姚麗 應(yīng)盛國

（上海市徐匯區(qū)長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200231）

缺血性腦卒中是臨床常見的腦血管疾病之一，其發(fā)病率、致殘率及病死率均較高。本研究對收治的缺血性腦卒中患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上再施以腦卒中后良肢位擺放取得了良好的效果，現(xiàn)將應(yīng)用體會分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2014年1月至6月收治的缺血性腦卒中患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將全部患者分為治療組（常規(guī)治療加良肢位擺放）和對照組（常規(guī)治療），每組各40例。治療組中男23例，女17例，平均年齡58.3歲，對照組中男22例，女18例，平均年齡59.6歲，兩組患者病程均在6個月以內(nèi)，具可比性(P均＞0.05)。全部患者均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南”[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，精神狀態(tài)穩(wěn)定，同時排除合并嚴(yán)重感染、意識障礙、腦出血、再次腦卒中和需要手術(shù)治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療

由專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)被動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練，使痙攣的肌肉得到充分的牽拉、床上訓(xùn)練法緩解軀干痙攣提高穩(wěn)定性訓(xùn)練及下肢痙攣的抑制訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練法及從坐位到立位訓(xùn)練法、步行訓(xùn)練法，上肢功能訓(xùn)練法等綜合康復(fù)治療。

1.2.2 良肢位擺放姿勢

仰臥位：床鋪盡量平整。患肩下墊一小枕，上肢前置，與軀干呈45°；上臂外旋稍外展，伸肘、伸腕，掌心向上，手指伸直并分開，整個上肢可放在枕頭上。下肢患側(cè)至大腿外下側(cè)放置楔形枕頭，防止髖關(guān)節(jié)外旋；膝關(guān)節(jié)墊起微屈并向內(nèi)；踝關(guān)節(jié)中立位，即足尖向上。

健側(cè)臥位：肩胛骨充分前屈，肩關(guān)節(jié)屈曲90°以上（一般不超過130°），肘關(guān)節(jié)伸展前臂中間位，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)處于平伸狀態(tài)，下肢墊1個枕頭。健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，也對患側(cè)肢體有益。°

患側(cè)臥位：斜側(cè)臥40° ~ 60°，背后用枕頭塞穩(wěn)，患側(cè)上肢前伸，使肩部向前，確保肩胛骨的內(nèi)緣平靠于胸壁。上臂前伸以避免肩關(guān)節(jié)受壓和后縮。肘關(guān)節(jié)伸展、前臂旋后，手指張開，掌心向上。在患側(cè)臥位擺放時，使用輕柔手法將患肩向前牽拉。患側(cè)臥位注意事項：①患側(cè)手心不要放置任何東西，否則因抓握反射的影響而引起手內(nèi)肌痙攣。②健側(cè)下肢在前，患肢在后，健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，由膝至腳部用軟枕支持，避免壓迫患側(cè)下肢肢體。③此側(cè)臥位軀干應(yīng)稍稍后仰，偏癱側(cè)肩部略向前伸，避免偏癱側(cè)肩部過多承受身體壓力而引起疼痛。④保持偏癱側(cè)肩胛骨前伸位時，不能直接牽拉患側(cè)上肢，以避免對患側(cè)肩關(guān)節(jié)的損傷。

坐位：髖關(guān)節(jié)保持90°屈曲位，背部用枕頭墊好，保持軀干伸展，雙側(cè)上肢伸展位放在床前桌上。最好臀下置一坐墊，雙膝屈曲50° ~60°膝下墊一軟枕，患側(cè)足底放一硬枕，保持踝關(guān)節(jié)背屈或足中立位。

輪椅坐姿：患者上身直立，在輪椅靠背處墊一木板。臀部盡量坐在輪椅坐墊的后方。偏癱側(cè)要避免肘關(guān)節(jié)的過度屈曲。偏癱側(cè)前臂和手用軟枕支撐，以避免偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)受到上肢重量向下牽拉的力量。手指自然伸展，避免過度屈曲。雙腿自然下垂，在偏癱側(cè)下肢外側(cè)置軟墊，糾正偏癱腿的外旋，達(dá)到兩側(cè)足尖對稱，避免偏癱側(cè)足尖外旋。一般患者的體位應(yīng)2~3 h變換1次，以后當(dāng)患者能在床上翻身或主動移動時，間隔時間可延長。

1.3 療效評估

在治療前和治療2個月后對患者進(jìn)行：①改良Ashworth痙攣評分；②簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分；③Barthel指數(shù)積分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后Fugl-Meyer評分比較

治療前治療組和對照組的Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分分別為（48.21土5.27）分和（47.42土4.18）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后分別為（58.68士6.69）分和（54.43士7.23）分，均優(yōu)于治療前，且治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 治療前后Bathel指數(shù)評分比較

治療前治療組和對照組的Bathel評分分別為（48.29土7.56）分和（47.61土10.14）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后（51.74土7.81）分和（55.62士10.53）分，均優(yōu)于治療前，且治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后改良Ashworth痙攣評分比較

經(jīng)秩和檢驗比較，治療前兩組改良Ashworth分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2個月后，兩組肌張力均較治療前顯著降低，且治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。

表1 兩組治療前后改良Ashworth分級比較（n）

3 討論

缺血性腦卒中患者多遺留有不同程度的肢體功能障礙，主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌和下肢伸肌的痙攣姿勢，嚴(yán)重影響了患者的運(yùn)動功能，給患者的日常生活帶來極大不便。抑制痙攣、降低運(yùn)動障礙、恢復(fù)日常生活自理能力是治療腦卒中后遺癥的首要任務(wù)。

良肢位的擺放在治療痙攣方面體現(xiàn)出其獨特的優(yōu)勢，是基本康復(fù)手段的一種。良肢位顧名思義是為防止或?qū)汞d攣姿勢的出現(xiàn)，保護(hù)患者的肩、肘、手、髖、膝、踝等大關(guān)節(jié)活動不受限制以及早期誘發(fā)出分離運(yùn)動，為將來肢體功能的恢復(fù)打下良好基礎(chǔ)而設(shè)計的一種治療體位[2]。不正確的姿勢可導(dǎo)致加重痙攣、關(guān)節(jié)攣縮、嚴(yán)重的功能障礙，例如肩關(guān)節(jié)攣縮、肩手綜合征（患肩疼痛、手腫脹，皮溫升高）等。良肢位的擺放進(jìn)行時間為生命體征穩(wěn)定后越早越好，因為肢體功能在腦卒中后3個月內(nèi)恢復(fù)最快，在早期，就要積極介入良肢位的擺放。良肢位擺放時，患者體位一般應(yīng)2~3 h變換1次，以后當(dāng)患者能在床上翻身或主動移動時，間隔的時間可適當(dāng)延長。良肢位的擺放是根據(jù)腦可塑性和功能重組理論，利用中樞神經(jīng)細(xì)胞重組達(dá)到預(yù)防病理性協(xié)同運(yùn)動模式和誤用及廢用綜合征[3]產(chǎn)生的重要治療方法。反復(fù)持續(xù)的良肢位擺放訓(xùn)練可刺激各個運(yùn)動通路的神經(jīng)元，保持正常興奮和抑制過程，增加肌力、緩解痙攣，降低運(yùn)動障礙，抑制異常模式，使之早期獲得隨意、協(xié)調(diào)和分離的正常運(yùn)動模式[4]。朱建玲等[5]研究發(fā)現(xiàn)，180例缺血性腦卒中患者在治療中進(jìn)行良肢位的擺放干預(yù)后，明顯降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，本研究采用的方法對治療腦卒中后肢體痙攣均有效。但在痙攣程度改善上，治療組優(yōu)于對照組。由此說明，良肢位的擺放聯(lián)合康復(fù)療法可更好地減輕肢體的痙攣程度，促進(jìn)痙攣肢體肌力的增加和運(yùn)動功能的恢復(fù)，對腦腦卒中后肢體痙攣具有更佳的治療效果。

[1]劉鳴.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志, 2010, 43(2)：146-152.

[2]謝德利. 現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理[M]. 北京: 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003: 103-106.

[3]王永炎, 張伯禮. 中醫(yī)腦病學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2007: 123.

[4]劉少妮. 綜合康復(fù)訓(xùn)練用于促進(jìn)腦卒中患者疾病康復(fù)效果觀察[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2010, 16(25): 65-67.

[5]朱建玲, 廖亮華, 陳樹丹. 良肢位擺放在腦卒中患者早期康復(fù)護(hù)理的影響[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報, 2007, 13(4): 109-111.