王 榮

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·臨床名家談·

腎病綜合征患者如何合理使用利尿劑

王 榮

腎病綜合征 利尿劑 水腫

水腫是腎病綜合征(NS)患者最常見的臨床表現(xiàn)，利尿治療可改善由于水鈉潴留引起的病理生理改變，是NS治療的基本方法。NS患者水腫產(chǎn)生有兩種病生理狀況：(1)嚴(yán)重低白蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，體液流向組織間液導(dǎo)致水腫，此時(shí)常伴循環(huán)血容量不足，稱為低容量水腫(underfill edema)，常見于微小病變型，尤其是血清白蛋白水平<10 g/L、血壓正常、腎功能正常者，臨床常表現(xiàn)為心動(dòng)過速、手足冰冷、少尿；(2)腎單位遠(yuǎn)端功能障礙致原發(fā)性水鈉潴留，血容量增加伴周身顯著水腫，稱高容量水腫(overfill edema)，見于血清白蛋白水平>20 g/L，尤其是伴高血壓、腎功能損害者。

NS患者水腫的處理主要包括限鹽、臥床休息和應(yīng)用利尿劑，由于限鹽較為困難，而臥床休息可能會(huì)增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，所以利尿劑是最常使用的手段，本文將針對(duì)NS患者利尿劑的使用要點(diǎn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)資料進(jìn)行討論。

水腫狀態(tài)的評(píng)估

對(duì)NS患者應(yīng)詳細(xì)了解病史并進(jìn)行全面細(xì)致的體格檢查，以準(zhǔn)確判斷患者液體潴留情況和循環(huán)血容量狀態(tài)。以下幾個(gè)問題應(yīng)予關(guān)注：(1)患者有無鈉水潴留？(2)若有鈉水潴留，主要分布在血管內(nèi)、組織間還是第三間隙？(3)循環(huán)血容量正常、減少還是增多？

通過對(duì)病史資料、皮膚黏膜情況、有無口渴、頸靜脈充盈程度、體位改變后心率血壓變化、尿比重、血紅蛋白、尿素肌酐比值等綜合分析有助于判斷循環(huán)血容量狀態(tài)。利尿劑只適合于循環(huán)血容量增加或正常的患者，當(dāng)患者血容量不足時(shí)應(yīng)用利尿劑難以取得預(yù)期效果，而且會(huì)增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，加劇低血容量狀態(tài)，十分危險(xiǎn)。

利尿劑分類及其特點(diǎn)

根據(jù)作用部位及機(jī)制，將利尿劑分為袢利尿劑、噻嗪類利尿劑和保鉀利尿劑。袢利尿劑有呋塞米、托拉塞米、利尿酸和布美他尼，以呋塞米最為常用，其蛋白結(jié)合率高達(dá)95%以上，利尿作用最強(qiáng)，最大利尿效果可達(dá)濾過Na+離子20%～50%，是噻嗪類利尿劑藥物作用的6～8倍。呋塞米口服吸收率較低，常靜脈使用，若口服給藥需增加劑量，托拉塞米和布美他尼口服吸收穩(wěn)定。保鉀利尿劑作用最弱，只可抑制腎小球?yàn)V過Na+1%～2%的重吸收，常與其他利尿劑配伍使用。

利尿劑使用原則

NS以大量蛋白尿和顯著低白蛋白血癥為主要特征。進(jìn)入腎小管液的白蛋白可結(jié)合呋塞米，阻止其在小管上皮側(cè)通過鈉氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體發(fā)揮作用，影響藥物療效。顯著的低白蛋白血癥，使相當(dāng)一部分呋塞米呈游離狀態(tài)，到達(dá)作用部位的藥物減少，利尿效果較血清白蛋白正常者差。且NS常伴腎功能損傷，此時(shí)機(jī)體對(duì)利尿劑反應(yīng)明顯降低。NS患者水腫嚴(yán)重者，口服用藥吸收率低，需先靜脈給藥，水腫減輕后可改口服。

NS患者水腫的處理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)循環(huán)血容量狀況選擇相應(yīng)措施。對(duì)血容量增加的輕中度水腫患者，在限鹽(2.3～3.0 g/d)基礎(chǔ)上，選擇噻嗪類利尿劑和(或)保鉀利尿劑；重度水腫患者需更加嚴(yán)格限鹽(1.7～2.3 g/d)，同時(shí)選擇袢利尿劑。鹽的攝入量可通過24h尿鈉測(cè)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)低血容量患者，可適當(dāng)應(yīng)用白蛋白、血漿或甘露醇，再謹(jǐn)慎的配合使用袢利尿劑，切忌把白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)品補(bǔ)充。

利尿消腫宜緩慢進(jìn)行，快速利尿只適用于急性肺水腫患者。水鈉潴留嚴(yán)重、全身普遍水腫者，每日清除液體量最多2～3L。腹水嚴(yán)重、外周水腫不明顯患者，每日液體清除量以300～500 ml為宜。

袢利尿劑的具體使用方法

靜脈注射給藥，從小劑量開始，若無效則加倍劑量，經(jīng)嘗試確定有效劑量，呋塞米常用劑量為40～80 mg，顯著低白蛋白血癥和腎功能損傷患者常需較大劑量，一般不超過200 mg/d。托拉塞米的劑量為呋塞米的一半。療效不佳時(shí)可考慮靜脈滴注給藥，有研究顯示靜脈滴注有更好的排鈉利水效果。將白蛋白與呋塞米體外混合后使用，目前仍存在較大爭(zhēng)議，不建議常規(guī)使用。

利尿劑抵抗的處理

利尿劑抵抗是指使用充分劑量的利尿劑(如呋塞米80 mg)之后，水腫仍無改善，這是一個(gè)常見的臨床問題。此時(shí)應(yīng)考慮原發(fā)疾病治療是否充分，鹽的攝入是否控制理想，有效循環(huán)血容量如何，是否應(yīng)用了影響利尿劑療效的藥物(如非甾體類消炎藥)等因素。處理流程如下：(1)首先確定是否為真性水腫，除外靜脈回流不暢或淋巴阻塞導(dǎo)致的局部水腫；(2)判斷循環(huán)血容量狀態(tài)，若增多或正常再進(jìn)入下一步；(3)測(cè)定24h尿鈉，若>100 mmol/d，應(yīng)加強(qiáng)限鹽；(4)改善心功能、停用非甾體類消炎藥；(5)調(diào)整利尿劑用量，或改靜脈注射為靜脈滴注給藥；(6)加用其他類別利尿藥物；(7)血液透析或緩慢血液濾過治療。

利尿劑的使用風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)

應(yīng)用利尿劑，尤其是袢利尿劑時(shí)，應(yīng)密切觀察血尿電解質(zhì)變化，謹(jǐn)防低鈉血癥、低鉀血癥、代謝性堿中毒。利尿反應(yīng)較好時(shí)，應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者循環(huán)血容量狀態(tài)，凝血功能狀態(tài)，防止低血容量和高凝血癥。大劑量使用，尤其在老年人，需密切觀察聽力變化、腎功能情況，袢利尿劑的劑量-效應(yīng)曲線呈S形，超過最大用量不能獲得更好的利尿效應(yīng)，而毒副作用顯著增加。利尿劑對(duì)糖皮質(zhì)激素相關(guān)的鈉水潴留療效欠佳，而激素依賴型和激素抵抗型的NS患者大劑量使用呋塞米，出現(xiàn)聽覺障礙的風(fēng)險(xiǎn)增高。與抗生素合用時(shí)腎毒性和耳毒性發(fā)生率顯著增加。臨床醫(yī)師需時(shí)刻警惕并關(guān)注利尿劑的可能不良反應(yīng)。

結(jié)語：利尿劑是治療NS的基本藥物，臨床醫(yī)師應(yīng)首先掌握NS水腫發(fā)生機(jī)制，判斷患者循環(huán)血容量狀態(tài)，有效血容量不足是利尿劑使用的禁忌癥。對(duì)水腫嚴(yán)重或伴有腎功能損傷患者，應(yīng)使用袢利尿劑，劑量需根據(jù)腎功能狀態(tài)和全身情況調(diào)整，盡量避免大劑量使用。利尿消腫應(yīng)緩慢進(jìn)行，尤其是液體主要潴留在第三間隙者，更應(yīng)慎重處理。此外，利尿劑抵抗原因復(fù)雜，應(yīng)按照流程仔細(xì)梳理分析，嚴(yán)格限鹽、聯(lián)合應(yīng)用不同類別利尿藥物往往有效。同時(shí)密切觀察病情變化、水電酸堿情況對(duì)保證患者安全至關(guān)重要。

(本文編輯 溢 行)

山東省立醫(yī)院腎內(nèi)科(濟(jì)南，250021)(王 榮：主任醫(yī)師、二級(jí)教授，山東大學(xué)博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常委、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化管理委員會(huì)常委、山東省醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)主任委員、山東省血液透析質(zhì)控中心主任)

2015-07-08