萬玉英，劉偉芬，吳紅麗，何耀琴

(南昌大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，江西 南昌330006)

肺部感染是臨床上最為常見、最重要的感染性疾病之一，發(fā)病率和死亡率均較高，嚴重威脅人類的健康[1]。隨著抗菌藥物的大量或不恰當?shù)氖褂?，導致了耐藥菌株的不斷增加，同時也促使病原菌在構成和藥物敏感性方面發(fā)生了較大的變化[2]，使經(jīng)驗治療難以達到預期效果，給臨床上抗感染治療帶來極大挑戰(zhàn)。為進一步了解這些變化，筆者選擇我院肺部感染患者1224例為研究對象，對其感染病原菌分布及耐藥性進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月-2014年12月1224例肺部感染住院患者，其中男性668例、女性556 例，年齡 21~92 歲，平均(41.2±13.6)歲；從 1224例住院患者共培養(yǎng)出病原菌1865株，送檢的痰標本和支氣管罐洗液標本中培養(yǎng)的病原菌(不累計同一患者的重復菌株)及藥敏情況進行了分析。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 清潔患者口咽部后，無菌法收集咽喉深部痰液，不能合作或昏迷患者使用無菌吸痰管從氣管插管或人工氣道處采集痰液標本作為標本，置于無菌試管中，立即送檢。

1.2.2 菌株鑒定 采集的痰液標本按 《全國臨床操作規(guī)程》[3]進行菌株的培養(yǎng)和分離，采用法國生物酶里埃公司全自動細菌鑒定系統(tǒng)及其配套試劑進行菌株鑒定。

1.2.3 藥敏試驗 應用國際標準Kirby Bauer紙片擴散法，采用英國Oxoid公司生產(chǎn)的藥敏紙片、藥敏M-H瓊脂，藥敏結果嚴格按照2013年美國臨床試驗室標準委員會(CLSI)標準判定[4]。質控菌株大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 診斷標準 醫(yī)院感染診斷按照2001年1月下發(fā)《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[5]，根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查確診。

1.4 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 病原菌分布 經(jīng)痰培養(yǎng)共分離出病原菌1865株，其中革蘭氏陰性桿菌1352株(72.5%)，革蘭陽性球菌360株(19.3%)，真菌153株(8.2%)。革蘭陰性桿菌主要以肺炎克雷伯菌(21.0%)、鮑曼不動桿菌(19.4%)和銅綠假單胞菌 (17.9%)為主；而革蘭陽性球菌感染則以金黃色葡萄球菌(12.1%)為主；真菌感染以白念珠菌為主(5.8%)。有關各類病原菌的分布和構成比詳見表1。

2.2 病原菌耐藥率 革蘭陰性桿菌對大部分抗菌藥物顯示較強的耐藥性，對亞胺培南和諾氟沙星最敏感，見表2；革蘭陽性球菌對替考拉寧、替加環(huán)素、諾氟沙星、夫西地酸、萬古霉素最敏感，見表3；真菌對氟康唑和伏立康唑表現(xiàn)敏感性較強。

表1 病原菌分布及構成比(%)

表3 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

表2 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

肺部感染一般指下呼吸道感染，具體包括肺炎、支氣管炎、支氣管擴張等肺部感染性疾病，其中 23.3%~42.0%院內感染發(fā)生在肺部[6，7]，感染患者多免疫力低下，其易感性多與臨床廣譜抗生素、激素、侵入性治療及檢查的使用有關[8]。痰培養(yǎng)仍是診斷肺部感染的 “金標準”[9]，筆者對我院2013年1月至2014年12月期間住院患者肺部感染痰液的病原菌分析來看，肺部感染的病原菌主要為革蘭陰性桿菌占72.5%，其次革蘭陽性球菌占19.3%、真菌占8.2%。隨著抗菌藥物的廣泛應用和不合理使用，導致病原菌的耐藥性不斷增加[10]。

藥敏試驗結果顯示，革蘭陰性桿菌對亞胺培南、諾氟沙星等抗菌藥物有較強的敏感性，而對以前廣泛使用過的氨芐西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢曲松等藥物均已產(chǎn)生很高的耐藥性，因而這類藥物已不再適合作為肺部感染的基礎用藥；革蘭陽性球菌對替考拉寧、萬古霉素、諾氟沙星、夫西地酸有較強的敏感性，而對紅霉素、青霉素耐藥明顯；因此萬古霉素對消滅革蘭陽性球菌有很好的效果。真菌對氟康唑和伏立康唑有較強敏感性。另外，肺部感染的主要致病菌以肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌為主對亞胺培南的敏感性很高，故應盡可能避免使用青霉素類、頭孢菌素類等抗菌藥物，以防誘發(fā)二重耐藥性的發(fā)生。因此，肺部感染的病原菌分布及藥敏試驗對臨床診斷及抗菌藥物的選擇均有重要的臨床意義[11]，應加強肺部感染的病原菌監(jiān)測。

通過本次的分析結果，對臨床上防治肺部感染對策中主要提出以下指導性建議：(1)加強氣道管理：嚴格遵循無菌操作吸痰，定期翻身、拍背，保持氣道濕化，加強口腔護理，及時評估氣管插管情況，酌情盡早拔管，以防形成細菌生物被膜相關感染反復發(fā)作[12]。(2)加強環(huán)境管理：定時對病房環(huán)境進行消毒、開窗通風，保持病房溫度及濕度適宜，保持病房干凈整潔，盡量減少人員探視[13]。(3)鼓勵患者多咳和多做深呼吸，對氣管切開患者無論是否有痰鳴音都應定時給予吸痰，從而降低下呼吸道感染率。(4)加強院內消毒隔離措施管理，包括醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性、無菌觀念。若發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌患者或細菌定植時，病人治療所需用品和診療器械及潔具均需專人專用，用后進行清潔，消毒或滅菌[13]。(5)根據(jù)藥敏試驗結果合理使用抗菌藥物。研究證實，在起始治療時選擇抗菌藥物不當，可以增加感染患者的病死率[14]。因此，強有力的抗菌藥起始治療(initial aggressive antibiotic therapy)是關鍵[15]。報告顯示[16]：下呼吸道感染多發(fā)生于氣管切開術后4～6d，故建議應在氣管切開后1周內即常規(guī)行痰培養(yǎng)＋藥敏試驗檢查，以便盡早明確病原菌后，由經(jīng)驗性用藥迅速轉入目標性治療。有定植或感染的病人治療前應進行藥物敏感性試驗，并根據(jù)藥敏試驗結果安全有效地使用抗菌藥物，從而最大限度地提高抗菌藥物使用效果，縮短用藥時間，控制感染發(fā)生。

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