譚安　向興勝　伍松濤

摘要 目的：探討分步延期手術(shù)治療高能量Pilon骨折的優(yōu)勢與臨床效果。方法：2012年3月-2014年5月收治Pilon骨折患者60例，分為觀察組和對照組。觀察組采用分步延期手術(shù)進(jìn)行治療，對照組均于患者傷后8h內(nèi)予以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。比較兩組患者的術(shù)中出血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)優(yōu)良率。結(jié)果：觀察組出血量及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，手術(shù)優(yōu)良率70.00%，高于對照組的50.00%，比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：分步延期手術(shù)治療Pilon骨折在手術(shù)方式以及手術(shù)時機的選擇方面都更恰當(dāng)，可以有效減少術(shù)中出血量、降低并發(fā)癥發(fā)生率并強化手術(shù)效果，提高優(yōu)良率，值得大力推廣。

關(guān)鍵詞 分步延期手術(shù)；Pilon骨折；關(guān)節(jié)面；軟組織損傷

資料與方法

2012年3月-2014年5月收治Pilon骨折患者60例，均伴有嚴(yán)重軟組織損傷情況。踝關(guān)節(jié)存在明顯腫脹與疼痛情況，患處可聞及骨擦音，x線檢查結(jié)果證實為脛骨遠(yuǎn)端骨折并且涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。研究開始前已經(jīng)排除了陳舊性骨折、無軟組織損傷、合并跟骨骨折、存在骨筋膜室綜合征、合并嚴(yán)重血管損傷或者脊髓損傷、合并嚴(yán)重精神疾病以及心血管疾病的情況。按照住院時間的先后順序?qū)⒒颊咂骄譃橛^察組和對照組，每組30例。觀察組男18例，女12例，年齡22～63歲，平均（46.8±4.0）歲。對照組男17例，女13例，年齡24～61歲，平均（46.5±3.7）歲。兩組患者在年齡以及性別構(gòu)成等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行對比。

方法：①觀察組采用分步延期手術(shù)進(jìn)行治療，患者入院后首先進(jìn)行患肢的跟骨牽引，并讓患者患肢進(jìn)行適當(dāng)主動功能鍛煉，另外配合β-七葉皂苷鈉以及甘露醇等藥物治療來促進(jìn)患肢腫脹盡快消退，待局部張力性水皰愈合之后施行手術(shù)。操作方法如下：采取持續(xù)硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾之后，對于合并同側(cè)腓骨骨折的患者首先進(jìn)行腓骨骨折的復(fù)位鋼板固定，并根據(jù)實際情況確定手術(shù)方式是選擇MIPPO技術(shù)還是切開復(fù)位方式。若患者未合并同側(cè)腓骨骨折，則直接采取脛骨骨折治療方法，依據(jù)骨折性質(zhì)以及骨折線長度確定合適長度的LCP，再根據(jù)生理弧度進(jìn)行塑形。于內(nèi)踝尖部向近端做3～4 cm切口，逆行插入鋼板，讓其與骨膜相貼。透視滿意后使用螺釘進(jìn)行固定。對于合并同側(cè)腓骨骨折并且跟骨骨牽引過程中患者的下肢力線恢復(fù)不夠滿意、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面已塌陷的情況，則需要采取切開復(fù)位內(nèi)固定方式，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)步驟如下：首先進(jìn)行骨折復(fù)位，重建患者的腓骨長度。采取前內(nèi)側(cè)縱切口入路，確保腓骨切口與脛骨遠(yuǎn)端切口之間的距離>7 cm，防止出現(xiàn)皮膚壞死問題。從踝關(guān)節(jié)近端5～7 cm處向遠(yuǎn)端做切口，修復(fù)后唇、前外側(cè)以及內(nèi)踝關(guān)節(jié)面。將距骨上關(guān)節(jié)面作為重建關(guān)節(jié)面的模板進(jìn)行復(fù)位，之后使用克氏針進(jìn)行固定并修復(fù)粉碎骨折塊與塌陷關(guān)節(jié)面。將干骺端與骨干連接起來，使用鋼板固定后拔除克氏針，部分患者脛骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折無法使用鋼板固定者，則使用多枚克氏針簡單內(nèi)固定聯(lián)合踝關(guān)節(jié)活動型外固定器固定。常規(guī)放置負(fù)壓引流。②對照組均于患者傷后8 h內(nèi)予以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)方式依然遵循Ruedi-Allgower的標(biāo)準(zhǔn)步驟。但是由于急診手術(shù)進(jìn)行切開復(fù)位后患者的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面會出現(xiàn)大量積血，因此手術(shù)時需要首先清除積血再修復(fù)關(guān)節(jié)面。

觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)：比較兩組患者的術(shù)中出血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及手術(shù)優(yōu)良率。手術(shù)效果的判定標(biāo)準(zhǔn)如下：①優(yōu)：患者M(jìn)azur踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分>92分，并且無腫脹問題，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)可正?；顒樱虎诹迹夯颊進(jìn)azur功能評分87～92分，步態(tài)正常，輕微腫脹，踝關(guān)節(jié)活動范圍為正常范圍的3/4；③中：患者M(jìn)azur功能評分65～85分，步態(tài)正常，活動時存在疼痛需使用藥物止痛；④差：患者M(jìn)azur功能評分<65分，跛行、腫脹情況嚴(yán)重，正?；顒邮艿絿?yán)重影響。

統(tǒng)計學(xué)方法：整理并匯總后所得數(shù)據(jù)后使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析與處理，術(shù)中出血量以及骨折愈合時間采用（x±s）的形式表示，進(jìn)行t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率以及手術(shù)優(yōu)良率采用百分率（%）表示，進(jìn)行x2檢驗，P<0.05時代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

觀察組出血量以及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，手術(shù)優(yōu)良率70.00%，高于對照組的50.00%，比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

討論

Pilon骨折通常為交通事故或者高處墜落等因素所導(dǎo)致的高能量骨折，多為開放性類型，由于該種骨折類型會存在不同程度的壓縮粉碎性骨折表現(xiàn)，對患者的關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨造成損傷，關(guān)節(jié)面壓縮塌陷，因此不平并且穩(wěn)定性也不高，很容易出現(xiàn)永久性關(guān)節(jié)面不平整問題并引發(fā)并發(fā)癥，進(jìn)而對手術(shù)治療的方法以及時機等造成一定制約，早期采取固定術(shù)非常容易引發(fā)并發(fā)癥，最終影響患者預(yù)后。Watsonl等人也認(rèn)為，感染等皮膚軟組織并發(fā)癥是影響Pilon骨折手術(shù)效果的重要因素原因。

臨床將切口部分裂開以及感染等劃分為早期并發(fā)癥，其主要影響因素就是切口位置、手術(shù)方式以及手術(shù)時機的選擇，因此為了避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，需要盡量避免以上因素。本次研究中，采取分步延期手術(shù)進(jìn)行治療的觀察組在術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率以及手術(shù)優(yōu)良率等方面的結(jié)果均明顯優(yōu)于對照組，證實與立即施行手術(shù)相比，其在手術(shù)方式以及手術(shù)時機的選擇都更恰當(dāng)，因此可以有效減少術(shù)中出血量、降低并發(fā)癥發(fā)生率并強化手術(shù)效果，提高優(yōu)良率。