劉 茜，楊冰香，喻思紅

教授護(hù)生將所學(xué)的知識(shí)技能運(yùn)用于臨床實(shí)踐是護(hù)理教育的重要環(huán)節(jié)。為了幫助護(hù)生及時(shí)地將理論聯(lián)系實(shí)際，武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院實(shí)行理論教學(xué)－臨床實(shí)踐同步式教學(xué)模式，取得了較好的效果［1］。近年來(lái)，隨著危重癥住院病人的增加以及對(duì)安全護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求的提高，護(hù)生直接在病人身體上的實(shí)踐學(xué)習(xí)受到了很大的限制。模擬教學(xué)以模擬臨床真實(shí)情景為前提，使護(hù)生有機(jī)會(huì)在安全的學(xué)習(xí)環(huán)境中訓(xùn)練護(hù)理技能、運(yùn)用理論知識(shí)，培養(yǎng)護(hù)患溝通、臨床決策和評(píng)判性思維能力［2］，為提高教學(xué)質(zhì)量和護(hù)生的綜合能力提供了有效途徑。近年來(lái)在護(hù)理教育中得到了較為廣泛的應(yīng)用［3］。因此使用模擬教學(xué)部分替代臨床實(shí)習(xí)，護(hù)生反饋效果好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2014年2月—2014年6月選取66名2012級(jí)護(hù)理二年級(jí)護(hù)生為研究對(duì)象。其中男生14人，女生52人，年齡18歲～22歲（20.23歲±0.84歲），77.3%的護(hù)生在前期的《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》《健康評(píng)估》課程中參加過(guò)模擬教學(xué)。

1.2 方法 我院護(hù)理本科教育為四年制，在課程設(shè)置上打破學(xué)科界限，將傳統(tǒng)的《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》《外科護(hù)理學(xué)》《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》《兒科護(hù)理學(xué)》《精神科護(hù)理學(xué)》5門(mén)課程合并為《護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施》課程，開(kāi)設(shè)于第2學(xué)年第2學(xué)期和第3學(xué)年。在同步式教學(xué)模式下，護(hù)生需在理論學(xué)習(xí)的同1周內(nèi)完成2d的臨床實(shí)踐。先在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、神經(jīng)外科、肛腸外科、心內(nèi)科、血液內(nèi)科和精神科6個(gè)實(shí)習(xí)科室進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)改革，護(hù)生每周在模擬試驗(yàn)中心進(jìn)行1d模擬教學(xué)，包括半天低仿真模型技能訓(xùn)練和半天高仿真情景模擬教學(xué)，接著進(jìn)行1d臨床實(shí)踐教學(xué)，對(duì)病人實(shí)施個(gè)案管理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 低仿真模型技能訓(xùn)練 低仿真模型技能訓(xùn)練的主要目標(biāo)是督促護(hù)生鞏固實(shí)習(xí)科室的常見(jiàn)基礎(chǔ)護(hù)理和健康評(píng)估技能，同時(shí)學(xué)習(xí)?？萍寄?。老師提前告知護(hù)生每周技能訓(xùn)練的內(nèi)容，護(hù)生需按照要求完成相關(guān)技能的復(fù)習(xí)或預(yù)習(xí)。在技能訓(xùn)練階段，老師對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行提問(wèn)和講解，接著護(hù)生分成小組練習(xí)。為了加強(qiáng)護(hù)生的護(hù)患溝通能力，護(hù)生互相扮演護(hù)士和病人進(jìn)行交流，侵入性操作在低仿真模型上練習(xí)。常用的低仿真模型包括靜脈手臂、虛擬靜脈注射培訓(xùn)系統(tǒng)、鼻胃管與氣管護(hù)理模型、導(dǎo)尿灌腸模型、復(fù)蘇安妮模型等，護(hù)生練習(xí)過(guò)程中老師隨時(shí)指導(dǎo)，練習(xí)完畢后由老師逐一考核，所有技能考核合格后方可進(jìn)入第二階段的高仿真情景模擬訓(xùn)練。

1.2.2 高仿真情景模擬教學(xué) 高仿真情景模擬教學(xué)的主要目標(biāo)是幫助護(hù)生掌握實(shí)習(xí)科室常見(jiàn)疾病的護(hù)理要點(diǎn)。學(xué)院老師和臨床老師根據(jù)各科室實(shí)習(xí)大綱，共同制訂情景模擬教學(xué)計(jì)劃，以臨床真實(shí)的典型案例為素材，將常用技能、常規(guī)護(hù)理、急危重癥護(hù)理等內(nèi)容融入到不同的模擬案例中。其中ICU、神經(jīng)外科、肛腸外科、心內(nèi)科和血液內(nèi)科分別有12個(gè)模擬案例，精神科3個(gè)模擬案例。老師在模擬教學(xué)前1d～2d告知護(hù)生模擬教學(xué)目標(biāo)以及需要復(fù)習(xí)的知識(shí)技能，在情景模擬前15min告知案例詳細(xì)信息，護(hù)生對(duì)案例進(jìn)行5min分析討論后，老師隨機(jī)對(duì)護(hù)生進(jìn)行角色分工，通常由2名或3名護(hù)生（視案例難易程度）擔(dān)任護(hù)士進(jìn)入模擬病房護(hù)理病人，其他護(hù)生作為觀察者，通過(guò)視頻直播錄播系統(tǒng)在討論室觀看同學(xué)的表現(xiàn)并記錄優(yōu)點(diǎn)及不足之處。情景模擬運(yùn)行時(shí)間為15min～20min，結(jié)束后老師圍繞模擬教學(xué)目標(biāo)及護(hù)生情景模擬表現(xiàn)，引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行30min～40min引導(dǎo)性反饋，鼓勵(lì)護(hù)生分享感受，肯定他們?cè)谧陨肀憩F(xiàn)、臨床評(píng)判能力或推理能力等方面的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)明確指出實(shí)際表現(xiàn)與教學(xué)目標(biāo)之間的差距，并引導(dǎo)護(hù)生共同探討改善的方法。

1.2.3 臨床實(shí)踐教學(xué) 在臨床實(shí)踐教學(xué)中，老師為護(hù)生挑選典型案例，引導(dǎo)護(hù)生明確病人的護(hù)理目標(biāo)，制訂個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃，為病人提供全面護(hù)理，通過(guò)個(gè)案管理的形式，幫助護(hù)生將理論教學(xué)和模擬教學(xué)中所學(xué)習(xí)的知識(shí)和技能運(yùn)用于照護(hù)病人的過(guò)程中。在實(shí)習(xí)結(jié)束前，老師組織護(hù)生進(jìn)行1h的實(shí)習(xí)討論會(huì)，總結(jié)當(dāng)天實(shí)習(xí)情況，分享實(shí)習(xí)收獲，交流實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，并探討理論課堂所授內(nèi)容在個(gè)案護(hù)理中的應(yīng)用情況。

1.2.4 效果評(píng)價(jià) 在學(xué)期末發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，收集護(hù)生對(duì)本學(xué)期臨床實(shí)踐改革的評(píng)價(jià)。問(wèn)卷第一部分由美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟／杰弗里斯模擬框架（NLN／Jeffries Simulation Framework）項(xiàng)目專家Jeffries等［4］設(shè)計(jì)的用于評(píng)價(jià)模擬教學(xué)效果的3個(gè)量表組成：①學(xué)習(xí)滿意度和自信心量表（Student Satisfaction and Self－Confidence in Learning，SSS），包括學(xué)習(xí)滿意度（5個(gè)條目）和自信心（8個(gè)條目）兩個(gè)子量表，Cronbach’sα系數(shù)分別為0.94和0.87；②模擬教學(xué)實(shí)踐量表（Educational Practices in Simulation Scale，EPSS），包括主動(dòng)學(xué)習(xí)（10個(gè)條目）、合作（2個(gè)條目）、多種學(xué)習(xí)方式（2個(gè)條目）和高期望（2個(gè)條目）4個(gè)子量表，Cronbach’sα系數(shù)為0.86；③ 模 擬 設(shè) 計(jì) 量 表 （Simulation Design Scale，SDS），包括目標(biāo)／信息（5個(gè)條目）、支持（4個(gè)條目）、解決問(wèn)題（5個(gè)條目）、反饋（4個(gè)條目）和真實(shí)性（2個(gè)條目）5個(gè)子量表，Cronbach’sα系數(shù)為0.92。以上3個(gè)量表均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分為非常不同意，2分為不同意，3分為無(wú)法確定，4分為同意，5分為非常同意。本研究采用王愛(ài)玲等［5］漢化的中文版量表，本研究中學(xué)習(xí)滿意度子量表、自信心量表、模擬教學(xué)實(shí)踐量表和模擬設(shè)計(jì)量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.87，0.83，0.87和0.90。第2部分采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查護(hù)生對(duì)模擬教學(xué)的興趣，收集意見(jiàn)及建議。護(hù)生匿名填寫(xiě)問(wèn)卷，老師當(dāng)場(chǎng)收回，發(fā)放問(wèn)卷66份，回收66份，有效回收率為100%。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)生對(duì)模擬教學(xué)滿意度及自信心的評(píng)價(jià)（見(jiàn)表1）

表1 66名護(hù)生對(duì)模擬教學(xué)滿意度和學(xué)習(xí)自信心的評(píng)價(jià)（±s）

表1 66名護(hù)生對(duì)模擬教學(xué)滿意度和學(xué)習(xí)自信心的評(píng)價(jià)（±s）

項(xiàng)目 得分學(xué)習(xí)滿意度4.30±0.52學(xué)習(xí)自信心4.20±0.44

2.2 護(hù)生對(duì)模擬教學(xué)實(shí)踐的認(rèn)知情況（見(jiàn)表2）

表2 66名護(hù)生對(duì)模擬教學(xué)實(shí)踐的評(píng)價(jià)（±s）

表2 66名護(hù)生對(duì)模擬教學(xué)實(shí)踐的評(píng)價(jià)（±s）

項(xiàng)目 得分主動(dòng)學(xué)習(xí)4.27±0.40合作 4.48±0.54多種學(xué)習(xí)方式 4.24±0.57高期望4.35±0.50

2.3 護(hù)生對(duì)模擬教學(xué)設(shè)計(jì)的認(rèn)知情況（見(jiàn)表3）

表3 66名護(hù)生對(duì)模擬設(shè)計(jì)的認(rèn)知情況（±s）

表3 66名護(hù)生對(duì)模擬設(shè)計(jì)的認(rèn)知情況（±s）

項(xiàng)目得分目標(biāo)／信息4.28±0.44支持 4.26±0.54解決問(wèn)題 4.19±0.42反饋 4.38±0.46真實(shí)性4.05±0.72

2.4 護(hù)生對(duì)模擬教學(xué)的興趣、意見(jiàn)及建議 65人（98.48%）表示對(duì)本學(xué)期的模擬教學(xué)活動(dòng)感興趣，認(rèn)為模擬教學(xué)部分替代臨床實(shí)習(xí)的模式很好；18人（27.27%）明確指出模擬教學(xué)能使他們?cè)谳p松的環(huán)境下系統(tǒng)地學(xué)習(xí)知識(shí)，學(xué)習(xí)目標(biāo)明確，有針對(duì)性，讓人印象深刻，為第2天的臨床實(shí)踐打下了良好的基礎(chǔ)。主要意見(jiàn)和建議可歸納為以下3點(diǎn)：①建議增加模擬教學(xué)次數(shù)和開(kāi)展模擬教學(xué)的科室；②學(xué)院老師和臨床老師共同組織模擬教學(xué)效果很好，能幫助他們將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，希望老師增加引導(dǎo)性反饋時(shí)間，多分享臨床經(jīng)驗(yàn)，并針對(duì)護(hù)生的不同表現(xiàn)給予更細(xì)致的反饋；③希望模擬場(chǎng)景能夠更逼真，實(shí)驗(yàn)室用物與臨床保持一致。

3 討論

3.1 護(hù)生對(duì)模擬教學(xué)的滿意度及自信心 本研究結(jié)果顯示，護(hù)生對(duì)模擬教學(xué)滿意度及自信心評(píng)分均在4分以上，表明護(hù)生認(rèn)為模擬教學(xué)是有用和有效的，能幫助和促進(jìn)他們學(xué)習(xí)，提高自信心［6－8］。傳統(tǒng)的理論課堂上護(hù)生通常是被動(dòng)地接受知識(shí)，臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中不一定能見(jiàn)到科室的典型病例，對(duì)?？撇僮骱图蔽Ｖ匕Y的護(hù)理，護(hù)生又面臨動(dòng)手能力受限的問(wèn)題，這樣的現(xiàn)狀不利于護(hù)生將理論運(yùn)用于實(shí)踐，極大地影響了護(hù)生的學(xué)習(xí)效果。而模擬教學(xué)為護(hù)生創(chuàng)造了安全的學(xué)習(xí)環(huán)境，為護(hù)生提供了反復(fù)練習(xí)的機(jī)會(huì)，并通過(guò)學(xué)院老師和臨床老師的精心設(shè)計(jì)，利用高仿真模擬設(shè)備在模擬病房中更集中地重現(xiàn)臨床典型的案例情景，鼓勵(lì)護(hù)生積極討論，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)獨(dú)立解決問(wèn)題，這種身臨其境的體驗(yàn)式學(xué)習(xí)更有吸引力，讓人印象深刻。護(hù)生接受了低仿真模型技能訓(xùn)練和高仿真情景模擬訓(xùn)練后，知識(shí)技能水平均得到提高，自信心增強(qiáng)，在臨床實(shí)習(xí)中能更加熟練地為病人提供安全的整體護(hù)理。

3.2 護(hù)生對(duì)模擬教學(xué)實(shí)踐的評(píng)價(jià) 從結(jié)果可以看出，模擬教學(xué)實(shí)踐的子量表平均得分在4分以上，表明護(hù)生認(rèn)為模擬教學(xué)能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提供了多種學(xué)習(xí)方式，在老師的協(xié)助下，他們能積極、主動(dòng)地參與各個(gè)環(huán)節(jié)，和小組成員一起合作完成學(xué)習(xí)任務(wù)。其中合作子量表評(píng)分最高，這與 Wang等［5］的研究結(jié)果一致。分析原因可能是小組成員在獲得案例詳細(xì)信息后，可以一起探討病人存在的問(wèn)題以及護(hù)理該病人的關(guān)鍵點(diǎn)等，小組成員之間互相分享和補(bǔ)充，使思路更清晰，措施更完善，有助于小組成員在接下來(lái)的情景模擬中順利完成任務(wù)。護(hù)生進(jìn)入模擬病房后，當(dāng)他們對(duì)相關(guān)內(nèi)容不熟練或病人病情突然發(fā)生變化時(shí)，護(hù)生反映有時(shí)大腦會(huì)一片空白，同伴互相支持配合能幫助他們緩解緊張情緒并共同完成對(duì)病人的照顧。

3.3 護(hù)生對(duì)模擬教學(xué)設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià) 研究結(jié)果顯示，模擬教學(xué)設(shè)計(jì)的子量表平均得分在4分以上，護(hù)生認(rèn)為模擬教學(xué)目標(biāo)清晰、信息充足、仿真性較好，他們?cè)诶蠋熀屯瑢W(xué)的支持下，提高了解決問(wèn)題的能力，老師及時(shí)、有條理的反饋能幫助他們反思自己的舉止和行為。其中反饋?zhàn)恿勘淼梅肿罡撸蛟谟谝龑?dǎo)性反饋是模擬教學(xué)的核心環(huán)節(jié)，老師和護(hù)生重新審視臨床情景，通過(guò)反思性學(xué)習(xí)，促進(jìn)了知識(shí)的吸收和轉(zhuǎn)化，學(xué)以致用［9］，對(duì)實(shí)現(xiàn)模擬教學(xué)目標(biāo)、達(dá)到模擬教學(xué)成效起著重要作用。本研究中，護(hù)生希望增加引導(dǎo)性反饋時(shí)間，引導(dǎo)性反饋時(shí)多分享臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)護(hù)生不同表現(xiàn)給予細(xì)致地反饋，這些建議都反映出護(hù)生對(duì)引導(dǎo)性反饋重要性的肯定以及對(duì)反思性學(xué)習(xí)的渴望。而真實(shí)性子量表得分相對(duì)較低，護(hù)生希望模擬場(chǎng)景能夠更逼真，實(shí)驗(yàn)室用物如三通接頭、氣管插管等與臨床保持一致。Jeffies［10］指出，應(yīng)盡可能地將臨床情景和現(xiàn)實(shí)環(huán)境因素設(shè)置到模擬教學(xué)中，以達(dá)到更好的學(xué)習(xí)效果。因此，如何將模擬情景設(shè)置的更加逼真、貼近實(shí)際，學(xué)院和臨床老師還可以進(jìn)一步嘗試，保證模擬教學(xué)質(zhì)量。

4 小結(jié)

在護(hù)理本科教學(xué)中使用模擬教學(xué)部分替代臨床實(shí)習(xí)是一種有效的教學(xué)策略。護(hù)生可以在模擬教學(xué)安全的環(huán)境中鞏固技能，培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作、護(hù)患溝通、評(píng)判性思維、臨床決策等能力，不僅解決了護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中動(dòng)手機(jī)會(huì)受限的問(wèn)題，而且為護(hù)生接下來(lái)的臨床實(shí)習(xí)奠定了良好的基礎(chǔ)，使護(hù)生更自信地為病人提供安全優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。今后可進(jìn)一步提高模擬教學(xué)的真實(shí)性，設(shè)置對(duì)照組，對(duì)模擬教學(xué)和臨床實(shí)踐的比例分配及效果進(jìn)行更加深入的研究。

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