郭永鋒，熊 俊，周觀林

(贛州市第五人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

肝衰竭是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群，病情進(jìn)展迅速、治療難度高，總體預(yù)后較差，在我國主要病因是乙型肝炎病毒[1]。乙型肝炎肝衰竭患者，臨床上給予保肝、退黃、調(diào)節(jié)免疫等內(nèi)科綜合治療，為了補(bǔ)充肝細(xì)胞再生所需的營養(yǎng)物質(zhì)、補(bǔ)充凝血因子，在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上再給予輸注異體血漿以提高療效[2]。在筆者醫(yī)院，內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上再給予輸注異體血漿的乙型肝炎肝衰竭早期患者治療期間常見血紅蛋白逐漸下降。臨床上一直以來認(rèn)為骨髓造血功能抑制以及鐵、葉酸和維B12缺乏是造成乙型肝炎肝衰竭患者貧血的主要因素[3]。為了進(jìn)一步探究乙肝肝衰竭患者大量輸注血漿和血紅蛋白下降的關(guān)系，本研究分析了近3年51例乙型肝炎肝衰竭早期患者在本院住院期間輸注血漿量及血紅蛋白變化，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2012年2月-2015年2月收治的51例乙肝肝衰竭患者，臨床診斷和分期均符合《肝衰竭診療指南》（2012年版）[4]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?；颊咧委熐把t蛋白處于生物參考區(qū)間之內(nèi)，住院治療期間無消化道或其他部位出血史，住院時間不少于6周。以上患者依據(jù)是否給予輸注血漿支持治療分為兩組，血漿治療組（以下簡稱治療組）28例，男21例，女7例，年齡30~72歲，平均年齡(53.2±4.5)歲；非血漿對照組（以下簡稱對照組）23例，男16例，女7例，年齡32~68歲，平均年齡(51.5±5.6)歲。兩組病人有可比性。

1.2 方法 乙肝肝衰竭早期患者給予護(hù)肝、降酶、抗病毒、抗感染等內(nèi)科綜合治療，同時積極輸注血漿、人血清蛋白支持治療，并針對不同并發(fā)癥給予相應(yīng)的對癥治療(如防止出血、護(hù)胃以及糾正肝昏迷等)，嚴(yán)重肝衰竭者還需給予人工肝支持系統(tǒng)治療。治療組，患者PT>21s，血漿量每次不少于200ml，每天血漿輸注不少于1次，每周輸注次數(shù)不少于5次，每周血漿量不少于1200ml，連續(xù)輸注時間至少6周。對疑是溶血性貧血的患者，立即停止血漿輸注，同時觀察血紅蛋白的變化，對血紅蛋白低于60g/L的患者，輸注洗滌紅細(xì)胞糾正貧血。分別檢測并比較兩組患者剛?cè)朐褐委熐把Ｒ?guī)、治療中第2周、第4周、第6周及出院后3個月復(fù)查的血常規(guī)，治療組還需統(tǒng)計2周、4周、6周的輸注血漿量。

1．3 血紅蛋白檢測 所有患者均采EDTA-K2抗凝全血2ml，經(jīng)邁瑞5300全自動血常規(guī)分析儀進(jìn)行血紅蛋白檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13．0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩個率的比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療6周后兩組患者血紅蛋白的比較 治療6周后，治療組與對照組相比，血紅蛋白下降幅度明顯，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

2.2 兩組患者治療期間出現(xiàn)血紅蛋白下降幅度30g/L的發(fā)生率比較 治療組出現(xiàn)血紅蛋白下降幅度30g/L的發(fā)生率明顯高于對照組（見表2）。

2.3 治療組治療過程中和出院后血紅蛋白的比較2周、4周、6周、出院后3個月的T值、P值是與輸注前、2周、4周、6周相比，P<0.05，表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，發(fā)現(xiàn)輸注血漿時間越長，患者血紅蛋白下降水平越明顯；停止輸注，出院后3個月比治療6周血紅蛋白上升，恢復(fù)至輸注前水平（見表3）。

2.4 對照組治療過程中和出院后血紅蛋白的比較2周、4周、6周的 T值、P值是與治療前、2周、4周相比，P>0.05，表示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療期間血紅蛋白下降幅度比治療組?。ū?）。

表1 治療6周后兩組患者血紅蛋白的變化

表2 治療期間血紅蛋白下降幅度（最低血紅蛋白）統(tǒng)計表

表3 治療組患者治療前后Hb(g/L（)± s）

表3 治療組患者治療前后Hb(g/L（)± s）

表4對照組患者治療前后Hb(g/L（)±s）

治療前 治療期間 出院后3個月117.5±15.2 2周 4周 6周治療組（n=28）130.4±12.4 102.1±14.5 94.3±10.4 134.1±13.2 TP 3.4798<0.05 7.8792<0.05 2.3130<0.05 12.5323<0.05

治療前 治療期間 出院后3個月131.2±15.1 2周 4周 6周對照組（n=23）133.9±14.2 128.1±16.2 120.9±16.6 135.4±13.9 TP 0.6247>0.05 0.6713>0.05 1.4887>0.05

3 討論

乙型肝炎肝衰竭患者病死率高達(dá)70%，是導(dǎo)致乙型肝炎患者死亡的主要原因[5]。目前臨床上無特效藥物治療肝衰竭，只是對癥地給予護(hù)肝降酶抗感染等內(nèi)科綜合治療，到病情晚期給予人工肝支持系統(tǒng)及肝移植。因?yàn)橹委熧M(fèi)用貴、遠(yuǎn)期療效不好[6]，肝衰竭的治療一直是困擾醫(yī)學(xué)界地難題，及時綜合性治療能夠明顯提高患者生存率，特別在患者早期，積極給予輸注血漿和白蛋白支持治療，甚至人工血漿置換支持系統(tǒng)治療[7]。

本研究結(jié)果顯示，治療組與對照組相比，血紅蛋白下降幅度明顯，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組出現(xiàn)血紅蛋白下降幅度30g/L的發(fā)生率明顯高于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組隨著輸注血漿時間越長，患者血紅蛋白下降水平越明顯，停止輸注后血紅蛋白上升，恢復(fù)至輸注前水平。治療組引起血紅蛋白逐漸下降的機(jī)理至今文獻(xiàn)上無深入報道，可能與遲發(fā)型輸血反應(yīng)有關(guān)，乙型肝炎肝衰竭患者免疫系統(tǒng)存在紊亂狀態(tài)，免疫功能低下、病毒致病等多重因素造成肝衰竭患者紅細(xì)胞膜不穩(wěn)定，大量異體血漿多次輸注可能導(dǎo)致自身抗體產(chǎn)生而發(fā)生自身免疫性溶血[8]。

總之，對于肝炎肝衰竭早期患者，在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上大量輸注異體血漿可引起血紅蛋白大幅下降。這類患者，因?yàn)楦嗡ソ卟“Y會有乏力、頭暈等貧血表現(xiàn)，并且自身免疫性溶血造成的總膽紅素和間接膽紅素持續(xù)不降，也會被肝細(xì)胞性黃疸所掩蓋[9]。對這類患者應(yīng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，提醒臨床醫(yī)師對患者輸血前后的相關(guān)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)規(guī)范化監(jiān)測。務(wù)必密切監(jiān)測血紅蛋白，當(dāng)血紅蛋白下降幅度大于30g/L，應(yīng)停止輸注血漿；停止輸注血漿的同時，患者需做網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白電泳、Coomb’s試驗(yàn)、血清珠蛋白檢測、自身免疫檢查、骨髓檢查等實(shí)驗(yàn)室檢查，以辨別輸注異體血漿引起的溶血[10]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南 [J].中華肝臟病雜志，2006，14(9)：643-646.

[2]劉志國，葉艷菲，馮艷青，等.肝病患者血漿輸注的現(xiàn)狀[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2014，23(11)：1252-1254.

[3]于萬有，宋立文，羅明，等.亞急性肝衰竭貧血的臨床特征及意義[J].天津醫(yī)藥，2013，41(4)：390-391.

[4]中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組.肝衰竭診治指南(2012 年版)[J].實(shí)用肝臟病雜志，2013，16（3）：210-215.

[5]李蘭娟.加強(qiáng)肝衰竭發(fā)病機(jī)制和人工肝治療的研究[J].中華肝臟病雜志，2009，17(5)：321-323.

[6]朱曉紅，王全楚.肝衰竭的診治進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21(10)：919-922.

[7]黃春光，楊潔飛，羅小娟.分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)治療肝衰竭患者細(xì)胞因子水平變化的應(yīng)用研究 [J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013，31(2)：141-142.

[8]張銀濤.肝硬化患者紅細(xì)胞參數(shù)的變化及臨床意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6(2)：115-117.

[9]王磊，陳衛(wèi)紅.肝細(xì)胞性黃疸中醫(yī)辨治體會[J].現(xiàn)代中醫(yī)，2003，23（1）：24-25.

[10]張之南，李蓉生.紅細(xì)胞疾病基礎(chǔ)與疾病[M].北京：科學(xué)出版社，2000：143.