策略

圖6 高危ERS的危險因素發(fā)生概率和風險程度。

根據(jù)2013年美國心律學會等專家共識[2]和Adler等[16]提出的早復極實踐指南等推薦意見，對高危ERS患者的推薦處理策略如下：

5.1 已經(jīng)歷心室顫動和心臟驟停的患者應植入植入式心臟復律除顫器（ICD）（推薦類型Ⅰ級）。當多形性室性心動過速引發(fā)血流動力學不穩(wěn)定或心室顫動發(fā)作時，對未植入ICD的患者，應首選心臟電復律或電除顫，并進行必要的心肺腦復蘇治療。

5.2 發(fā)生心室電風暴的患者應靜脈應用異丙基腎上腺素，初始劑量為1.0μg/min，使心率增快20%或＞90次/min。直至血流動力學穩(wěn)定和心室顫動終止（Ⅱa）。目前認為，異丙基腎上腺素能終止心室電風暴的主要機制為通過抑制慢頻率依賴性Ⅰto電流和增強Ca2+內(nèi)流，從而抑制和消除反復2相折返誘發(fā)的心室顫動。此外，奎尼丁、胺碘酮或快心室率心臟起搏能終止少數(shù)患者的心室電風暴[23]。

5.3 已植入ICD的患者若心室顫動反復發(fā)作、ICD反復放電除顫，可口服奎尼丁治療和預防心室顫動的復發(fā)（Ⅱa）。目前認為，奎尼丁主要通過阻滯Na通道和抑制慢頻率依賴性Ⅰto電流，從而降低J波振幅和抑制2相折返而防治心室顫動。此外，西洛他唑（cilostazol，磷酸二酯酶抑制劑）、丙吡胺（disopyramide，Ⅰa類抗心律失常藥物）、芐普地尓（bepridil，長效鈣通道阻滯劑）、對室性搏動相關(guān)的早復極區(qū)進行射頻消融或快室率心臟起搏對預防和減少心室顫動反復發(fā)作有一定療效[23-24]。

5.4 有癥狀且有ERS家族史的患者若有暈厥史和≥2個相鄰下壁導聯(lián)或下側(cè)壁導聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，可考慮植入ICD（Ⅱb）。

5.5 無癥狀患者若心電圖J波振幅＞0.2mV，ST段呈水平型或下斜型，有不明病因的青少年猝死家族史，無論有無ERS致病基因突變，可考慮植入ICD（Ⅱb）。

5.6 無癥狀患者若僅有心電圖孤立性早復極改變，不推薦植入ICD（Ⅲ級）。

近年來，高危ERS有較多研究新進展，但至今對高危ERS的發(fā)生機制、診斷標準、危險分層和治療策略尚未完全統(tǒng)一認識和尚有爭議[16，25-26]。例如非ST段抬高型高危ERS的發(fā)生機制是什么？高危ERS是否均屬于遺傳性心律失常綜合征？無J波的高危ERS是否屬于J波綜合征……今年，由美國心律學會和歐洲心臟學會等支持的J波綜合征國際專家共識會議將在我國召開。我們期待著對高危ERS有更清晰的認識、更規(guī)范的診斷標準和治療策略。

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（收稿：2015-05-18）

（本文編輯：馬雯娜）

310016浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科