解玲玲，孫成建，王承恩，王彥華

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，山東 青島 266003)

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明膠海綿聯(lián)合碘化油介入治療巨塊型肝癌的效果

解玲玲，孫成建，王承恩，王彥華

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，山東 青島 266003)

目的 了解明膠海綿聯(lián)合碘化油治療巨塊型肝癌效果及安全性。方法 采用明膠海綿聯(lián)合碘化油治療巨塊型肝癌病人53例(A組)，單純應(yīng)用碘化油治療62例(B組)，術(shù)前檢測兩組甲胎蛋白(AFP)、HBsAg等指標(biāo)，通過CT測量腫瘤最大徑，對肝功能進(jìn)行Child-Pugh分級；術(shù)中記錄造影情況及碘化油用量；術(shù)后1個月復(fù)查AFP等指標(biāo)，通過CT測量瘤體最大徑、評估碘化油沉積情況，并評定療效。結(jié)果 A組術(shù)前AFP陽性43例，術(shù)后AFP陽性21例，手術(shù)前后比較差異有顯著性(χ2=3.90，P<0.05)；術(shù)前腫瘤最大徑平均值為(12.47±1.15)cm，術(shù)后為(9.14±0.97)cm，手術(shù)前后腫瘤最大徑比較，差異有顯著性(t=2.63，P<0.05)。B組術(shù)前AFP陽性54例，術(shù)后AFP陽性25例，差異有顯著性(χ2=9.03，P<0.05)；術(shù)前腫瘤最大徑平均值為(12.06±1.31)cm，術(shù)后為(8.01±1.08)cm，手術(shù)前后腫瘤大小比較差異有顯著性(t=2.17，P<0.05)。A組療效好于B組(χ2=4.09，P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論 對于無法手術(shù)切除的巨塊型肝癌，明膠海綿聯(lián)合碘化油治療安全、有效。

肝腫瘤；碘化油；明膠海綿,吸收性；化學(xué)栓塞,治療性

原發(fā)性肝癌是我國最常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年增加，巨塊型肝癌是其中常見的一種類型。巨塊型肝癌體積大，毗鄰及壓迫肝內(nèi)重要的結(jié)構(gòu)，常并發(fā)肝硬化、門靜脈癌栓、衛(wèi)星結(jié)節(jié)及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，發(fā)現(xiàn)時往往已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會[1]。而經(jīng)皮肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)是治療巨塊型肝癌常用的方法之一，可以有效延長病人壽命、改善生活質(zhì)量。本研究應(yīng)用明膠海綿聯(lián)合碘化油治療巨塊型肝癌病人53例，探討明膠海綿聯(lián)合碘化油治療巨塊型肝癌的療效及安全性。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2011年1月—2013年1月，應(yīng)用明膠海綿聯(lián)合碘化油治療巨塊型肝癌病人53例(A組)，其中男44例，女9例，年齡37～80歲，平均50歲。單純應(yīng)用碘化油治療62例(B組)，男49例，女13例，年齡38～81歲，平均51歲。所有病人均經(jīng)臨床、影像、實驗室和病理檢查確診為原發(fā)性巨塊型肝癌。

1.2治療方法

兩組術(shù)前均常規(guī)用藥增加肝功能儲備，行甲胎蛋白(AFP)、肝功能、傳染性標(biāo)志物、CT等檢查；術(shù)中采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺后置入5F鞘，引入4F肝管，推注止吐藥后行腹腔干造影，根據(jù)腫瘤部位和染色情況再選擇其他動脈造影，用微導(dǎo)管超選至腫瘤供血動脈后行由順鉑40 mg、吡柔比星40 mg、雷替曲塞8 mg和適量碘化油組成的混合液化療栓塞。A組病人最后應(yīng)用適量明膠海綿進(jìn)行腫瘤血管栓塞，直至腫瘤栓塞完全。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行保肝、抑酸、水化處理，對出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行常規(guī)對癥處理，觀察5～7 d，若病情穩(wěn)定即可出院。

1.3療效評價及隨訪

術(shù)后1個月病人復(fù)查CT、肝功能、腫瘤標(biāo)志物，參照實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)[2]進(jìn)行療效判定。①完全緩解(CR)：靶病灶完全消失，無新生病灶出現(xiàn)，瘤灶內(nèi)碘化油沉積良好。②部分緩解(PR)：靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周；非靶病灶減少，但有1個或多個非靶病灶存在，瘤灶內(nèi)碘化油沉積良好，碘化油沉積面積≤腫塊面積的51%～80%。③穩(wěn)定(SD)：靶病灶最大徑之和縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)進(jìn)展(PD)，非靶病灶減少，但有1個或多個非靶病灶存在；瘤灶內(nèi)碘化油非均勻性沉積，碘化油沉積面積≤腫塊面積的11%～50%。④PD：靶病灶最大徑之和至少增加≥20%，出現(xiàn)1個或多個新病灶和(或)非靶病灶明顯進(jìn)展；瘤灶內(nèi)無碘化油沉積或呈散在斑點狀沉積，碘化油沉積面積≤腫塊面積的10%[3]。CR+PR為有效。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)前后各指標(biāo)檢測結(jié)果比較

A組術(shù)前CT掃描顯示，腫瘤位于肝右葉49例，肝左葉4例，伴有門靜脈癌栓5例。手術(shù)后腫瘤最大徑較術(shù)前減小，差異有顯著意義(t=2.63，P<0.05)。術(shù)前AFP陽性病人43例，術(shù)后1個月有22例降至正常，無病人AFP較治療前升高。AFP陽性率術(shù)前、術(shù)后比較差異有顯著性(χ2=3.90，P<0.05)。術(shù)后1個月Child-Pugh分級與術(shù)前比較差異有顯著性(χ2=17.52，P<0.05)。

B組腫瘤位于肝右葉55例，肝左葉7例，伴有門靜脈癌栓6例。術(shù)后腫瘤最大徑與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.17，P<0.05)。AFP呈陽性的54例病人中術(shù)后1個月有21例降至正常，無病人AFP較治療前升高。AFP陽性率術(shù)前、術(shù)后比較差異有顯著性(χ2=9.03，P<0.05)。術(shù)后1個月Child-Pugh分級與術(shù)前比較，差異有顯著意義(χ2=16.78，P<0.05)。見表1。

2.2兩組療效比較

A組療效優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.09，P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后各指標(biāo)檢測結(jié)果及療效比較(例)

2.3造影所見

TACE中造影顯示，A組7例存在肝外動脈供血，其中膈動脈3例，腸系膜上動脈分支3例，胃左動脈分支1例；術(shù)中碘化油用量為10.0～20.0 mL，平均(14.1±3.4)mL。B組12例存在肝外動脈供血，其中膈動脈6例，腸系膜上動脈分支4例，肋間動脈1例，胸廓內(nèi)動脈1例；術(shù)中碘化油用量為10.0～20.0 mL，平均(15.3±1.8)mL。兩組碘化油用量比較，差異無顯著性(P>0.05)。

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

A組發(fā)熱35例(66.0%)，腹脹26例(49.1%)，腹痛31例(58.5%)，惡心13例(24.5%)；B組病人發(fā)熱31例(50.0%)，腹脹22例(35.5%)，腹痛23例(37.1%)，惡心14例(22.6%)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無顯著性(χ2=1.32，P>0.05)。經(jīng)抗感染、護(hù)肝、利尿及對癥支持治療后，兩組病人術(shù)后不良反應(yīng)于1周內(nèi)緩解，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

3.1TACE治療巨塊型肝癌的機(jī)制

巨塊型肝癌90%的血供來自肝動脈，超選擇性肝動脈化療栓塞可使病灶內(nèi)化療藥物濃度較靜脈或口服給藥提高10～30倍，栓塞物質(zhì)阻斷腫瘤血供可導(dǎo)致腫瘤缺血壞死和瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡。正常肝臟75%的血供來源于門靜脈，化療栓塞可使腫瘤組織失去血供而正常肝組織不會失去血供。在TACE治療中，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)除肝動脈外還有其他來源的動脈參與腫瘤供血。本研究中TACE術(shù)中造影共發(fā)現(xiàn)19例存在其他來源動脈供血，其中膈動脈9例，腸系膜動脈7例，其余3例分別由胃左、肋間、內(nèi)乳動脈。有研究顯示，直徑大于5 cm的肝癌病人瘤體存在肝外動脈供血的檢出率大于直徑小于5 cm的肝癌病人。因此，發(fā)現(xiàn)和栓塞其他來源供血動脈，對提高巨塊型肝癌病人生存率具有重要意義[4]。

3.2碘化油在巨塊型肝癌治療中的作用及機(jī)制

TACE后碘化油沉積于腫瘤組織。其可能機(jī)制為:①腫瘤組織血管豐富，通過虹吸作用使碘化油沉積在瘤體中；②腫瘤血管缺乏肌層，碘化油附著于管壁上不易被沖走；③腫瘤血管內(nèi)壁電荷發(fā)生改變，對碘化油產(chǎn)生靜電吸引作用；④瘤體缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮吞噬系統(tǒng)，碘化油難以被清除；⑤碘化油攜帶的化療藥物可長時間沉積于腫瘤組織中并緩慢釋放，殺傷腫瘤細(xì)胞并阻斷腫瘤血液供應(yīng)，有效抑制腫瘤生長，使腫瘤發(fā)生壞死并縮小[5]。

3.3明膠海綿在巨塊型肝癌治療中的作用及機(jī)制

明膠海綿與碘化油、化療藥結(jié)合形成夾心式化療栓塞方案，提高了瘤體內(nèi)化療藥物濃度，增強了對腫瘤的殺傷抑制作用。其機(jī)制為:①明膠海綿栓塞腫瘤供血動脈，使碘化油不易被血流沖走，增加了碘化油及化療藥物作用時間；②阻斷了腫瘤內(nèi)供血動脈以及瘤周的交通血管，延長了腫瘤缺血時間，抑制了側(cè)支血管形成，增強了碘化油的栓塞作用，有效地遏制了腫瘤的復(fù)發(fā)；③碘化油使明膠海綿栓塞血管以遠(yuǎn)的區(qū)域難以再通，反過來增強了明膠海綿的栓塞效果；④明膠海綿栓塞可使小動脈血小板凝聚、纖維蛋白原沉積而形成血栓，血栓機(jī)化后，進(jìn)一步阻斷了瘤體血供[6]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用明膠海綿栓塞的A組病人療效明顯優(yōu)于B組，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率與B組比較差異無顯著性，提示應(yīng)用明膠海綿聯(lián)合碘化油栓塞治療巨塊型肝癌安全、有效。與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果一致[7-8]。

3.4療效分析

經(jīng)肝動脈化療栓塞后，通常以癌灶大小、腫瘤組織內(nèi)碘化油聚集狀態(tài)和病人生存情況作為評價指標(biāo)。一般情況下，CT檢查不僅可顯示碘化油的聚集狀況，而且還可以測量瘤灶大小變化。AFP是肝癌最特異性的腫瘤標(biāo)志物，有時在瘤體發(fā)生壞死的過程中，腫瘤體積不一定減小，這就需要通過對AFP進(jìn)行檢測來評判腫瘤的變化情況。本文A組術(shù)后Child-Pugh分級A級病人由術(shù)前的37例上升至術(shù)后50例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明病人TACE術(shù)后肝功能恢復(fù)良好，與術(shù)中碘化油用量適當(dāng)、術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用保肝藥物維持治療有關(guān)。

3.5不良反應(yīng)

病人術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛以及腹脹等癥狀，即栓塞后綜合征，主要與栓塞化療后肝臟組織缺血、腫瘤組織壞死和化療藥物的副作用有關(guān)[9]。本文兩組均有病人出現(xiàn)不良反應(yīng)，可能與腫瘤組織栓塞后短時間內(nèi)缺血發(fā)生大量壞死有關(guān)。這些癥狀出現(xiàn)后及時采取針對性的治療措施，一般情況下1周內(nèi)癥狀均會得到有效緩解。

綜上所述，對于無法手術(shù)切除的巨塊型肝癌病人，明膠海綿聯(lián)合碘化油治療效果顯著，術(shù)后病人均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，病人耐受良好，安全有效，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

EFFICACY OF GELATIN SPONGE PLUS IODINATED OIL IN THE TREATMENT OF MASSIVE HEPATOCARCINOMA

XIELingling,SUNChengjian,WANGCheng′en,WANGYanhua

(Invasive Technology Department, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of combined gelatin sponge with iodinated oil in the therapy of massive hepatocarcinoma (MHC).MethodsCombined gelatin sponge with iodinated oil protocol was used to treat 53 patients with MHC (group A), and 62 patients received only iodinated oil were enrolled in group B. Preoperatively, alpha-fetoprotein (AFP) and HBsAg were detected, the maximum diameter of the tumor (MDT) was measured by CT, and liver function Child-Pugh grading was conducted; intra-operatively, the condition at radiography and the amount of lipiodol used were recorded; one month post-operatively, AFP and so on, and the MDT were rechecked, lipiodol deposition and therapeutic effect were assessed.ResultsIn group A, positive AFP was noted in 43 cases before surgery versus 21 after surgery, the difference being significant (χ2=3.90,P<0.05), the average of MDT before surgery was (12.06±1.31) cm versus (9.14±0.97) cm after surgery (t=2.63,P<0.05). In group B, positive AFP was recorded in 54 cases before surgery versus 25 after, the difference was significant (χ2=9.03,P<0.05), the MDT before surgery was (12.06±1.31) cm versus (8.01±1.08) cm after surgery (t=2.17,P<0.05). The efficacy of group A was better than group B (χ2=4.09,P<0.05), as for the incidence of untoward reactions no differences were noted.ConclusionGelatin sponge combined with iodinated oil is effective and safe for patients with unresectable massive hepatocarcinoma.

liver neoplasms; iodized oil; gelatin sponge, absorbable; chemoembolization, therapeutic

2014-10-07;

2015-01-06

解玲玲(1988-)，女，碩士。

孫成建(1962-)，男，碩士，副主任醫(yī)師。

R735.7

A

1008-0341(2015)03-0284-03