黃秋蘭 (廣東省東莞市清溪醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523660)

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科較為常見的術(shù)式之一，受諸多因素的影響，近年來，我國產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率出現(xiàn)了明顯的上升趨勢，疤痕子宮再妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)存在諸多問題［1］，因而需根據(jù)禁忌證及適應(yīng)證合理選擇分娩方式，進(jìn)而確保母嬰的健康與安全，以本院接診的70 例疤痕子宮陰道分娩者和70 例非疤痕子宮陰道分娩者作為研究對象，對疤痕子宮陰道分娩的可行性及注意事項進(jìn)行分析研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2011 年4 月～2014 年4 月本院接診的70 例疤痕子宮陰道分娩者設(shè)為觀察組，均為子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù)，且術(shù)后恢復(fù)良好，無切口感染;剖宮產(chǎn)胎兒因素:胎位異常者21 例。胎兒宮內(nèi)窘迫者18 例，妊娠合并癥:過期妊娠9 例，妊娠高血壓7 例，胎盤前置5 例;抽取同期70 例非疤痕子宮陰道分娩者設(shè)為對照組，排除標(biāo)準(zhǔn)［2］:①凝血功能障礙;②妊娠合并癥及并發(fā)癥患者;孕產(chǎn)婦年齡25 ～39 歲，平均(28.2±1.6)歲，孕周38 ～41 周，平均(39.3±1.2)周，產(chǎn)婦平均體重(66.3±3.1)kg;平均身高(163.1±4.8)cm;兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、體重等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:①對照組:入院后予以常規(guī)產(chǎn)前檢查，了解產(chǎn)婦分娩史，進(jìn)行陰道分娩;②觀察組:入院后，將產(chǎn)婦作為高危妊娠予以嚴(yán)密監(jiān)測，仔細(xì)了解其分娩史，通過陰道檢查評估軟產(chǎn)道、骨產(chǎn)道情況，B 超檢查羊水、臍帶、胎兒、胎盤及疤痕愈合情況;根據(jù)上述因素綜合評估終止妊娠的方式。臨產(chǎn)時，嚴(yán)密觀察胎心及產(chǎn)程，宮口張開大于3 cm 時進(jìn)行人工破膜，觀察羊水情況;若產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮下段壓痛、產(chǎn)程延長、胎兒宮內(nèi)窘迫情況時立即轉(zhuǎn)為剖宮分娩。

1.3 觀察指標(biāo):①分娩結(jié)局及新生兒窒息的發(fā)生情況;②產(chǎn)時出血量、Apgar 評分、平均產(chǎn)程、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，行t 檢驗，計數(shù)資料用百分率(%)表示，行χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦分娩結(jié)局及新生兒窒息的發(fā)生情況:觀察組70 例患者中62 例(88.6%)陰道分娩成功，8 例轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，其中宮縮乏力3 例，胎兒窘迫3 例，活躍期停滯2 例，均無子宮破裂發(fā)生，觀察組新生兒窒息發(fā)生率2.9%與對照組1.4%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩情況的對比:兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)時出血量、Apgar 評分、平均產(chǎn)程、住院時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩情況的對比

表1 兩組產(chǎn)婦分娩情況的對比

組別 例數(shù) 產(chǎn)時(出ml)血量 平均(h產(chǎn))程Apgar 評分 住院(d時)間觀察組70 125.61±18.2310.23±1.82 9.26±0.33 8.58±1.72對照組70 124.22±19.61 9.98±1.69 9.19±0.42 8.42±1.65 t 值 0.232 0.450 0.586 0.300 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠分娩方式的選擇一直存在爭議，為降低風(fēng)險，避免醫(yī)療糾紛，部分醫(yī)務(wù)人員主觀上更傾向于剖宮產(chǎn)，因而剖宮產(chǎn)指征被放寬［3］。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，母嬰發(fā)病率和死亡率均有所增加，且住院時間也明顯延長［4］。除此之外，瘢痕子宮因盆腔粘連，因而再手術(shù)的復(fù)雜性和困難性較大，剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠者再行剖宮產(chǎn)還會增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險性［5］。隨著醫(yī)療水平的不斷提高和臨床各類監(jiān)護(hù)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，陰道試產(chǎn)的安全性得到有力保障。本組研究以70 例疤痕子宮陰道分娩者作為研究對象，并抽取同期70 例非疤痕子宮陰道分娩者做對照，觀察并比較兩組產(chǎn)時出血量、產(chǎn)程、新生兒情況、住院時間。結(jié)果顯示，觀察組患者陰道試產(chǎn)成功率為88.6%，與有關(guān)研究報道35%～92%相符［6］，此外，產(chǎn)婦無子宮破裂發(fā)生。兩組產(chǎn)婦在新生兒窒息發(fā)生率、產(chǎn)時出血量、Apgar 評分、平均產(chǎn)程、住院時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P 均＞0.05)，此結(jié)果與劉美成研究結(jié)果具有一致性［7］，可說明疤痕子宮陰道分娩是安全可行的。但子宮存在疤痕者再次妊娠經(jīng)陰道分娩子宮破裂的發(fā)生率較正常子宮增加，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握產(chǎn)婦的適應(yīng)證和禁忌證合理選擇終止妊娠方式。

陰道試產(chǎn)適應(yīng)證［8］:①無剖宮產(chǎn)適應(yīng)證;②產(chǎn)婦骨盆無畸形及明顯狹窄;③上次剖官為子宮下段橫切口;④上次剖宮產(chǎn)后恢復(fù)良好，無感染等癥狀;⑤具有良好的陰道分娩條件，軟產(chǎn)道無腫瘤阻塞;⑥良好的監(jiān)護(hù)設(shè)備及輸血和搶救的條件。在臨床操作的過程中應(yīng)注意以下幾點:①產(chǎn)前做好陰道試產(chǎn)評估。詳細(xì)了解上次分娩的手術(shù)方式、手術(shù)適應(yīng)證及新生兒結(jié)局，通過陰道檢查評估軟產(chǎn)道、骨產(chǎn)道情況，B 超檢查羊水、臍帶、胎兒、胎盤及疤痕愈合情況;②產(chǎn)前做好宣傳教育工作，與產(chǎn)婦保持溝通，使其了解陰道分的相對安全性及相應(yīng)并發(fā)癥的預(yù)防措施，尊重產(chǎn)婦的知情權(quán)和選擇權(quán)，爭取其理解和支持，積極參加陰道試產(chǎn);③在分娩的過程中，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師觀察產(chǎn)程及胎心變化，若產(chǎn)程進(jìn)展不順利，活躍期停滯或延長，應(yīng)立即行陰道檢查;④對頭盆對稱者應(yīng)予以宮頸注藥或靜脈注射安定，對不稱者、胎兒宮內(nèi)窘迫、子宮先兆破裂者應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù);⑤合理采取助產(chǎn)措施以縮短第二產(chǎn)程，進(jìn)而避免子宮破裂;⑥產(chǎn)后應(yīng)及時檢查宮腔、宮體、宮頸、陰道，以便及時發(fā)現(xiàn)子宮下段瘢痕裂開和產(chǎn)后出血，避免軟產(chǎn)道裂傷漏診。

綜合上述，疤痕子宮陰道分娩安全可行，其與剖宮產(chǎn)相比利多弊少，應(yīng)嚴(yán)格掌握產(chǎn)婦禁忌證與適應(yīng)證，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，從多方面綜合評估，做好產(chǎn)前準(zhǔn)備工作，確保母嬰安全。此外，還應(yīng)對具有陰道分娩條件的產(chǎn)婦進(jìn)行心理指導(dǎo)，消除產(chǎn)婦對陰道分娩的恐懼心理，增強(qiáng)其自信心，創(chuàng)造陰道試產(chǎn)機(jī)會，進(jìn)而減少不必要的剖宮產(chǎn)手術(shù)。

［1］ 周麗萍.疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及注意事項探討［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(33):64.

［2］ 周素琴.瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產(chǎn)分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué).2008，10(7):904.

［3］ 華海紅，余盧妹.疤痕子宮經(jīng)陰道分娩的探討和體會［J］.河北醫(yī)學(xué)，2011，17(1):85.

［4］ 劉娟波，王 靜，呂杏恒.疤痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的臨床探討［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(9):1817.

［5］ 洵 艷.128 例疤痕子宮再次妊娠分娩臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(3):560.

［6］ 吳 娟.疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(10):2061.

［7］ 劉美成.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的有效性及可行性探討［J］.中國醫(yī)藥指，2009，7(7):51.

［8］ 唐麗平.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠170 例分娩方式分析［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(18):3227.