張麗華 程 震 徐 峰 張 濤 章海濤 葛永純 周 巖 曾彩虹 胡偉新 唐 政 劉志紅

C3腎炎是由補體旁路途徑異常激活導致的一種腎小球腎炎，最早于1974年由Verroust等報道描述，2010年由Fakhouri正式提出命名，已成為近年腎臟病領域的研究熱點之一［1－2］。其病理特征為免疫熒光以C3沉積為主、免疫球蛋白陰性或很少量沉積(C3免疫熒光強度比其他免疫分子強度≥++)，光鏡下可見腎小球系膜增生性病變、膜增生性病變、腎小球內皮系膜增生性病變甚至腎小球輕微病變，電鏡下電子致密物主要沉積于系膜區(qū)、內皮下，部分可伴上皮下、腎小球基膜內非連續(xù)性沉積。C3腎炎與致密物沉積病(DDD)統(tǒng)稱C3腎病。

C3腎炎的發(fā)病考慮與補體調節(jié)蛋白的基因變異或抗體產生導致補體旁路異常激活相關，但具體分子機制尚不明確［1－2］。近年國外文獻報道，單克隆免疫球蛋白病亦可異常激活補體旁路途徑，誘發(fā) C3 腎炎［3－5］。但國內尚無相關報道，為提高對此疾病的認識，我們總結分析7例單克隆免疫球蛋白病相關的C3腎炎患者的臨床及病理特點。

對象和方法

研究對象 回顧性2004年3月至2015年5月分析南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科住院并行腎活檢的患者。入選標準:(1)免疫熒光以C3沉積為主、免疫球蛋白陰性或很少量沉積(C3免疫熒光強度比其他免疫分子強度≥2+)，電鏡電子致密物沉積于腎小球毛細血管袢內皮下和/或系膜區(qū)、偶伴上皮側沉積;(2)血清單克隆免疫球蛋白陽性。排除標準:致密物沉積病、自身免疫性疾病與感染后腎小球腎炎。

臨床指標 記錄患者的性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，包括血常規(guī)、血清肌酐(SCr)、血清白蛋白(Alb)，球蛋白(Glo)，自身抗體、補體C3、C4，血清免疫固定電泳、血游離輕鏈，C3腎炎因子、血清H因子、抗H因子抗體，骨髓細胞學及活檢結果;尿液檢查包括24h尿蛋白定量(正常值＜0.4 g/24h)，尿沉渣紅細胞計數(shù)(＞10萬/ml定義為鏡下血尿)。

腎臟病理 所有患者均行經皮腎穿刺活檢術，腎組織行光鏡、免疫病理及電鏡檢查。光鏡組織常規(guī)行 HE、PAS、PASM－Masson、Masson 三色染色，免疫熒光直接法觀察腎組織IgG、IgA、IgM、C3、C1q沉積強度及部位。穿刺標本光鏡檢查所需腎小球數(shù)均＞10個。電鏡觀察所取腎組織以3.75%的冷戊二醛固定，1%四氧化鋨后固定，超薄切片厚度70～90 nm，醋酸鈾、檸檬酸鉛雙染色，置于Hitachi7500透射電鏡下觀察。

腎組織κ、λ輕鏈染色 冰凍切片，干燥;小牛血清封閉10 min，滴加一抗κ輕鏈(1∶100，兔抗人，A0100，Dako)，λ 輕鏈(1 ∶100，兔抗人，A0101，Dako)室溫孵育1h:PBS洗3次，滴加FITC標記的豬抗兔二抗，室溫孵育30 min。水洗、吹干、甘油封片，熒光顯微鏡下觀察。

病理指標定義 慢性腎小管間質病變指腎小管萎縮、基膜增厚，腎間質纖維化。病變程度按皮質區(qū)病變范圍分為輕度(≤25%)、中度(26% ～50%)及重度(＞50%)。急性腎小管間質病變是指腎小管上皮細胞及刷狀緣脫落，病變分輕、中和重度，定義同前。

結 果

一般臨床資料 2004年3月～2015年5月經腎活檢診斷為C3腎炎同時伴血清單克隆免疫球蛋白陽性者共7例，男性5例，女性2例，腎活檢時的年齡為44～65歲(平均年齡55.4歲)，腎臟病病程3～67月。尿蛋白定量1.0～7.3 g/24h，鏡下血尿6例，SCr升高3例，血壓升高6例，貧血4例，臨床資料見表1。所有患者 ANA、ds－DNA、ENA多肽譜及傳染病四項均為陰性。

表1 7例患者腎活檢時臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果

補體及補體相關檢查 C3水平下降4例，C4水平均正常，6例患者完善了C3腎炎因子、血清H因子及抗H因子抗體檢查，結果均陰性(表1)。

單克隆球蛋白及血液系統(tǒng)相關評估 血清檢測出的單克隆免疫球蛋白類型:λ型IgG 3例，κ型IgG 2例，λ型IgA 1例，κ輕鏈1例。所有患者均行血游離輕鏈檢查，比值異常者2例。行骨髓細胞學檢查者6例，其中漿細胞比例升高者 2例，分別為6.5%、45.5%(表1)。

腎活檢病理

光鏡 7例患者光鏡均呈膜增生樣病變，表現(xiàn)為腎小球系膜細胞及基質中重度增生，其中1例呈結節(jié)樣變，2例伴新月體(表2)。特殊染色PASM－Masson下觀察到內皮下及系膜區(qū)嗜復紅物沉積者5例(圖1A)。腎小管間質均表現(xiàn)為輕度慢性化病變，例6、例7伴中度急性病變，表現(xiàn)為腎小管上皮細胞刷狀緣脫落、小管炎及間質較多炎性細胞浸潤。

表2 7例患者腎活檢病理情況

免疫熒光 6例僅見C3呈顆粒狀彌漫分布于腎小管毛細血管袢及系膜區(qū)，1例伴IgG、IgM及C1q可疑陽性沉積(圖1B)?；颊吣I組織κ、λ輕鏈染色均為陰性。

超微結構 電鏡下觀察到腎小球系膜區(qū)增寬、基質樣物質增多，電子致密物無特殊結構，主要沉積于內皮下及系膜區(qū)(圖1C)，多數(shù)患者足突節(jié)段融合。2例患者內皮細胞病變明顯，內皮下區(qū)域增寬、疏松，其中1例內皮下細小空泡、淋巴單核細胞浸潤，1例為內皮下大量不定形物質沉積、基膜結構消失(圖1D)。

圖1 A:腎小球內皮下、基膜內及系膜區(qū)較多嗜復紅物沉積 (Masson三色，×400);B:C3++，呈顆粒狀彌漫沉積于腎小球系膜區(qū)及血管袢(IF，×400);C:腎小球內皮下大量、基膜內及上皮側少量電子致密物沉積(EM);D:腎小球內皮下大量不定形物質沉積、基膜結構消失(EM)

治療及隨訪 行腎活檢后，漿細胞異常的2例患者(例5、例6)接受沙利度胺聯(lián)合地塞米松治療，例5因合并肥胖、糖耐量減退、股骨頭壞死，予沙利度胺100 mg/d、地塞米松減量至40 mg/月，治療后腎臟病長期緩解，例6活檢時腎功能已受損，血清尿素氮升高，因此僅予小劑量激素(地塞米松4 mg/隔日)聯(lián)合沙利度胺100 mg/d治療，后快速進展至終末期腎病;余5例患者接受雷公藤多苷和(或)糖皮質激素治療，1例失隨訪，3例尿檢改善，4例腎功能穩(wěn)定(表3)。

表3 7例患者的治療方案及療效

討 論

本研究對單克隆免疫球蛋白相關的C3腎炎的臨床特征、血液學評估、腎臟病理及治療隨訪進行了詳盡描述，在國內屬首次報道。本研究與Zand等［6］報道的病例相比，發(fā)病年齡、尿檢、補體及腎活檢病理相似，單克隆免疫球蛋白類型方面國內外存在不同(表4)。兩組均有個別患者電鏡下觀察內皮細胞病變明顯，內皮下區(qū)域增寬、疏松、大量不定形物質沉積、基膜結構消失，提示補體旁路途徑調節(jié)異常除導致C3腎炎外，可能同時導致不典型溶血尿毒綜合征。

單克隆免疫球蛋白導致C3腎病的具體機制尚不明確。早在1999年Jokiranta等［7］就報道發(fā)現(xiàn)，單克隆λ輕鏈可結合H因子的恒定區(qū)、從而抑制H因子活性、激活補體旁路途徑。Bridoux等［3］報道的6例單克隆免疫球蛋白疾病相關的C3腎病的患者中，有1例血清抗H因子抗體陽性，Ladan等［6］統(tǒng)計的單克隆免疫球蛋白相關的C3腎炎中，有2例患者血清C3腎炎因子陽性。以上提示單克隆免疫球蛋白部分結構可能能與補體調節(jié)蛋白相結合，從而干擾補體旁路途徑。

表4 本研究與文獻報道的比較

梅奧臨床中心Hill等［8］提出單克隆免疫球蛋白導致的腎臟病理損害類型，主要取決于單克隆免疫球蛋白的種類、分子結構及理化性質，其導致腎小球膜增生性病變可能的機制有:(1)直接機制:單克隆免疫球蛋白沉積于系膜區(qū)及血管袢，模擬免疫復合物，激活補體經典途徑，其特征性免疫熒光為系膜區(qū)及血管袢可見單克隆免疫球蛋白沉積，同時可伴補體沉積;(2)間接機制:部分單克隆免疫球蛋白可能模擬補體調節(jié)蛋白或C3轉化酶抗體，進而激活補體旁路途徑，導致旁路途徑的補體成分沉積于腎小球，誘發(fā)C3腎病。

關于單克隆免疫球蛋白相關的C3腎炎的治療及預后報道不一。本研究中例5接受沙利度胺聯(lián)合地塞米松化療后尿檢改善、腎功能穩(wěn)定，例6尿檢及腎功能均無改善，SCr進行性升高，考慮與患者漿細胞比例高、疾病活動明顯相關。接受雷公藤多苷和(或)激素治療5例患者中，1例失隨訪，3例尿檢均改善，4例腎功能穩(wěn)定。Zand等［6］報道的10例患者中，2例接受針對單克隆免疫球蛋白病化療后(1例接受地塞米松聯(lián)合硼替佐米，1例接受利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+長春新堿)血尿、蛋白尿及腎功能改善，4例接受激素加免疫抑制劑(硫唑嘌呤1例、環(huán)磷酰胺2例、霉酚酸酯1例)治療后3例蛋白尿改善、腎功能穩(wěn)定、1例快速進展至終末期腎病，4例接受保守治療后2例尿檢無緩解但腎功能穩(wěn)定、2例腎功能惡化。Hill等［8］報道3例慢性粒細胞白血病導致的單克隆免疫蛋白相關的腎小球腎炎患者(C3腎炎2例、膜增生性腎炎1例)在接受氮芥及激素治療后，尿檢及腎功能均改善。

由此可見，免疫抑制治療對部分此類患者有效，考慮可能與免疫抑制劑能夠抑制腎小球局部的細胞增生及免疫炎癥反應有關。但免疫抑制治療并不能阻滯疾病發(fā)病的源頭即單克隆免疫球蛋白病，因此依據(jù)此病的發(fā)病機制，筆者建議該病治療的關鍵應為針對單克隆免疫球蛋白病。

小結:單克隆免疫球蛋白是C3腎炎發(fā)病的一重要誘因，臨床醫(yī)師應加強對此病的認識，完善相關檢查，避免漏診。該病好發(fā)于中老年患者，腎臟病理主要表現(xiàn)腎小球膜增生樣病變，治療及預后尚不明確，免疫抑制治療有一定的療效，但治療的關鍵應為針對單克隆免疫球蛋白病。

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4 Sethi S， Zand L， Leung N， et al. Membranoproliferative glomerulonephritis secondary to monoclonal gammopathy.Clin J Am Soc Nephrol，2010，5(5):770－782.

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