游琨，王芬，羅欲承，邰宏明

(興化市人民醫(yī)院檢驗科，江蘇 興 化 2 25700)

近年來，由于各種抗生素的濫用，肺炎克雷伯菌(KPN)成為醫(yī)院感染的常見病原菌，檢出率居革蘭陰性桿菌第3位[1]。KPN對臨床常用抗菌藥物呈多藥耐藥，給抗感染治療帶來很大的難度。為了解我院重癥監(jiān)護病房(ICU)與非ICU KPN的耐藥現(xiàn)狀及存在的差異，為臨床提供合理用藥依據(jù)，筆者對我院2013年1月至2014年7月分離到的211株KPN進行了監(jiān)測分析。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 臨床菌種來源于2013年1月至2014年7月我院住院患者送檢的各類感染性物本(痰、咽試子、血、尿、分泌物、穿刺液等)中分離的KPN共計211株(剔除同一患者同一部位分離的菌株)。樣本采集嚴格遵守《全國臨床檢驗規(guī)程操作》第3版進行。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗 細菌分離純化后用VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定儀 (法國梅里埃公司)完成細菌鑒定藥敏分析和超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)篩選。改良Hodge試驗((MHT)方法參照文獻[2]進行。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922,購自江蘇省臨檢中心，藥敏結果判斷參照CLSI2012標準判讀。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用Whonet軟件和SPSS 19.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)并處理，耐藥率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肺炎克雷伯菌在臨床標本中的分布 2013年1月至2014年7月我院共分離獲得211株KPN，分離率最高的標本為痰液178株，分離率為84.4%，其次為血液 13株(6.3%)，膿液 7株(3.3%)，中段尿5株(2.5%)，咽試子3株(1.5%)，穿刺液2株(1.0%)，分泌物 2 株(1.0%)。

2.2 肺炎克雷伯菌產酶株的分離率 211株KPN中，ICU分離出52株，非ICU分離出159株。產ESBLs KPN70株，其中ICU 31株，占14.7%，非ICU 39株，占18.5%，ICU與非ICU檢出率差異有統(tǒng)計學意義。產碳青霉烯酶KPN共計7株，其中ICU 4株，占1.9%，非ICU 3株，占1.4%，ICU與非ICU檢出率差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 KPN產ESBLs和碳青霉烯酶檢出率(%)

2.3 ICU與非ICU肺炎克雷伯菌的耐藥率 頭孢呋辛、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸、阿米卡星、頭孢哌酮、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、氨曲南在ICU與非ICU耐藥率差異有統(tǒng)計學意義。無論是ICU或是非ICU，KPN對亞胺培南、替加環(huán)素的耐藥率均較低，分別是5.8%、2.5%與18.5%、10.5%。對氨芐西林的耐藥率很高，分別是100.0%、98.8%。見表2。

表2 ICU與非ICU肺炎克雷伯菌耐藥率的比較(%)

3 討論

KPN是常見的條件致病菌，在人體免疫力低下或侵入性治療時常引起機會性感染。從本院2013年1月至2014年7月分離到的211株KPN在臨床標本中分布可知，我院臨床分離的KPN主要來源于呼吸系統(tǒng)，這與有關報道一致[3]。

不同科室的菌株產β-內酰胺酶的種類和多少不同，ICU等是高發(fā)病區(qū)，可能由于ICU住院周期長，基礎病情嚴重，侵入性治療較多，不適當聯(lián)合使用抗菌藥物都是ICU KPN極易產生耐藥酶的原因。本院2013年1月至2014年7月ICU ESBLs KPN檢出率14.7%，產碳青霉烯酶KPN檢出率1.9%。二種產酶KPN在ICU與非ICU檢出率差異均有統(tǒng)計學意義。ESBLs是質粒介導的超廣譜β內酰胺酶，是常見的廣譜β內酰胺酶。由于TEM-1﹑2或SHV-1結構中發(fā)生1~4個氨基酸突變而產生。其編碼基因常存在于質粒傳播[4]。ESBLs可水解所有青霉素類，頭孢菌素類和單環(huán)β-內酰胺類抗菌藥物，呈多重耐藥性，并通過耐藥擴散使耐藥性增加。耐碳青霉烯類藥物的KPN主要耐藥機制是產碳青霉烯酶，包括絲氨酸碳青霉烯酶和金屬酶等。主要為KPC型碳青霉烯酶。產KPC酶菌株往往同時攜帶多重耐藥基因，表現(xiàn)為多重耐藥甚至泛耐藥。曾經碳青霉烯類藥物被認為是臨床治療多重耐藥菌的最后一道防線，但隨著大量此類藥物的使用，目前產KPC酶的KPN已在全球廣泛傳播，我國也有相應報道[5,6]。

從表2中可看到，ICU分離到的KPN對各種藥物的耐藥率幾乎均明顯高于非ICU分離到的菌株。其中頭孢呋辛，頭孢曲松，阿莫西林/克拉維酸,阿米卡星，頭孢哌酮，慶大霉素，哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶，氨曲南在ICU與非ICU耐藥率差異有統(tǒng)計學意義，而KPN在ICU與非ICU對頭孢他啶，頭孢唑啉，，慶大霉素，頭孢曲松，氨曲南的耐藥率都相對較高。氨芐西林的耐藥率幾乎達到100%，是因為KPN對氨芐西林天然耐藥。對亞胺培南，替加環(huán)素的耐藥率均較低，這與相關報道[7，8]一致。替加環(huán)素作為一種新的甘氨酰環(huán)素類中的首個藥品，對多重耐藥的KPN仍有較好抗菌活性。ICU和非ICU的耐藥率分別為18.5%,10.5%.另外，有報道[9]顯示，KPN對多黏菌素耐藥率僅為0.3%，但目前國內多黏菌素很難獲得，治療方案難以實施。國外聯(lián)合多黏菌素治療產KPC酶菌株已成為某些醫(yī)療機構常規(guī)療法[10]。

綜上所述，ICU與非ICU各種藥物耐藥率的不同提示臨床應嚴格參照藥物敏感性，針對不同病區(qū)選擇合適的抗生素治療，減少耐藥性的加劇。

[1]汪復.2012中國細菌CHINET耐藥監(jiān)測結果[J].中國感染與化療雜志,2013,13(5):321-330.

[2]CLSI.Performance standards for antimicrobial susceptibitity testing.Nineteenth informational supplement[S].2010:38-139.

[3]陳德欣.肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染及耐藥性檢測[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志,2008,18(12):2699-2700.

[4]丁四清,莫萍.重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染因素分析及對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2009,19(1)：50-52.

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[6]李鐵,馮羨菊.河南發(fā)現(xiàn)KPC-2型碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2009,32(9):1045-1046.

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[9]孫龍,武建.肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染的臨床分布及耐藥研究[J].實驗與檢驗醫(yī)學,2012,30(5):478-480.

[10]LaBombardi Vincent.The emergence of the KPC carbapenemases:clinical and laboratory issues[J].Rev Med Microbiol,2007,18:29-34.