楊青鳳，祖娟娟 (江蘇省中醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 南京 210029)

寒戰(zhàn)是指手術(shù)后出現(xiàn)不能自主的肌肉收縮抽動(dòng)，是機(jī)體對低體溫的代償反應(yīng)。腹腔鏡術(shù)后在麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生率可高達(dá)64%［1］。寒戰(zhàn)不僅給患者帶來明顯的不適，加重患者的緊張情緒，使患者產(chǎn)生恐懼的心理反應(yīng)，而且可以使機(jī)體代謝率顯著升高，加重心肺負(fù)荷［2］。術(shù)后寒戰(zhàn)的治療與護(hù)理方法多樣，本研究旨在觀察布托啡諾、鹽酸曲馬多的藥物效并提出相應(yīng)的護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2013 年7 月～12 月術(shù)后在麻醉后恢復(fù)室(PACU)出現(xiàn)寒戰(zhàn)的60 例女性患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡17 ～56 歲，平均32.65 歲，體重42 ～78 kg，均行腹腔鏡下子宮、卵巢等部位的手術(shù)。術(shù)前有心、肺、甲狀腺疾病，或服用鎮(zhèn)痛藥、皮質(zhì)類固醇等患者不在本研究之內(nèi)。麻醉方法均為靜吸復(fù)合全身麻醉，PACU 室溫維持在(24±2)℃，濕度50%～60%。

1.2 方法:60 例患者隨機(jī)均分為三組:B 組20 例給予布托啡諾0.02 mg/kg 加生理鹽水稀釋至5 ml 緩慢靜脈注射;T 組20例給予曲馬多1 mg/kg 加生理鹽水稀釋至5 ml 緩慢靜脈注射;S 組20 例給予5 ml 生理鹽水。所有患者入PACU 采用GE Dash 5000 監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測:心電圖、脈搏氧飽和度、血壓、心率、體溫。比較3 組給藥前后寒戰(zhàn)的療效、鎮(zhèn)靜評分及不良反應(yīng)，記錄給藥5 min 后生命體征并觀察是否有呼吸抑制及惡心、嘔吐情況發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo):①寒戰(zhàn)評分標(biāo)準(zhǔn):0 分:無;1 分:面、頸部輕度肌顫;2 分:頭頸部和上肢可見顫抖;3 分:整個(gè)軀體劇烈顫抖。②療效評價(jià):觀察用藥后5 min 寒戰(zhàn)改善情況:優(yōu):寒戰(zhàn)完全消失;良:寒戰(zhàn)緩解但并未完全消失;差:寒戰(zhàn)無減輕。優(yōu)和良為有效。③Ramsay 鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)［3］:1 分:不安靜，煩躁;2 分:安靜合作;3 分:嗜睡，能聽從指令;4 分:睡眠狀態(tài)可喚醒;5 分:呼喚反應(yīng)遲鈍;;6 分:深睡，對刺激無反應(yīng)。其中2 ～4 分鎮(zhèn)靜滿意，5 ～6 分鎮(zhèn)靜過度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布和方差齊性的資料采用單因素方差分析;等級資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn);定性資料采用Scheffé 可信區(qū)間法進(jìn)行比較。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較:各組年齡、體重、ASA 分級、體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。三組患者用藥后生命體征平穩(wěn)，均無呼吸抑制。

2.2 三組患者用藥前的寒戰(zhàn)評分:差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。用藥后，B 組有效率為95%，T 組的有效率為90%，S組的有效率為15%。B 組與T 組的整體療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

2.3 三組用藥后的鎮(zhèn)靜程度比較:B 組有12 例(60%)評分≥3 分，而T 組2 例(10%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，S 組未見。見表2。

2.4 三組惡心、嘔吐情況:B 組S 組未見，T 組有6 例( 30%)出現(xiàn)惡心或嘔吐癥狀，三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表1 各組患者治療前、后寒戰(zhàn)評分及療效評價(jià)(例)

表2 各組患者鎮(zhèn)靜評分及惡心嘔吐、呼吸抑制情況比較(例)

3 護(hù)理對策

3.1 保暖:手術(shù)室溫度適當(dāng)提高至24℃～26℃，復(fù)蘇室溫度控制在26℃，避免室溫過低。注意肩頸、足部勿外露，肩部以護(hù)肩覆蓋，足部穿襪套，盡量減少體表暴露面積;冬春季節(jié)接送患者時(shí)，注意加蓋厚棉被;蘇醒期使用恒溫毯保暖，提高患者舒適度。

3.2 液體加溫:婦科腹腔鏡術(shù)中需大量沖洗，用恒溫生理鹽水沖洗，可有效防止熱量丟失。對靜脈輸注的液體或血液加溫至35℃～37℃再輸入，減少寒冷刺激。

3.3 加強(qiáng)體溫監(jiān)測:放置溫度探頭于腋下連續(xù)監(jiān)測患者體溫的變化，同時(shí)密切觀察SpO2、BP、ECG、R、HR，注意心率的頻率、節(jié)律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理因低體溫引發(fā)寒顫而導(dǎo)致的一系列應(yīng)激反應(yīng)［4］。

3.4 吸氧:拔出氣管導(dǎo)管后常規(guī)給予2 ～4 L 氧氣吸入，使血氧飽和度維持在95%以上，避免低氧血癥而致缺氧性寒戰(zhàn)，必要時(shí)查明缺氧原因。

3.5 心理護(hù)理:消除患者對手術(shù)恐懼心理，結(jié)合放松療法緩解患者的緊張情緒。

4 討論

術(shù)后寒戰(zhàn)是一種常見的麻醉并發(fā)癥，術(shù)后寒戰(zhàn)的誘因很多，目前尚不能肯定其確切因素，但與術(shù)后寒戰(zhàn)有密切關(guān)系的有:①麻醉因素:全身麻醉后機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能受抑制，代謝下降而散熱增加，加上肌松藥的應(yīng)用使肌肉喪失作為產(chǎn)熱器官的功能，因而機(jī)體較難隨環(huán)境溫度的變化來調(diào)節(jié)體溫，易受環(huán)境溫度的影響而出現(xiàn)體溫下降［5］，可導(dǎo)致大腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂而致寒戰(zhàn)發(fā)生;②環(huán)境因素:手術(shù)室常常為層流設(shè)備，室內(nèi)空氣快速流動(dòng)，極易導(dǎo)致患者體溫下降，加之，為了保證手術(shù)室良好的工作環(huán)境，室溫一般為22℃～24℃，與機(jī)體存在較大溫差，促使寒戰(zhàn)發(fā)生。另外，氣管內(nèi)吸入冷氣體、使用冷消毒液、體表的長時(shí)間暴露、術(shù)中大量低溫液體沖洗體腔，均可使機(jī)體散熱增加，誘發(fā)寒戰(zhàn)。林衛(wèi)紅等［6］研究表明，加溫CO2氣腹可降低腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生;③患者自身因素:老年人或嬰幼兒的體溫自身調(diào)節(jié)能力較差，易發(fā)生術(shù)中低體溫;久病體弱或皮下脂肪少的患者也易發(fā)生體溫改變［7］，誘發(fā)術(shù)后寒戰(zhàn)。

曲馬多是新型的非麻醉性中樞鎮(zhèn)痛藥，可有效抑制區(qū)域麻醉后的寒戰(zhàn)反應(yīng)，曲馬多治療量時(shí)不抑制呼吸，但其惡心、嘔吐發(fā)生率高，用藥后應(yīng)注意觀察其不良反應(yīng)。布托啡諾是一種混合型阿片受體激動(dòng)－拮抗劑，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛與抗寒戰(zhàn)效應(yīng)。這與曲馬多一樣可明顯減少全身麻醉婦科腹腔鏡手術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率和程度，另外，布托啡諾鎮(zhèn)靜作用適度，不影響麻醉清醒時(shí)間，也無曲馬多所致的惡心嘔吐。

［1］ 陳莉莉.腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的觀察與護(hù)理［J］.上海護(hù)理雜志，2006，6(1):40.

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［3］ 佘守章，岳 云.臨床監(jiān)測學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:536－538.

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［6］ 林衛(wèi)紅，張麗清，錢黃靜，等.加溫二氧化碳建立氣腹對腹腔鏡手術(shù)患者體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(10):953.

［7］ 孔令溶，楊冬妮，黃紅蓮.圍全身麻醉期患者體溫下降的原因分析及護(hù)理［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25(2):105.