方竹瑞　李伊霖　吳彬彬　劉燕飛

摘要：近年來，由于醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升、個(gè)人賬戶濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)保個(gè)人賬戶的去留成為了爭議的焦點(diǎn)。為了探討個(gè)人賬戶的去留，文章將個(gè)人賬戶的問題歸結(jié)為對其籌資公平與運(yùn)行效率的探討，并分別通過構(gòu)建效用模型、多元線性回歸模型進(jìn)行分析。得出的主要結(jié)論是：對于所有參保者按照工資的2%劃入個(gè)人賬戶，會(huì)使得不同收入的參保者損失的效用不同，因此籌資缺乏公平；個(gè)人賬戶在存在一定積累程度的基礎(chǔ)上，對于醫(yī)療費(fèi)用支出具有抑制作用；個(gè)人賬戶積累作用較弱，且缺乏互濟(jì)性。雖然個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì)存在一定缺陷，但現(xiàn)階段個(gè)人賬戶能夠抑制醫(yī)療費(fèi)用的增長，且統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已普遍建立，因此個(gè)人賬戶將在一定時(shí)間內(nèi)將繼續(xù)存在，并且可以通過調(diào)整籌資比例、實(shí)行現(xiàn)金共付機(jī)制、允許購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等方式進(jìn)行完善。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保個(gè)人賬戶 籌資公平 邊際效用理論 運(yùn)行效率

一、引言

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度自1998年起在全國范圍內(nèi)推廣，旨在通過建立個(gè)人醫(yī)療基金積累機(jī)制、強(qiáng)化個(gè)人參保責(zé)任，以制約醫(yī)療需求過度釋放，進(jìn)而達(dá)到從需方控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。隨著制度的實(shí)施，個(gè)人賬戶濫用現(xiàn)象嚴(yán)重、管理不規(guī)范且成本高等問題日益突出，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升，人們的“看病難、看病貴”問題仍未得到有效解決。因此個(gè)人賬戶的設(shè)置是否達(dá)到了設(shè)置初衷，引發(fā)了學(xué)界和實(shí)務(wù)界關(guān)于其去留問題的激烈爭議。

二、文獻(xiàn)綜述

目前，學(xué)界對于個(gè)人賬戶的討論集中在個(gè)人賬戶功能與個(gè)人賬戶去留兩方面。針對個(gè)人賬戶的功能，王宗凡（2005）認(rèn)為個(gè)人賬戶加強(qiáng)了個(gè)人參保意識，起到了約束不合理醫(yī)療消費(fèi)的積極作用，且個(gè)人賬戶的自我儲(chǔ)蓄功能能夠緩解將來人口老齡化帶來的醫(yī)療費(fèi)用支付壓力。另一方面針對個(gè)人賬戶功能的缺陷，魏興莓，羅哲（2007）則分別論述了個(gè)人賬戶缺乏統(tǒng)籌互濟(jì)性、約束力。此外，王宗凡（2005）認(rèn)為個(gè)人賬戶缺乏公平性，即不同人群之間存在著巨大的醫(yī)療不平等，體現(xiàn)為弱勢人群的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。

目前針對個(gè)人賬戶的去留，學(xué)者們持有兩種觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已普遍建立起來，突然取消是不現(xiàn)實(shí)的，因此個(gè)人賬戶在一定時(shí)期內(nèi)有存在的必要，并可以完善。王宗凡（2005）認(rèn)為通過擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍、約束供方、強(qiáng)化政府責(zé)任，可以充分提高其運(yùn)行效率，彌補(bǔ)其公平方面的不足。魏興莓、羅哲（2007）提出將部分慢性病納入社會(huì)統(tǒng)籌的范圍內(nèi)，以減輕個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)個(gè)人賬戶資金的有效積累。

另一種觀點(diǎn)則明確認(rèn)為個(gè)人賬戶的設(shè)置違背了設(shè)計(jì)初衷，應(yīng)該取消。沙洲洲、羅振（2010）基于風(fēng)險(xiǎn)溢價(jià)、管制俘獲理論對個(gè)人賬戶的低效問題從制度設(shè)計(jì)到實(shí)際運(yùn)行兩個(gè)層面進(jìn)行了分析，認(rèn)為個(gè)人賬戶不具備風(fēng)險(xiǎn)分散功能、控制醫(yī)療費(fèi)用能力有限，并且管理成本、資金積累閑置浪費(fèi)和隱性損失都比較高，難以達(dá)到設(shè)計(jì)初衷，主張應(yīng)淡化并取消個(gè)人賬戶。在實(shí)證分析上，申曙光和侯小娟（2011）將個(gè)人賬戶的功能歸結(jié)為公平與效率兩方面，基于廣東省三市醫(yī)保微觀數(shù)據(jù)，認(rèn)為個(gè)人賬戶籌資不公平，同時(shí)弱化個(gè)人賬戶有利于統(tǒng)籌基金的平衡運(yùn)行，能較好地填補(bǔ)統(tǒng)籌基金缺口，建議逐步取消個(gè)人賬戶。

總體看來，目前針對個(gè)人賬戶的研究仍集中在理論研究層面，缺乏實(shí)證分析。文章基于前人的研究成果，將個(gè)人賬戶的問題歸結(jié)為籌資公平與運(yùn)行效率兩方面，并通過構(gòu)建效用模型，分析個(gè)人賬戶籌資是否公平；針對運(yùn)行效率，利用2011年全國31個(gè)省份相關(guān)數(shù)據(jù)構(gòu)建多元線性回歸模型，分析個(gè)人賬戶與醫(yī)療費(fèi)用支出是否存在抑制關(guān)系，同時(shí)對個(gè)人賬戶的互濟(jì)性、積累性進(jìn)行分析，在多方面定性定量相結(jié)合的分析之下，達(dá)到探討個(gè)人賬戶去留的目的。

三、個(gè)人賬戶籌資公平性分析

目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)采取的繳費(fèi)原則是負(fù)擔(dān)能力原則，要求按照參保人員的負(fù)擔(dān)能力來分擔(dān)費(fèi)用，體現(xiàn)為收入多者多繳費(fèi)，收入少者少繳費(fèi)?！吨腥A人民共和國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》規(guī)定參保者繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率為個(gè)人月工資的2%。此費(fèi)率為固定費(fèi)率，這在表面上看似公平，但從效用理論的角度，此固定費(fèi)率在收入差距較大者之間缺乏公平。

基于效用理論，繳納個(gè)人賬戶資金使參保人員貨幣收入和滿足程度減小，即參保者會(huì)犧牲部分效用。個(gè)人賬戶效用犧牲體現(xiàn)為資金缺乏流動(dòng)性，因?yàn)樗U納的費(fèi)用最終仍歸個(gè)人所有，但個(gè)人賬戶限制了資金的使用范圍，讓參保者只能在規(guī)定的范圍內(nèi)使用個(gè)人賬戶中的資金。因此，效用犧牲程度可作為衡量參保者繳費(fèi)負(fù)擔(dān)能力的標(biāo)準(zhǔn)。

由邊際效用遞減規(guī)律可知，效用函數(shù)圖像是一條經(jīng)過原點(diǎn)、向上凸起的曲線，其經(jīng)濟(jì)學(xué)含義是人們效用水平的增加量會(huì)隨著財(cái)富的增加而不斷減少，即增加一單位財(cái)富獲得的效用要少于減少一單位財(cái)富損失的效用。

假設(shè)A、B兩人適用于同一個(gè)效用函數(shù)，且該效用函數(shù)為y=lnx 。如圖1所示，A的財(cái)富是x1，B的財(cái)富是x2，x2>x1，表示B比A富有。若對A與B征收相同比例的費(fèi)率r之后，則兩人的財(cái)富變成了（1-r）x1，（1-r）x2。

該圖中兩種效用減少的比例為 因?yàn)閤2>x1，所以 ，上述不等式說明在財(cái)富減少比例相同的條件下，窮人效用減少的比例要大于富人效用減少的比例。財(cái)富越少的人效用犧牲越大，這是不公平的，因此現(xiàn)階段醫(yī)保個(gè)人賬戶固定費(fèi)率的設(shè)置缺乏公平。

四、個(gè)人賬戶運(yùn)行效率分析

所謂效率是指衛(wèi)生資源的合理配置和有效利用，達(dá)到人盡其才，物盡其用的效果。個(gè)人賬戶運(yùn)行效率的分析要與設(shè)計(jì)初衷相結(jié)合，故應(yīng)著重分析個(gè)人賬戶對于醫(yī)療費(fèi)用增長是否存在抑制作用，以及是否體現(xiàn)積累性、互濟(jì)性。

（一）個(gè)人賬戶的設(shè)立與醫(yī)療費(fèi)用增長的關(guān)系分析

醫(yī)保個(gè)人賬戶設(shè)立的初衷是通過發(fā)揮個(gè)人賬戶的積累作用從需方抑制醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長。然而自1998年個(gè)人賬戶設(shè)立以來，醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，如圖2，在1998年前后5年內(nèi)，城鄉(xiāng)次均門診醫(yī)療費(fèi)用年均增幅由1998年以前的5.39%增長到1998年以后的13.97%，年均增幅上升了8.58%。面對醫(yī)療費(fèi)用加速增長的趨勢，部分學(xué)者定性地認(rèn)為個(gè)人賬戶沒有到其設(shè)置初衷，未能有效抑制醫(yī)療費(fèi)用的增長，然而這樣的判斷需要進(jìn)一步嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治觯虼吮疚睦么髽颖静⑶彝ㄟ^構(gòu)建多元線性回歸模型以判斷其之間是否存在抑制關(guān)系。

1、樣本選擇與數(shù)據(jù)說明

由于研究對象是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，故所選樣本為2011年全國31個(gè)省份參保城鎮(zhèn)職工。數(shù)據(jù)方面采用2011年全國31個(gè)省份“城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出”、“個(gè)人賬戶人均結(jié)存額”、“城鎮(zhèn)居民平均可支配收入”的截面數(shù)據(jù)。其中前兩項(xiàng)數(shù)據(jù)來自《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2013年版》，后一項(xiàng)數(shù)據(jù)來自《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2012年版》。

2、變量設(shè)置

為探討個(gè)人賬戶的設(shè)立對醫(yī)療費(fèi)用的增長是否存在抑制作用，故將城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出（PCHE）作為被解釋變量；在理論上，個(gè)人賬戶是通過其積累作用從需方抑制醫(yī)療費(fèi)用的增長，故將個(gè)人賬戶人均結(jié)存額（IAB）作為解釋變量。同時(shí)，城鎮(zhèn)居民可支配收入越高，所購買的醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格越高，是影響醫(yī)療費(fèi)用增長的重要因素，為了提高模型整體擬合性，將城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（PCDI）作為解釋變量之一。

3、計(jì)量模型構(gòu)建、檢驗(yàn)及分析

本文利用2011年全國31個(gè)省份相關(guān)數(shù)據(jù)，構(gòu)建多元線性回歸模型，模型如公式（1）所示。

PCHEt=C0+C1IABt+C2PCDIt+εt（1）

將數(shù)據(jù)依照上述模型進(jìn)行OLS回歸，結(jié)果如表1所示。

由于模型采用的是截面數(shù)據(jù)，因此需要對模型進(jìn)行多重共線性、異方差及自相關(guān)的檢驗(yàn)。經(jīng)對變量IAB進(jìn)行輔助回歸，得到方差膨脹因子VIF≈1.053，接近于1，表明解釋變量之間多重共線性較弱。在對將樣本進(jìn)行GQ檢驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)在α=0.05的顯著性水平上，F(xiàn)*=1.20

OLS估計(jì)結(jié)果中，C1=-0.100561<0，T=-3.066140<-t0.025（28），表明在2011年，個(gè)人賬戶人均結(jié)存額每增加1個(gè)單位，城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出就能夠顯著地減少0.100561個(gè)單位；C2=0.021269，T=3.614222>t0.025（28），說明城鎮(zhèn)居民人均可支配收入能夠顯著地促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用支出，是影響醫(yī)療費(fèi)用增長的重要因素之一，優(yōu)化了模型的擬合程度。

根據(jù)實(shí)證分析結(jié)果，可以看出雖然自1998以來醫(yī)療費(fèi)用支出持續(xù)加速增長，但個(gè)人賬戶的設(shè)立確實(shí)對其起到了一定抑制作用。

（二）個(gè)人賬戶積累作用分析

個(gè)人賬戶積累作用較弱的原因之一是個(gè)人賬戶資金少而需自付醫(yī)療費(fèi)用多。參保職工能利用個(gè)人賬戶進(jìn)行支付的范圍較廣，如可用于支付門診費(fèi)用、統(tǒng)籌金起付線下費(fèi)用、住院共擔(dān)費(fèi)用。以2008年為例，其中城鎮(zhèn)單位在崗職工年均工資收入為29229元，按工資比例3.8%（其中個(gè)人繳納工資的2%，單位將總工資的6%—7%按30%劃入個(gè)人賬戶）計(jì)算，個(gè)人賬戶年收入約為1110.7元。城市次均門診費(fèi)用為312元，個(gè)人年均就診2.7次，則個(gè)人每年平均門診費(fèi)用為842.4元；城市次均住院費(fèi)用為8958元，城鎮(zhèn)職工住院率為9.2%，住院者平均住院次數(shù)為1.3次，住院費(fèi)用共擔(dān)比例為36.8%，統(tǒng)籌金起付線下自付比例為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%，則個(gè)人一年平均住院費(fèi)用為743.85元，故當(dāng)年城鎮(zhèn)職工年均自付醫(yī)療費(fèi)用為1586.25元，2007年末個(gè)人賬戶人均結(jié)余為490元，則2008年個(gè)人賬戶累計(jì)可使用資金共有1600.7元，若全部使用個(gè)人賬戶資金支付需自付費(fèi)用，那么個(gè)人賬戶余額僅為14.45元，缺乏積累性。

其次，個(gè)人賬戶亂消費(fèi)、套現(xiàn)現(xiàn)象的出現(xiàn)也削弱了積累作用。部分參保者認(rèn)為目前身體健康，無須購買醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人賬戶的錢與其閑置不如套現(xiàn)或購買生活用品。醫(yī)保個(gè)人賬戶借鑒的是養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付個(gè)人養(yǎng)老金，醫(yī)保個(gè)人賬戶通過長期積累，為將來就醫(yī)提供資金支持。養(yǎng)老是絕大部分人所要面臨的，然而生病就醫(yī)卻存在一定的概率，這在很大程度上使得身體健康的人愿意將醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢套現(xiàn)，或者購買生活用品，因此醫(yī)保個(gè)人賬戶的積累性得不到保證。

（三）個(gè)人賬戶互濟(jì)性分析

個(gè)人賬戶的結(jié)存是一種縱向積累機(jī)制，只能用于參保人本人醫(yī)藥費(fèi)用的支付，缺乏統(tǒng)籌基金的橫向互助機(jī)制，個(gè)人賬戶的醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能轉(zhuǎn)移給患病且貧窮的人，凸顯了醫(yī)保制度的不平等。個(gè)人賬戶由于使用范圍局限，互濟(jì)作用得不到體現(xiàn)，加重了統(tǒng)籌基金壓力， 不能讓參保者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得到更有效的分擔(dān)。

五、結(jié)論與建議

基于對醫(yī)保個(gè)人賬戶籌資公平與運(yùn)行效率的分析，得出在有一定積累程度的基礎(chǔ)上，個(gè)人賬戶能夠抑制醫(yī)療費(fèi)用的增長，同時(shí)個(gè)人賬戶缺乏籌資公平性、互濟(jì)性、積累性。雖然主張廢除個(gè)人賬戶的聲音很多，而且個(gè)人賬戶確實(shí)存在一定問題，但目前就其設(shè)計(jì)初衷而言，在現(xiàn)有的積累水平下，個(gè)人賬戶對于醫(yī)療費(fèi)用的增長具有抑制作用，達(dá)到了目標(biāo)，而且統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保障制度已經(jīng)普遍建立起來，相當(dāng)一部分參保者的個(gè)人賬戶積累了資金，因此突然取消個(gè)人賬戶是不現(xiàn)實(shí)的，個(gè)人賬戶仍會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)繼續(xù)存在。

為了更好地完善個(gè)人賬戶，可以從優(yōu)化籌資公平性、加強(qiáng)積累性、擴(kuò)大互濟(jì)性三方面著手。個(gè)人賬戶籌資缺乏公平是由于對收入不同者將工資按相同的比例劃入個(gè)人賬戶，使得低收入者損失的效用大于高收入者，為了提高籌資的公平性，對于低收入者可實(shí)行較低的比例，對高收入者可實(shí)行較高的比例。其次，為了加強(qiáng)積累性，可按一定比例，實(shí)行個(gè)人賬戶和現(xiàn)金共同支付機(jī)制，以防止個(gè)人賬戶濫用。在互濟(jì)性方面，可允許參保者利用個(gè)人賬戶積累額購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，真正實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶資金用于社會(huì)互濟(jì)，對于購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的余額，可允許用來為參保者家庭成員購買大病或住院保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)家庭互濟(jì)。

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（方竹瑞，1994年生，四川綿陽人，湖南大學(xué)金融與統(tǒng)計(jì)學(xué)院。研究方向：保險(xiǎn)學(xué)。李伊霖，1993年生，遼寧鐵嶺人，湖南大學(xué)金融與統(tǒng)計(jì)學(xué)院。研究方向：保險(xiǎn)學(xué)。吳彬彬，1993年生，貴州遵義人，湖南大學(xué)金融與統(tǒng)計(jì)學(xué)院。研究方向：金融學(xué)。劉燕飛，1992年生，廣西欽州人，湖南大學(xué)金融與統(tǒng)計(jì)學(xué)院。研究方向：保險(xiǎn)學(xué)）