曾朱君，彭瑟

(廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 珠海519015)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 (Coronary heart disease，CHD)簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，隨著生活水平的提高其發(fā)生率逐年上升，已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。急性心肌梗死(AMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是冠心病的重要類(lèi)型。冠心病的發(fā)病機(jī)制主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，近年來(lái)研究表明，多種生物標(biāo)記物如超敏肌鈣蛋白T[1](hs-TnT)、腦鈉肽(BNP)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)可以作為診斷冠心病的臨床指標(biāo)，對(duì)于揭示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度和病理進(jìn)程具有重要意義[2]。心肌肌鈣蛋白(cTn)是一組肌鈣蛋白復(fù)合物多肽，在心肌損傷中有重要意義，hs-TnT作為其中重要一員，引起廣泛關(guān)注[3]。特別是第4代肌鈣蛋白的檢測(cè)工藝改進(jìn)后,hs-TnT檢測(cè)抗體基因改用人的IgGC1區(qū)域替代鼠單克隆抗體C1區(qū)域,減少易受嗜異性抗體干擾，使其成為檢測(cè)心肌細(xì)胞壞死最佳生化指標(biāo)[4]。hs-T nT與傳統(tǒng)TnT檢測(cè)比較，AMI檢出率提高20%[5]。在急性胸痛患者中的UAP患者中，UAP診斷率下降30%[6]。目前，關(guān)于hs-TnT與BNP、hs-CRP相關(guān)性報(bào)道較少，本研究采用病例對(duì)照研究的方法對(duì)不同臨床類(lèi)型的冠心病患者進(jìn)行比較研究，觀察各組患者h(yuǎn)s-TnT、BNP、hs-CRP 濃度差異，以探討 hs-TnT 與BNP、hs-CRP的相關(guān)性及聯(lián)合三者檢測(cè)對(duì)冠心病的診斷、病理分型及預(yù)后的臨床意義，為臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷冠心病病程變化、采取有效治療措施提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取 2013年9月至2014年10月在我院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(coronary angiography，CAG)確診的冠心病患者共 52例，各患者均排除嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肝腎功能衰竭等其它疾病。依據(jù)CAG結(jié)果、心電圖結(jié)果、血清學(xué)標(biāo)志物水平及臨床癥狀，按1999年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將研究對(duì)象分為三組：急性心肌梗死組 (AMI)14例，不穩(wěn)定型心絞痛組(UAP)24例，穩(wěn)定型心絞痛組(SAP)14例。另選19例同期在我院健康體檢，心肺功能正常且無(wú)不良生活習(xí)慣的健康者作為正常對(duì)照組。各組間年齡、性別、體重、肝腎功能、血壓、既往病史等一般臨床資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法 所有患者急診收治入院時(shí)，即刻采集靜脈血，靜置離心，收集血漿,測(cè)定患者h(yuǎn)s-TnT、BNP、hs-CRP水平。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿hs-TnT、BNP濃度，儀器：羅氏Cobas601全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀 ；采用免疫比濁法檢測(cè)hs-CRP水平，儀器：羅氏MODULAR P800全自動(dòng)生化分析儀。試劑均為羅氏原裝試劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)計(jì)量資料用x±s表示，兩組間比較運(yùn)用t檢驗(yàn)；多組間比較運(yùn)用單因素方差(ANOVA)分析并用Dunnett法進(jìn)行兩兩比較；采用Pearson進(jìn)行相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病組與對(duì)照組 hs-TnT、BNP、hs-CRP濃度比較 冠心病組患者h(yuǎn)s-TnT、BNP、hs-CRP平均濃度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。 見(jiàn)表 1。

表1 冠心病組與對(duì)照組血漿BNP、hs-TnT、hs-CRP濃度比較(±s)

表1 冠心病組與對(duì)照組血漿BNP、hs-TnT、hs-CRP濃度比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

組別 n hs-TnT(ng/ml) BNP(ng/ml) hs-CRP(mg/L)對(duì)照組CHD組19 52 2.79±0.37 414.10±148.78*22.79±13.73 1265.00±377.44*1.76±0.918 13.36±4.10*

2.2 不同類(lèi)型冠心病組間 hs-TnT、BNP、hs-CRP濃度比較 與AMI組比較，AMI患者組hs-TnT、BNP、hs CRP平均濃度顯著高于 UAP組和 SAP組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；UAP組與SAP組比較，UAP組患者 hs-TnT、BNP、hs-CRP濃度水平高于SAP組患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同類(lèi)型冠心病組間血漿hs-TnT、BNP、hs CRP濃度比較(±s)

表2 不同類(lèi)型冠心病組間血漿hs-TnT、BNP、hs CRP濃度比較(±s)

注：與AMI組比較*P<0.05。

組別 n hs-TnT(ng/ml) BNP(ng/ml) hs-CRP(mg/L)SAP UAP AMI 14 24 14 16.69±2.92*22.47±4.23*1795.00±535.10 723.54±94.47*944.91±191.45*2739.00±1047.4 7.28±2.90*8.022±2.45*33.36±16.58

2.3 CHD組中hs-TnT與BNP、hs-CRP的表達(dá)的Pearson相關(guān)分析 對(duì)52例冠心病患者血漿hs-TnT與BNP、hs-CRP的表達(dá)進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，hs-TnT與BNP、hs-CRP的表達(dá)均呈正相關(guān)(r=0.415；P=0.037；r=0.623，P=0.044)。

3 討論

我國(guó)冠心病(CHD)的發(fā)病率和病死率均呈快速增長(zhǎng)之勢(shì)，已嚴(yán)重危害人民群眾的健康與生命。冠心病的早期診斷，不同類(lèi)型的患者給與不同防治措施，對(duì)降低冠心病的致殘率、病死率、減輕病人醫(yī)療費(fèi)用及節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。有研究表明急性心肌梗死發(fā)生后1h內(nèi)得到治療死亡率可降至1%，但6h后得到治療死亡率可上升至10%或12%[7]。目前，臨床上診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”是冠狀動(dòng)脈造影，通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影判斷血管狹窄程度。但由于冠狀動(dòng)脈造影是一類(lèi)具有創(chuàng)傷性的檢查并且需要配套的儀器設(shè)備及專(zhuān)業(yè)醫(yī)師來(lái)完成，這使得在某些人才和設(shè)備短缺的基層醫(yī)院的應(yīng)用受到限制[8]。超敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)、腦鈉肽(BNP)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等生物標(biāo)記物的檢測(cè)可為診斷CHD提供快速準(zhǔn)確的方法。

hs-cTn不是一類(lèi)新的心臟生物標(biāo)志物，因其能夠檢測(cè)低于傳統(tǒng)的肌鈣蛋白試劑最低限值10倍因而得名。cTnT是僅存在于心肌的鈣結(jié)合蛋白，具有高度心肌特異性，是臨床上敏感度特異度最好的心肌損傷標(biāo)志物[9]。心肌肌鈣蛋白(cTn)包含3個(gè)亞單位即cTnT、cTnI、cTnC，是心肌收縮重要的調(diào)節(jié)蛋白，正常情況循環(huán)血中cTn的濃度很低，使用現(xiàn)有的普通肌鈣蛋白試劑檢測(cè)不到，但心肌細(xì)胞遭受損傷壞死時(shí)，心肌細(xì)胞膜的完整性就會(huì)被破壞，游離的cTn先釋放到鄰近心肌間質(zhì)、微血管和淋巴管中，經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入到外周血中，通常cTnT較早釋放，當(dāng)心肌細(xì)胞的損傷加重時(shí)，持續(xù)肌絲崩解產(chǎn)生大量cTn釋放入血液中。因?yàn)榧♀}蛋白的這種“全或無(wú)”的釋放方式，應(yīng)用極低濃度水平的肌鈣蛋白來(lái)預(yù)測(cè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)事件具有重要的意義。2007年歐洲心血管協(xié)會(huì)(ESC)在AMI指南推薦中指出cTnT是最佳的心肌損傷標(biāo)記物[1]。隨著檢測(cè)工藝的不斷進(jìn)步，hs-TnT的最低檢測(cè)下限達(dá)到0.003μg/L，符合理想的心臟損傷標(biāo)記物要求[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)CHD組患者血漿hs-TnT濃度水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05),提示hs-TnT的高表達(dá)是冠心病的診斷依據(jù)；急性心肌梗死組(AMI)患者h(yuǎn)s-TnT濃度顯著高于不穩(wěn)定型心絞痛組 (UAP)和穩(wěn)定型心絞痛組(SAP)患者(P<0.05),提示隨著病情嚴(yán)重，hs-TnT濃度相應(yīng)增高，依據(jù)hs-TnT濃度水平高低可以診斷冠心病和預(yù)測(cè)冠心病的病變程度。hs-TnT水平升高的機(jī)制可能為冠脈內(nèi)存在的斑塊破裂而導(dǎo)致小血管阻塞的發(fā)生及心肌的損傷，心肌損傷標(biāo)記物釋放入外周血所致[11]。本研究結(jié)果說(shuō)明不同類(lèi)型的CHD患者cTnT水平不同，因此可以和BNP、hs-CRP一樣，作為CHD患者危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷的指標(biāo)。

BNP是由心室肌細(xì)胞分泌的含32個(gè)氨基酸的多肽，具有擴(kuò)張血管、利尿、利鈉、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)等作用，與心血管疾病密切相關(guān)。BNP與血流動(dòng)力學(xué)改變之間的關(guān)系已得到廣泛的認(rèn)同，其血漿濃度與心功能狀態(tài)密切相關(guān)，臨床研究發(fā)現(xiàn)BNP除應(yīng)用于心力衰竭診斷及危險(xiǎn)分層，也可以用于冠心病患者了解評(píng)估病情、療效及預(yù)后判斷[12]。本研究結(jié)果顯示冠心病組患者BNP水平與對(duì)照組差異顯著 (P＜0.05)，在不同類(lèi)型冠心病組中AMI組顯著高于UAP組及SAP組，與國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符合[13]。提示BNP的濃度變化可作為診斷冠心病及判斷病變程度的指標(biāo)。但是，BNP不是特異性的診斷工具，某些心肺疾病、腎衰、肝硬化等也可使血漿BNP濃度升高，應(yīng)結(jié)合臨床資料以及其它生物標(biāo)記物進(jìn)行鑒別。

hs-CRP是指采用超敏感的檢測(cè)技術(shù)來(lái)準(zhǔn)確檢測(cè)低濃度的C反應(yīng)蛋白。CRP是急性反應(yīng)蛋白之一，動(dòng)脈粥樣硬化病變過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)是炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)組織的細(xì)胞因子刺激肝臟合成CRP，CRP、泡沫細(xì)胞和補(bǔ)體復(fù)合物等沉積于動(dòng)脈壁內(nèi)，直接參與粥樣硬化形成過(guò)程，因此CRP被視為心血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因子[14]。本研究采用免疫比濁法技術(shù)檢測(cè)hs-CRP大大提高靈敏度，在0.15~10 mg/L的低濃度測(cè)定范圍有較高的準(zhǔn)確度。冠心病組患者的hs-CRP濃度顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明依據(jù)hs-CRP濃度水平可以作為診斷冠心病的依據(jù)；在不同類(lèi)型冠心病患者中，AMI組顯著高于SAP組和UAP組，提示hs-CRP水平升高與動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和發(fā)展有密切關(guān)系，與賴(lài)東蓮報(bào)道基本一致[15]。

本研究顯示冠心病組患者h(yuǎn)s-TnT與BNP、hs-CRP濃度均高于對(duì)照組,并且在不同類(lèi)型CHD患者中,隨著CHD患者病情的發(fā)展，SAP組、UAP組、AMI組 hs-TnT、BNP、hs-CRP 濃度依次增高，尤其是急性心肌梗死時(shí)表達(dá)更強(qiáng)，提示血清中hs-TnT與BNP、hs-CRP濃度增高與冠心病發(fā)生發(fā)展中有重要意義。CHD患者血清血漿hs-TnT水平與BNP、hs-CRP均呈正相關(guān)，提示臨床應(yīng)對(duì)CHD患者進(jìn)行hs-TnT與BNP、hs-CRP聯(lián)合檢測(cè)有助于CHD診斷及病情評(píng)估，可以為研究患者的病變提供理論支持，對(duì)于其協(xié)同作用機(jī)制尚未清楚，需要進(jìn)一步的研究。

[1]Twerenbold R,Reichlin T,Mueller C.Clinical application of sensitive cardiac troponin assays:potential and limitations[J].Biomark Med,2010,4(3):395-401.

[2]程慶榮,李結(jié)華,唐海沁.高齡冠心病患者腦鈉肽、D-二聚體、超敏C反應(yīng)蛋白變化的意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31(23):4524-4526.

[3]張惠軍,郭喜朝,高凌根,等.急性冠脈綜合征患者血清肌鈣蛋白Ⅰ和血清腦鈉肽水平及其意義 [J].河北醫(yī)學(xué),2010,16(11):1342-1343.

[4]Reichlin T,Hochholzer W,Bassetti S,et al.Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays[J].N Engl JMed,2009,361(9):858-867.

[5]Giannitsis E,Kurz K,Hallermayer K,et al.Analytical validation of a high-sensitivity cardiac troponin T assay[J].Clin Chem,2010,56(2):254-261.

[6]Amodio G,Antonelli G,Varraso L,et al.Clinical impact of the troponin 99th percentile cut-off and clinical utility of myoglobin measurement in the early management of chest pain patients admitted to the Emergency Cardiology Department[J].Coron Artery Dis,2007,18(3):181-186.

[7]叢玉隆,王丁.當(dāng)代檢驗(yàn)分析技術(shù)與臨床[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2002:303-304.

[8]Fu Y,Luo N,Lopes-Virella MF.Oxidized LDL induces the expression of ALBP/aP2 mRNA and protein in human THP-1 macrophages[J].JLipid Res,2000,41(12):2017-2023.

[9]潘柏申.心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2005,28(1):124-126.

[10]楊振華,潘柏申,許俊堂.中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)文件心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2002,25(3):185-189.

[11]于萍,蔡英,周曉茜,等.血清超敏肌鈣蛋白 T輕度升高在老年冠心病患者中的臨床意義 [J].臨床心血管病雜志,2012,28(3):206-208.

[12]堯春茂.冠心病患者血清內(nèi)皮素、腦鈉肽和高敏C反應(yīng)蛋白水平的變化[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(8):2022-2023.

[13]Nagaya N,Nishikimi T,Goto Y，et al.Plasma brain natriuretic peptide is a biochemical marker for the prediction of progressive ventricular remodeling after acute myocardial infarction[J].Am Heart J,1998,35(1):21-28.

[14]Morrow DA,Ridker PM.C-reactive protein,inflammation,and coronary risk[J].Med Clin North Am,2000,84(1):149-161.

[15]賴(lài)東蓮.C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)在冠心病診斷中的意義[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(10):1568-1568.