容 娟，齊昌珉，居琪晅，王 莎，祝 丹

動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本的采集是呼吸內(nèi)科護(hù)理工作中常見(jiàn)而重要的操作，其結(jié)果是診斷呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂最可靠的指標(biāo)和依據(jù)。橈動(dòng)脈因位置表淺，易于固定、按壓，而且避免暴露、重復(fù)性好，所以臨床上多選用橈動(dòng)脈采血進(jìn)行血?dú)夥治觯?］。但橈動(dòng)脈血管管腔細(xì)、穿刺時(shí)易于滑動(dòng)，不易“一針見(jiàn)血”［2］。穿刺成功率會(huì)受到護(hù)士穿刺技術(shù)、病人個(gè)體差異、護(hù)士心理素質(zhì)等因素影響，其中護(hù)士的穿刺技術(shù)是影響穿刺成功率的主要因素。《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》［3］中對(duì)動(dòng)脈采血部分操作細(xì)節(jié)未做詳細(xì)規(guī)定。筆者根據(jù)病人特點(diǎn)、參考相關(guān)文獻(xiàn)及歸納多年工作經(jīng)驗(yàn)，于2013年9月—12月對(duì)橈動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本采集穿刺方法進(jìn)行改進(jìn)，規(guī)范操作流程，并進(jìn)行血管難度分級(jí)，有效提高了血?dú)夥治鰳?biāo)本采集成功率，現(xiàn)將方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 呼吸內(nèi)科有床位40張，有護(hù)士17人（包括正副護(hù)士長(zhǎng)各1人）、均為女性，年齡22歲～40歲，平均28.7歲；護(hù)齡1年～24年，平均10.5年；學(xué)歷：專(zhuān)科10人，本科7人；職稱(chēng)：主管護(hù)師2人，護(hù)師6人，護(hù)士9人。成立管理小組：小組成員5人，由正副護(hù)士長(zhǎng)（主管護(hù)師）各1人、責(zé)任護(hù)士（護(hù)師）3人組成。

1.2 方法

1.2.1 規(guī)范橈動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本采集穿刺方法 參照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》橈動(dòng)脈穿刺方法［3］及相關(guān)文獻(xiàn)［4－9］和筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)常規(guī)手臂擺放、橈動(dòng)脈定位、固定方法、進(jìn)針角度及按壓方法進(jìn)行了改進(jìn)。①手臂擺放：病人手臂伸直，略向外展，腕部墊小軟枕，手指掌面下壓，手掌背曲呈反弓狀，以使穿刺部位皮膚自然繃緊，橈動(dòng)脈相應(yīng)拉直固定，更接近體表，易把握進(jìn)針深度。②橈動(dòng)脈定位：以橈骨莖頭為基點(diǎn)，向尺側(cè)移動(dòng)1.0cm，再向肘部方向上移0.5cm即為進(jìn)針點(diǎn)。解剖觀察在橈骨莖頭處恰有一動(dòng)脈吻合支，橈動(dòng)脈與其掌側(cè)淺支吻合。此處血管較充盈膨大，位置好固定，不易滑脫，穿刺成功率高。③橈動(dòng)脈固定手法：行平行固定法：穿刺者左手指指尖觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，以指腹為中點(diǎn)輕輕旋轉(zhuǎn)90°，左手中指與示指并攏，兩指尖與血管走向平行，分別按于所選動(dòng)脈兩側(cè)，將橈動(dòng)脈固定在示指、中指之間，穿刺時(shí)不易滑動(dòng)，并保持了橈動(dòng)脈正常的充盈狀態(tài)，回血速度相對(duì)較快。④穿刺進(jìn)針角度：操作者右手持注射器與動(dòng)脈走向呈45°～60°的角度，于兩指尖縫隙正前方0.5cm處進(jìn)針。易控制進(jìn)針的力度和深淺，不易穿透動(dòng)脈，針尖與血管有較大的接觸面積，且進(jìn)針角度增大。

1.2.2 制定操作流程 ①用物準(zhǔn)備：一次性動(dòng)脈采血器（BD）、皮膚消毒劑、無(wú)菌棉簽、橡皮塞、小枕。②病人準(zhǔn)備：采血前向病人解釋采血目的，消除病人緊張情緒，取得合作。③操作方法：病人取平臥或半臥位，手臂平放外展15°～30°，腕下墊一小軟枕，手掌背曲呈反弓狀，根據(jù)解剖定位方法，選擇穿刺點(diǎn)，用0.2%活力碘乙醇消毒穿刺皮膚，直徑4cm～7cm，待干后，左手示指、中指消毒后平行固定法固定穿刺血管，右手持注射器45°～60°角刺入動(dòng)脈，抽血0.5mL～1.0mL，拔針后針頭斜面即插入橡皮塞隔絕空氣。用2支棉簽垂直于血管方向，橫壓于穿刺點(diǎn)上方，5min～10min。血標(biāo)本即刻送檢。

1.2.3 血管難度分級(jí) 由管理小組成員組織全科護(hù)理人員進(jìn)行討論，對(duì)造成動(dòng)脈采血穿刺失敗的相關(guān)因素進(jìn)行分析，認(rèn)為病人脈搏跳動(dòng)的強(qiáng)弱、快慢、配合程度、肢體有無(wú)水腫對(duì)穿刺成功率影響較大。管理小組根據(jù)討論結(jié)果，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)［10］制定了血管難度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，提請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專(zhuān)家論證（呼吸科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師各1人，主任護(hù)師1人、副主任護(hù)師1人。專(zhuān)家提出要考慮病人的性別、年齡、肥胖因素。管理小組根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)，考慮性別不同主要表現(xiàn)在脈搏的強(qiáng)弱上，肥胖造成的影響可同水腫因素，所以在原有血管難度分級(jí)的基礎(chǔ)上，增加了年齡因素。修訂后的血管條件難度評(píng)分：①動(dòng)脈搏動(dòng)。由弱到強(qiáng)依次評(píng)為1分～3分。②脈率。＞120／min或＜50／min＝1分；101／min～120／min＝2分，51／min～100／min＝3分。③病人配合程度。不配合＝1分，經(jīng)解釋后配合＝2分，主動(dòng)配合＝3分。④水腫，由輕到重依次評(píng)為1分～3分。⑤年齡。≥80歲＝1分，70歲～79歲＝2分，60歲～69歲＝3分，＜60歲＝4分。血管難度分級(jí)：評(píng)分≤5分為Ⅰ級(jí)，6分～10分為Ⅱ級(jí)，11分～16分為Ⅲ級(jí)。級(jí)別越低，血管難度越大。

1.2.4 護(hù)士分級(jí) 由2名護(hù)士長(zhǎng)共同組織考核：在病區(qū)選取Ⅱ級(jí)血管條件、醫(yī)囑需采血住院病人，每名護(hù)士采集3例病人血?dú)鈽?biāo)本，由護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)考。3例均一次成功者定為1級(jí)護(hù)士，3例中2例一次成功為2級(jí)護(hù)士，3例中低于2例一次成功定為3級(jí)護(hù)士?？己藲v經(jīng)26d完成，15名護(hù)士中1級(jí)護(hù)士3人，2級(jí)護(hù)士9人，3級(jí)護(hù)士3人。按考核后的1級(jí)～3級(jí)護(hù)士按均等原則分配到3個(gè)責(zé)任制護(hù)理小組中，實(shí)施責(zé)任制小組護(hù)理工作模式。每年對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行一次培訓(xùn)和考核，根據(jù)考核結(jié)果重新劃分護(hù)士級(jí)別。

1.2.5 護(hù)士培訓(xùn) 針對(duì)各級(jí)護(hù)士在操用過(guò)程中表現(xiàn)出的不足，由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一的針對(duì)性培訓(xùn)，講解包括操作前對(duì)病人的告知與溝通、橈動(dòng)脈解剖位置、穿刺點(diǎn)選擇、穿刺時(shí)固定動(dòng)脈手法、穿刺進(jìn)針角度、穿刺后按壓方法等；借助BD公司的手臂模型，在模型上進(jìn)行示范。培訓(xùn)利用中午休息時(shí)間在科室示教室進(jìn)行，每次1h，理論及實(shí)訓(xùn)各30min，護(hù)士根據(jù)自己時(shí)間選擇參與培訓(xùn)1次。1周后進(jìn)行考核。理論以試卷形式進(jìn)行，90分合格；操作考核在手臂模型上進(jìn)行，改進(jìn)后的操作細(xì)節(jié)能熟練操作為合格。接受培訓(xùn)的護(hù)士均考核合格。

1.2.6 臨床實(shí)踐 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后且實(shí)行血管難度分級(jí)管理，即責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)自己所管床位病人的動(dòng)脈血?dú)獠杉?，采集前評(píng)估病人血管條件，如血管難度超出了自己的能力范疇，直接請(qǐng)本組上一級(jí)護(hù)士協(xié)助或由其直接抽取血標(biāo)本，被申請(qǐng)的上一級(jí)護(hù)士不得推諉。

1.2.7 評(píng)價(jià)方法 臨床實(shí)踐3個(gè)月后評(píng)價(jià)效果。①動(dòng)脈采集血標(biāo)本成功率：一次刺進(jìn)橈動(dòng)脈并抽取0.5 mL血液為一次穿刺成功；針頭未退出，通過(guò)2次調(diào)整刺入橈動(dòng)脈并抽取0.5mL血液為二次穿刺成功；針頭完全退出，并重新穿刺抽取血標(biāo)本成功為多次穿刺成功［4］。②病人疼痛程度：采用 Wong－Baker面部表情法評(píng)估并記錄病人疼痛程度。0分為無(wú)疼痛，1分～2分為輕度疼痛，3分為明顯疼痛，4分～5分為劇烈疼痛。

1.2.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施血管分級(jí)管理前后橈動(dòng)脈血標(biāo)本采集成功率比較（見(jiàn)表1）

表1 實(shí)施血管分級(jí)管理前后橈動(dòng)脈血標(biāo)本采集成功率比較 例次（%）

2.2 實(shí)施血管分級(jí)管理前后病人疼痛情況比較（見(jiàn)表2）

表2 實(shí)施血管分級(jí)管理前后病人疼痛情況比較 例次（%）

3 討論

動(dòng)脈采血是呼吸科護(hù)士必須熟練掌握的專(zhuān)科操作技術(shù)，以往護(hù)士專(zhuān)科技術(shù)的掌握主要靠實(shí)踐中的傳、幫、帶，或是自我摸索，缺少理論依據(jù)，護(hù)士對(duì)技術(shù)的掌握缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范化。橈動(dòng)脈穿刺時(shí)易傷及骨膜，骨膜神經(jīng)豐富，病人會(huì)有強(qiáng)烈的疼痛［11］。臨床工作中，一般由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)完成所管病人的橈動(dòng)脈采血，年輕護(hù)士擔(dān)心遭到同事嘲笑或批評(píng)，遇到穿刺不成功時(shí)也不及時(shí)請(qǐng)求援助，存在一次穿刺成功率不高（59.19%），病人因劇烈疼痛（14.35%）對(duì)此項(xiàng)操作抗拒的問(wèn)題。通過(guò)對(duì)護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)動(dòng)脈穿刺時(shí)病人肢體擺放、血管定位、固定手法、穿刺角度等進(jìn)行規(guī)范；在為血管難度高的病人采血時(shí)，級(jí)別高的護(hù)士更擅長(zhǎng)解釋和人文關(guān)懷，緩解了病人緊張心理，有效地提高了一次穿刺成功率（P＜0.01），減輕了病人疼痛（P＜0.01）。經(jīng)科室考核產(chǎn)生的1級(jí)護(hù)士均為責(zé)任組長(zhǎng)，護(hù)師，年齡28歲～30歲，家庭穩(wěn)定，專(zhuān)科工作10年左右，此階段護(hù)士對(duì)事業(yè)規(guī)劃十分清楚，長(zhǎng)期的工作讓她們積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，充滿(mǎn)自信，操作時(shí)受病人及家屬情緒干擾少，表現(xiàn)沉著、冷靜，同時(shí)她們也善于與病人溝通，使病人放松，取得病人信任，血管分級(jí)為Ⅰ級(jí)的病人由她們來(lái)進(jìn)行采血更有利于提高穿刺成功率和病人滿(mǎn)意度；3名3級(jí)護(hù)士，均為參加工作1年～2年，年齡22歲～23歲者年輕護(hù)士對(duì)社會(huì)認(rèn)知有偏見(jiàn)，對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的職業(yè)態(tài)度不穩(wěn)定，往往工作熱情不高［12］，由于專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)缺乏，專(zhuān)科技術(shù)不熟練，與病人溝通時(shí)缺乏信心，這些都是造成她們穿刺成功率不高的原因。實(shí)施血管難度分級(jí)管理，通過(guò)對(duì)血管難度的量化，護(hù)士明確何時(shí)需尋求上級(jí)護(hù)士幫助，何時(shí)自己獨(dú)立完成。一次穿刺成功率的提高增加了年輕護(hù)生的信心，同時(shí)也體現(xiàn)了高級(jí)別護(hù)士?jī)r(jià)值，激發(fā)她們學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的主動(dòng)性，從而提高了護(hù)理質(zhì)量。

［1］ 馬新翠，劉希芝，韓金紅，等.圖例分析法在動(dòng)脈采血臨床教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中華護(hù)理教育，2010，7（11）：513－514.

［2］ 陳錦鳳.橈動(dòng)脈采血行血?dú)夥治鲂路椒白o(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（7）：106.

［3］ 李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：417－419.

［4］ 孟立波，張影.不同動(dòng)脈采血法在老年病人中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)理研究，2012，26（6B）：1576－1577.

［5］ 彭慧，李曉婷，張亞美.體表坐標(biāo)在采集血標(biāo)本中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2008，7（12）：37.

［6］ 楊蘭杰.橈動(dòng)脈取血部位的探討［J］.中華護(hù)理雜志，1997，32（12）：719－720.

［7］ 夏雪云.三種動(dòng)脈采血方式［J］.臨床護(hù)理雜志，2009，8（5）：78－79.

［8］ 高林玲，任小紅.兩種橈動(dòng)脈采血穿刺方法的效果比較［J］.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，23（5）：377－388.

［9］ 邢鑫欣，劉秋云，王艷玲，等.經(jīng)橈動(dòng)脈采血后不同按壓面積對(duì)止血效果的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（4）：392－393.

［10］ 呂力珍，賴(lài)麗英，蕭曉霞，等.性別、年齡、肥胖、心力衰竭等因素對(duì)橈動(dòng)脈采血的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（15）：294－295.

［11］ 何美容.改良橈動(dòng)脈穿刺采血技術(shù)探討［J］.全科護(hù)理，2014，12（9）：820－821.

［12］ 李競(jìng)?cè)?新護(hù)士上崗初期問(wèn)題及對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（5）：757－758.