朱圣軍，汪驊

(1、寶應(yīng)縣柳堡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，江蘇 寶應(yīng)225828；2、揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州225001)

糖尿病是引起早期腎功能損傷的主要原因[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì),到2025年,糖尿病患者將達(dá)到3億,其中2型糖尿病約占全部患者的85%～90%。它對(duì)患者的主要威脅就是腎臟損害，糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)通常是由于高血糖引起腎小球基底膜增厚，系膜擴(kuò)張以及細(xì)胞外基質(zhì)增生，導(dǎo)致腎小球高濾過(guò)和蛋白尿。能阻止糖尿病和高血壓腎功能早期損害的方法是早診斷、早治療[2，3]。本文通過(guò)對(duì)兩組研究對(duì)象多項(xiàng)生化指標(biāo)的比較分析，以探討多項(xiàng)生化檢測(cè)指標(biāo)在糖尿病腎病患者早期診斷過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值，尋找糖尿病腎病患者進(jìn)行早期診斷的有效方法，為患者的早期治療提供依據(jù)。

表1 糖尿病組與對(duì)照組各指標(biāo)測(cè)定值

表2 糖尿病組各項(xiàng)指標(biāo)及聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性例數(shù)及陽(yáng)性率比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2009年10月至2014年10月來(lái)院就診的糖尿病腎病患者60例，男性38例，女性22例，年齡為35~75歲，平均55歲;正常對(duì)照組40例，女性14例，男性26例，選取同期在我院體檢的正常人群。糖尿病組研究對(duì)象符合WHO糖尿病1999診斷標(biāo)準(zhǔn)，尿常規(guī)陰性，腎功能正常，排除其他病史，尿微量清蛋白排泄率(UAER)在30～300 mg/24h的具有早期腎損傷的糖尿病患者。

1.2 檢驗(yàn)方法 研究對(duì)象均在早晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集標(biāo)本。收集隨機(jī)中段尿5 ml，嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，α1-微球蛋白(α1-MG)、超敏 C 反應(yīng)蛋白(hsCRP)檢測(cè)采用免疫散射比濁法。 尿清蛋白/尿肌酐(UALB/UCr)、血清胱抑素C(Cys-C)、RBP檢測(cè)采用免疫透射比濁法，同型半胱氨酸(HCY)檢測(cè)采用循環(huán)酶法。以上指標(biāo)的檢測(cè)均采用本院在用特定蛋白分析儀、全自動(dòng)生化分析儀及試劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以 (x±s)表示，糖尿病組與正常對(duì)照組比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病組與對(duì)照組測(cè)定值比較 糖尿病組各指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，糖尿病組與對(duì)照組UALB/UCr、α1-MG、RBP、Cys C、CRP、Hcy 結(jié)果比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表 1)。

2.2 糖尿病組各項(xiàng)指標(biāo)及聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性例數(shù)及陽(yáng)性率比較 本實(shí)驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)以正常參考區(qū)間作參考， 當(dāng) UALB/UCr>26.10 mg/gCr、α1-MG>12.00 mg/L、RBP>70mg/L、Cys C>1.03mg/L、CRP>3.00mg/L、Hcy>15.0μmol/L作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出陽(yáng)性率分別為 68.33%、61.66%、51.66%、56.66%、33.33%、50%(見(jiàn)表 2)，但聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性率可達(dá)93.33%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單項(xiàng)血或尿指標(biāo)的檢測(cè)。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)而嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，也是腎衰竭致死的重要因素 。由于該病起病隱匿，當(dāng)臨床表現(xiàn)為明顯蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能不全時(shí)，病變已嚴(yán)重，預(yù)防性治療不再有可能，但是，DN早期經(jīng)過(guò)臨床干預(yù)治療可逆轉(zhuǎn)。因此，確定糖尿病早期腎損害具有重要意義。DN早期時(shí)，腎小球受到輕微損傷導(dǎo)致體積屏障和電荷屏障受損，導(dǎo)致中等分子量帶負(fù)電荷的尿清蛋白濾出[4],目前臨床使用尿白蛋白排泄率作為糖尿病腎病早期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)一些研究表明尿清蛋白/肌酐比值和24 h尿清蛋白排泄率有較好的相關(guān)性[5，6]，且個(gè)體中尿清蛋白/肌酐相對(duì)恒定，留取隨機(jī)尿簡(jiǎn)便易行，在本次數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)過(guò)程中，有20%的尿清蛋白/肌酐比值異常結(jié)果中的尿清蛋白屬于正常范圍，因此，單個(gè)檢測(cè)具有片面性，所以尿清蛋白/肌酐比值連續(xù)多次檢測(cè)對(duì)診斷早期DN更準(zhǔn)確，能診斷出糖尿病早期腎損害；游離型α1-MG是腎近曲小管標(biāo)志蛋白，絕大部分在腎小管重吸收降解，在腎小管損傷時(shí)尿中α1-MG排出量均有明顯增加，但其測(cè)定較少受尿液pH值變化的影響，因而尿液α1-MG的測(cè)定對(duì)腎功能損傷具有早期診斷意義；尿RBP是一項(xiàng)較NAG更為敏感的腎近曲小管損傷的早期診斷的指標(biāo)。正常情況下，RBP排出量甚微(100μg/d)，在尿中穩(wěn)定性強(qiáng)，不易分解，不受pH值和血壓干擾;但在腎近曲小管損傷時(shí)，其尿排量明顯增加。尿RBP不僅對(duì)腎臟損傷的早期診斷有重要價(jià)值，而且還可用于腎臟損壞的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，與其他項(xiàng)目聯(lián)合檢查能為腎臟損傷部位及程度提供更準(zhǔn)確的鑒別診斷依據(jù)[7]；血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys-C)是一種非糖基化的堿性低分子蛋白質(zhì)，可自由通過(guò)腎小球，并被近曲小管上皮細(xì)胞重吸收和降解，與UAER也具有良好的相關(guān)性，其含量穩(wěn)定，不受肌肉、年齡、性別、飲食和炎癥等因素的影響[8]，是一項(xiàng)較好的反映腎小球?yàn)V過(guò)功能受損的內(nèi)源性血清標(biāo)志物[9-13]；超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，也是早期腎損傷的敏感標(biāo)志物[14]；高同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸代謝過(guò)程中的重要中間產(chǎn)物，近年來(lái)作為一種血管損傷性氨基酸與糖尿病腎損害相關(guān)，并日益受到關(guān)注[15,16]。有研究表明，其致病機(jī)制主要為[17]：(1)Hcy在血漿中自我氧化，產(chǎn)生大量的過(guò)氧化物、氧自由基等，啟動(dòng)膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞膜的完整性，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能減退；(2)Hcy可以激活凝血因子，促進(jìn)血小板的黏附與聚集，并且誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增殖促使微血管硬化和血栓形成。(3)Hcy能加強(qiáng)低密度脂蛋白(LDL)的自身氧化修飾，而氧化的LDL能影響凝血酶調(diào)節(jié)蛋白的活性，導(dǎo)致內(nèi)皮功能進(jìn)一步受損，同時(shí)Hcy促進(jìn)脂質(zhì)沉積于動(dòng)脈壁，泡沫細(xì)胞增加，促進(jìn)斑塊鈣化。血漿Hcy增高就可能通過(guò)以上環(huán)節(jié)使腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血栓形成、微循環(huán)障礙、組織缺氧，導(dǎo)致微血管病變，造成腎功能損害。

本實(shí)驗(yàn)表明糖尿病患者 UALB/UCr、α1-MG、RBP、Cys C、hs-CRP、Hcy 均明顯高于健康對(duì)照組，單項(xiàng)檢測(cè)以UALB/UCr陽(yáng)性率最高，兩項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)陽(yáng)性率高于單項(xiàng)檢測(cè)，多項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)高于兩項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性率，聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果中以多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率最高，達(dá)93．33%。因此本研究認(rèn)為，UALB/UCr、α1-MG、RBP、Cys C、hs-CRP、Hcy 為糖尿病腎病早期的檢測(cè)指標(biāo)，UALB/UCr可能為最敏感的單項(xiàng)指標(biāo)之一，各指標(biāo)單項(xiàng)檢測(cè)易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，多項(xiàng)生化指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率顯著提高，明顯優(yōu)于單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)，可能更易于糖尿病腎病早期的檢測(cè)。

綜上所述，盡早治療可以降低糖尿病腎病的患病率，有效防止腎功能衰竭及尿毒癥的發(fā)生，在糖尿病患者出現(xiàn)大量尿蛋白之前，多項(xiàng)生化指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可以提高診斷敏感性，對(duì)糖尿病腎病早期診斷、治療具有十分重要的臨床價(jià)值。

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