張 敏，徐 勝，呂 潔，李早榮

(中國(guó)人民解放軍第一一七醫(yī)院，浙江杭州310004)

以高比例雙葉核畸形變?yōu)樘卣鞯募毙栽缬琢＜?xì)胞白血病1例

張 敏，徐 勝，呂 潔，李早榮

(中國(guó)人民解放軍第一一七醫(yī)院，浙江杭州310004)

白血?。浑p葉核；畸形變；早幼粒細(xì)胞

急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL），又稱M3，是一種較常見、臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)的急性白血病，屬于危急病種[1]，在臨床上以發(fā)熱、乏力、貧血、感染以及出血等癥狀為主，容易合并DIC而早期死亡。在臨床實(shí)驗(yàn)室可以通過(guò)外周血象及外周血形態(tài)檢查、骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查、遺傳細(xì)胞學(xué)檢查和分子生物學(xué)檢查等[2]手段對(duì)其明確診斷。其中，骨髓形態(tài)學(xué)檢查能夠快速而準(zhǔn)確地識(shí)別出絕大多數(shù)APL患者，是診斷APL的傳統(tǒng)方法[3-5]。APL骨髓象以異常早幼粒細(xì)胞增生為主，顆粒異常增多、核型不規(guī)則，核常扭曲、折疊甚至分葉、雙核。現(xiàn)報(bào)道我院1例以高比例雙葉核畸形變?yōu)樘卣鞯募毙栽缬琢＜?xì)胞白血病病例，以供參考。

1 病例資料

患者，男，37歲，有“腎病綜合征”病史8年，5年前無(wú)誘因反復(fù)牙齦出血，量少，可自止，一直未予以重視。10d前感冒后再次牙齦出血，不易止，略感乏力，期間曾有鼻衄1次，量約10ml，自行停止。入院后查體：雙下肢皮膚散在青紫斑，壓之不褪色；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；左眼球結(jié)膜出血；心、肺查體陰性，腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC：2.48×1012/L，Hb：81g/ L，PLT：76.3×109/L，WBC：9.6×109/L，N：97.5%，L：2.5%，血涂片細(xì)胞分類見：異常早幼粒細(xì)胞占98.0%[其中單個(gè)核異常早幼粒細(xì)胞：17%，雙葉核異常早幼粒細(xì)胞：74%（見圖1），三葉核異常早幼粒細(xì)胞：7%]，淋巴細(xì)胞：2%。骨髓象：骨髓增生活躍；涂片分類見異常早幼粒細(xì)胞、原始粒細(xì)胞增多(其中異常早幼粒細(xì)胞占81%，原始粒細(xì)胞占4.5%)，此類細(xì)胞胞體較大，外形不規(guī)則，?？梢妭巫慵皟?nèi)外漿，多數(shù)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有大量細(xì)小嗜苯胺藍(lán)顆粒，可見Auer小體，胞核大多呈雙葉核，偶可見三葉核，一般每個(gè)核含一個(gè)核仁，紅系和巨核系受抑制，淋巴系統(tǒng)細(xì)胞形態(tài)未見異常；分類計(jì)數(shù)500個(gè)原始及早幼粒細(xì)胞：?jiǎn)蝹€(gè)核原始及早幼粒細(xì)胞占25.0%，雙核原始及早幼粒細(xì)胞占68.4%（見圖2～4），三葉核原始及早幼粒細(xì)胞：6.6%。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)及異常細(xì)胞MPO呈陽(yáng)性反應(yīng)、CD13+、CD33+、HLA-DR及t（11；17）易位，及臨床特點(diǎn)，診斷為：急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3b）。

圖1 血象（×1000），可見雙葉核異常早幼粒細(xì)胞

圖2 骨髓象（×1000），可見雙核原始及早幼粒細(xì)胞

圖3 骨髓象（×1000），可見雙核原始及早幼粒細(xì)胞及auer小體

圖4 骨髓象集中視野（× 1000），可見雙核原始及早幼粒細(xì)胞

2 討論

急性早幼粒細(xì)胞白血病形態(tài)學(xué)診斷要點(diǎn)如下。血象：分類?？梢姰惓Ｔ缬琢＜?xì)胞或少數(shù)原粒及其他階段細(xì)胞，Auer小體易見。骨髓象：分類以顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞為主，占30%～90%（NEC），早幼粒細(xì)胞與原始粒細(xì)胞之比在3：1以上。顆粒增多的早幼粒細(xì)胞形態(tài)異常，含多量大小不等的嗜苯胺藍(lán)顆粒，紫紅色密集，多分布于胞質(zhì)一側(cè)、核周圍或遮蓋胞核?？梢妰?nèi)外漿，有的含有細(xì)長(zhǎng)或短而粗的Auer小體，幾條、十幾條或幾十條，可呈“柴捆”狀。根據(jù)顆粒粗細(xì)不同分為M3a(粗顆粒型)和M3b（細(xì)顆粒型）[6-10]，1989年Davey又將M3分為細(xì)顆粒變異型(M3v)和粗顆粒型(M3)[7，9]。M3白血病細(xì)胞的基本形態(tài)似單核細(xì)胞樣，M3b應(yīng)注意與急性單核細(xì)胞白血?。∕5b）相鑒別[11]。

本例從細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析，屬細(xì)顆粒型（M3b）或細(xì)顆粒變異型(M3v)，血涂片中可見大量核形異常早幼粒細(xì)胞，尤以雙葉核畸形為甚（圖1），有資料報(bào)道：雙核是一特殊粒細(xì)胞形態(tài)，是骨髓增生異常綜合征（MDS）中的病態(tài)細(xì)胞，在MDS中雙核增多及顯著增多者其轉(zhuǎn)白率高[12]。本例從病史等分析似為原發(fā)病例，無(wú)跡象顯示從MDS轉(zhuǎn)變而來(lái)，其細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，可見偽足及內(nèi)外漿，含有細(xì)小顆粒，胞核大多呈雙葉核，偶可見三葉核，核仁欠明顯。骨髓涂片見白血病細(xì)胞胞體較大，外形不規(guī)則，?？梢妭巫慵皟?nèi)外漿，多數(shù)細(xì)胞內(nèi)含有大量細(xì)小顆粒，可見Auer小體，胞核大多呈雙葉核，偶可見三葉核，一般每個(gè)核含一個(gè)核仁，少數(shù)核仁被顆粒覆蓋而不清楚。雙葉核細(xì)胞中大多數(shù)兩核大小相等呈對(duì)稱分布，少數(shù)核重疊或有核橋相連，部分核可見凹陷（圖2～4）。結(jié)合臨床及相關(guān)檢查，本病例符合急性早幼粒細(xì)胞白血病的診斷，但值得注意的是，雖有資料提到“多顆粒早幼粒細(xì)胞胞核大小及形狀不規(guī)則（易見瘤狀突起和內(nèi)外胞質(zhì)）的多樣性，常見腎形雙核葉”[12]，但像本例這樣血片及骨髓片中白血病細(xì)胞核形顯著畸形變、且大多數(shù)為雙葉、三葉，且比例之高，未見文獻(xiàn)報(bào)道。

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R446.11+1，R733.71

B

1674-1129(2015)06-0837-02

10.3969/j.issn.1674-1129.2015.06.059

2015-08-06；

2015-10-13)