江智霞，郭 晶，袁曉麗，周佳梅

醫(yī)護(hù)人員血源性病原體職業(yè)暴露是目前全球突出性公共衛(wèi)生問題。據(jù)報(bào)道，全球3 500萬醫(yī)護(hù)人員中每年超過300萬人遭受污染銳器傷經(jīng)歷［1］，醫(yī)務(wù)人員血源性感染的平均風(fēng)險(xiǎn)為1.8%［2］，不僅導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員感染血源性疾病和產(chǎn)生不同程度心理壓力，也造成經(jīng)濟(jì)損失及衛(wèi)生資源浪費(fèi)。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，我國對該領(lǐng)域研究主要為現(xiàn)狀研究，如受傷環(huán)節(jié)、發(fā)生場所、易致傷銳器種類、職業(yè)暴露預(yù)防知識、暴露后處理程序、個(gè)人防護(hù)用具使用情況等［3－8］。而對醫(yī)院管理、防護(hù)用品的有效性評價(jià)、防護(hù)行為有效性評估的研究較少［9］，因此如何全面地評價(jià)防護(hù)現(xiàn)況、防護(hù)措施可行性、資源配置合理性和安全設(shè)備利用有效性，是目前亟待解決的問題。本課題運(yùn)用Delphi法，構(gòu)建醫(yī)護(hù)人員血源性病原體職業(yè)暴露防護(hù)評價(jià)指標(biāo)體系（以下簡稱評價(jià)指標(biāo)體系），為醫(yī)院評價(jià)該領(lǐng)域防護(hù)現(xiàn)狀提供較客觀、科學(xué)、可行的標(biāo)準(zhǔn)。

1 對象與方法

1.1 咨詢專家 ①遴選標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床護(hù)理、臨床醫(yī)療、護(hù)理管理或醫(yī)院感染管理工作10年以上，本科以上學(xué)歷，中級以上職稱，且愿意參與本研究，有一定的地域代表性。②入選專家共33人，年齡30歲～64歲，平均45.52歲；工作年限11年～31年，平均22.4年；博士研究生4人，碩士研究生10人，本科19人；副高級及以上29人，中級4人。課題小組由教授1人、副教授1人、碩士研究生3人組成，負(fù)責(zé)擬定評價(jià)指標(biāo)體系初稿，遴選咨詢專家，對每輪咨詢結(jié)果匯總、分析，形成下一輪咨詢問卷和最終確立評價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容。

1.2 方法

1.2.1 擬定專家咨詢問卷 本研究在結(jié)合文獻(xiàn)回顧、理論分析、小組討論的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)咨詢問卷。①調(diào)查說明：向?qū)＜医榻B研究背景、目的及意義，介紹Delphi法工作原理。②專家基本情況表：包括職務(wù)、職稱、工作年限、學(xué)歷等，對咨詢內(nèi)容的熟悉程度及選擇指標(biāo)的判斷依據(jù)，熟悉程度從很不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、較熟悉到很熟悉分為5個(gè)等級，熟悉程度系數(shù)分別是0.2，0.4，0.6，0.8，1.0［10］；判斷依據(jù)分為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論知識、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)、直覺判斷4類，影響程度分為大、中 、小，分別賦予不同量化值［11］。③評價(jià)指標(biāo)體系咨詢表：本研究在結(jié)合文獻(xiàn)理論分析醫(yī)護(hù)人員血源性病原體職業(yè)暴露防護(hù)研究現(xiàn)狀，參考國家有關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范，經(jīng)課題小組成員充分討論后，確定以事故致因理論作為理論基礎(chǔ)，以個(gè)體因素、物品因素、環(huán)境因素、管理因素作為出發(fā)點(diǎn)，確立4個(gè)一級指標(biāo)，得出與之相應(yīng)的14個(gè)能全面反映與職業(yè)暴露防護(hù)相關(guān)的二級指標(biāo)，三級指標(biāo)從微觀層面著手，根據(jù)職業(yè)防護(hù)詳細(xì)內(nèi)容選擇具體指標(biāo)。所建指標(biāo)體系分為3個(gè)層次，第1個(gè)層次包含4個(gè)指標(biāo)、第2個(gè)層次包含14個(gè)指標(biāo)、第3個(gè)層次包含52個(gè)指標(biāo)。各項(xiàng)指標(biāo)的重要程度依據(jù)Likert 5級評分法分為最不重要、不重要、一般重要、重要、最重要依次賦值1分～5分，形成咨詢表。

1.2.2 專家咨詢 專家咨詢采用電子郵件和當(dāng)面呈送兩種方式，規(guī)定2周內(nèi)收回，共2輪專家咨詢。問卷?xiàng)l目篩選及修改采用“界值法”，即同時(shí)滿足專家對各項(xiàng)指標(biāo)的賦值均數(shù)＞3.50，滿分頻率＞0.20，變異系數(shù)＜0.20為標(biāo)準(zhǔn)［12］結(jié)合專家意見增加和修改指標(biāo)，形成下一輪問卷。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)利用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件整理分析。專家一般情況用描述性統(tǒng)計(jì)分析表示。專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，專家意見集中程度用指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)及肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）［13］表示。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù) 兩輪專家咨詢調(diào)查表有效回收率分別為87%、100%，說明專家積極系數(shù)較高，給予本課題支持與肯定。

2.2 專家權(quán)威程度 通過專家對指標(biāo)作出判斷依據(jù)和對指標(biāo)熟悉程度來反映。本次調(diào)查專家對評價(jià)指標(biāo)的權(quán)威程度為0.86。權(quán)威程度≥0.70即可認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠。由此可見專家對本研究均具有較好的權(quán)威性，為咨詢結(jié)果可信性提供了保證。

2.3 專家意見集中程度 用重要性賦值均數(shù)表示，第1輪咨詢各指標(biāo)重要性均數(shù)為3.455～4.909，第2輪為3.848～4.939，標(biāo)準(zhǔn)差分別為0.292～0.929、0.242～0.960，專家對各指標(biāo)的反應(yīng)除個(gè)別項(xiàng)目外，差異性較小。說明專家對全部指標(biāo)意見集中，結(jié)果可靠。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1輪、第2輪的 W值分別為0.275，0.301，P 均＜0.05，表明咨詢專家的意見協(xié)調(diào)性好，對全部指標(biāo)的認(rèn)同程度較高，研究結(jié)果可取。

2.5 專家咨詢結(jié)果

2.5.1 第1輪咨詢結(jié)果 第1輪主要就各級指標(biāo)的設(shè)置、命名歸屬及重要性征求專家意見。根據(jù)專家意見結(jié)合課題小組充分討論決定，一級指標(biāo)為個(gè)體因素、物品因素、管理因素、環(huán)境因素；二級指標(biāo)為安全知識、安全信念、安全行為、銳器盒、安全針具、個(gè)人防護(hù)用品、沖洗設(shè)施、環(huán)境布局、安全氛圍、規(guī)章制度、醫(yī)院內(nèi)部管理、教育培訓(xùn)、醫(yī)療廢物管理，共13個(gè)；三級指標(biāo)做了相應(yīng)調(diào)整后形成第2輪專家咨詢問卷。

2.5.2 第2輪咨詢結(jié)果 第2輪再次對各級指標(biāo)的設(shè)置、命名歸屬及重要性征求專家意見。專家對一級指標(biāo)、二級指標(biāo)基本認(rèn)同無變動，主要針對三級指標(biāo)描述上提出一些修改意見。依據(jù)指標(biāo)體系科學(xué)性和可操作性的原則，結(jié)合專家意見，對相應(yīng)的指標(biāo)進(jìn)行修改和調(diào)整，最終確定了評價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容，共有一級指標(biāo)4個(gè)，二級指標(biāo)13個(gè)、三級指標(biāo)46個(gè)。具體內(nèi)容及權(quán)重見表1。

3 討論

3.1 構(gòu)建評價(jià)指標(biāo)體系的必要性 我國的血源性病原體職業(yè)防護(hù)管理工作起步較晚，科學(xué)化、規(guī)范化程度相對國外滯后，尤其缺乏較為系統(tǒng)的管理評價(jià)體系。因此，了解我國職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀，明確造成血源性職業(yè)傷害各類因素，梳理醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)的內(nèi)容，是構(gòu)建評價(jià)指標(biāo)體系的基礎(chǔ)。開展醫(yī)護(hù)人員血源性病原體職業(yè)暴露防護(hù)評價(jià)指標(biāo)的研究，評價(jià)防護(hù)綜合措施實(shí)施的可行性、物品資源配置的適宜性和使用的有效性，幫助管理者系統(tǒng)認(rèn)識各因素影響力的大小從而制定預(yù)防策略，同時(shí)加強(qiáng)對薄弱環(huán)節(jié)的管理，防患于未然，使各種不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)，能有效降低職業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，對維護(hù)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全、提高醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)具有重要意義。

3.2 指標(biāo)體系中指標(biāo)的篩選 本研究通過查閱、分析國內(nèi)外有關(guān)該方面的政策法規(guī)、文獻(xiàn)等，借鑒相關(guān)理論，初步擬定評價(jià)指標(biāo)體系框架。專家對一級指標(biāo)基本認(rèn)同無變動。二級指標(biāo)中“行政干預(yù)”的變異系數(shù)為0.221，專家提出如果醫(yī)院制度良好，管理到位就應(yīng)該沒有行政干預(yù)，不建議將其作為執(zhí)行或評價(jià)指標(biāo)。結(jié)合專家意見改為“醫(yī)院內(nèi)部管理”。有專家建議二級指標(biāo)增設(shè)“生理因素”“心理因素”，專家提出生理因素、心理因素也是影響職業(yè)暴露關(guān)鍵原因，但由于人生理、心理等方面存在較大難控性，評價(jià)中難以掌握，因此未采納專家意見。二級指標(biāo)中“知識”“信念”“行為”描述過于籠統(tǒng)，建議改為“安全知識”“安全意識”“安全行為”更貼切。專家對二級指標(biāo)“醫(yī)療廢物”歸屬意見較大，認(rèn)為應(yīng)歸為“管理因素”，因醫(yī)療廢物含大量病原微生物，傳染及感染性強(qiáng)，若醫(yī)院疏于醫(yī)療廢物的管理，必會對醫(yī)護(hù)人員、病人及社會環(huán)境造成感染和危害，應(yīng)屬于管理因素。專家對三級指標(biāo)條目的內(nèi)涵、歸屬等也做了一定的調(diào)整。經(jīng)過2輪與專家交流、反饋和指標(biāo)修訂，最終確定4項(xiàng)一級指標(biāo)、13項(xiàng)二級指標(biāo)、46項(xiàng)三級指標(biāo)。

3.3 評價(jià)指標(biāo)體系的權(quán)重分布 本研究中一級指標(biāo)的權(quán)重值分別為0.409 1，0.209 6，0.088 4和0.292 9，“個(gè)體因素”的權(quán)重值最高，說明個(gè)體因素是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員血源性職業(yè)暴露關(guān)鍵原因，防護(hù)重點(diǎn)在于對個(gè)體不安全行為進(jìn)行干預(yù)。二級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)排在前4位的是安全行為、安全知識、安全意識、教育培訓(xùn)，提示醫(yī)護(hù)人員必須規(guī)范不安全職業(yè)行為，提高安全意識，醫(yī)院管理者給予足夠及恰當(dāng)?shù)慕逃嘤?xùn)最為關(guān)鍵。三級指標(biāo)中意識到發(fā)生血源性職業(yè)暴露的嚴(yán)重性、意識到改變不安全行為的益處、掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基本知識、掌握血源性病原體職業(yè)暴露基本知識等指標(biāo)的權(quán)重值較高，符合職業(yè)防護(hù)要求。

3.4 構(gòu)建方法的科學(xué)性及結(jié)果可靠性 德爾菲法是一種專業(yè)評估和決策工具，其結(jié)果可靠性由專家的代表性、積極性、權(quán)威程度、專家意見集中程度等指標(biāo)衡量。本研究所選專家來自國內(nèi)20家三級甲等醫(yī)院從事臨床護(hù)理、臨床醫(yī)療、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理4個(gè)領(lǐng)域的33名專家，入選專家地區(qū)分布較廣，具有較好的學(xué)科及地域代表性；對專家基本情況分析結(jié)果表明，專家結(jié)構(gòu)與分布合理，所得結(jié)果可信。2輪咨詢表的有效回收率遠(yuǎn)高于專家積極系數(shù)不能低于50%的標(biāo)準(zhǔn)［11］。專家權(quán)威系數(shù)為0.86，高于專家權(quán)威系數(shù)≥0.70為可接受信度的標(biāo)準(zhǔn)［11］。專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度也較高。各級指標(biāo)權(quán)重計(jì)算采用優(yōu)序圖法和比例分配法，使各影響因素重要程度一目了然，確保指標(biāo)體系權(quán)重的科學(xué)性和可靠性。

3.5 評價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)用性 一般來說，評價(jià)包括自評、同行評價(jià)和實(shí)地考察、評價(jià)決議以及定期外部考察［14］；按性質(zhì)不同可以分為定性評價(jià)和定量評價(jià)，兩者相結(jié)合的方法更具有科學(xué)性和有效性［15］，本研究新建的指標(biāo)體系具備自評與他評、定性評價(jià)和定量評價(jià)相結(jié)合的特點(diǎn)，更具實(shí)用性，不但可用于醫(yī)院血源性病原體職業(yè)暴露防護(hù)管理工作質(zhì)量的自評，能有效評估自身職業(yè)安全工作開展情況，也可用于外部檢查評價(jià)，進(jìn)行同級同類醫(yī)院職業(yè)防護(hù)管理工作的比較。在進(jìn)行評價(jià)時(shí)，可采用綜合性評價(jià)手段評估。

表1 血源性病原體職業(yè)暴露防護(hù)評價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容及權(quán)重

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用Delphi法聯(lián)合優(yōu)序圖法構(gòu)建出醫(yī)護(hù)人員血源性病原體職業(yè)暴露防護(hù)評價(jià)指標(biāo)體系，具有較好的科學(xué)性和實(shí)用性，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)管理提供理論依據(jù)，評價(jià)結(jié)果有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)防護(hù)管理實(shí)踐的優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)。指標(biāo)選擇全面，條目符合臨床實(shí)際情況、權(quán)重系數(shù)確定科學(xué)合理，既能橫向比較各醫(yī)院同期的血源性職業(yè)暴露防護(hù)管理水平，又能縱向比較醫(yī)院各時(shí)期該領(lǐng)域管理差異。但由于指標(biāo)體系的研究尚處在初級階段，指標(biāo)體系設(shè)計(jì)是否科學(xué)、權(quán)重系數(shù)確定是否合理，計(jì)算方法是否得當(dāng)，還有待于在今后實(shí)踐中進(jìn)行檢驗(yàn)并不斷完善。

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