錢(qián)小軍，曾文新 ，邱志宏，謝紹華

(宜春市人民醫(yī)院，1、呼吸內(nèi)科；2、檢驗(yàn)科；江西 宜 春336000)

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌感染有增高趨勢(shì)，而肺部是其主要感染部位之一，因此肺部革蘭陰性菌感染備受臨床關(guān)注。然而，在對(duì)肺部細(xì)菌感染類(lèi)型及菌種主要通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)來(lái)確診，雖然這是一個(gè)特異性高的診斷手段，但由于培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，不能及時(shí)指導(dǎo)臨床醫(yī)生用藥，臨床通常憑經(jīng)驗(yàn)性進(jìn)行抗感染治療，這是導(dǎo)致臨床耐藥及治療效果欠佳的原因之一。自1993年國(guó)外首次報(bào)道血清降鈣素原與細(xì)菌感染有關(guān)以來(lái),PCT被國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為是一個(gè)具有高特異性和敏感性的全身感染性炎癥的早期診斷標(biāo)志物[1]，并與感染的嚴(yán)重程度及臨床預(yù)后密切相關(guān)[2,3]，目前在臨床上常作為診斷感染指標(biāo)[4]。另有研究報(bào)道[5]，肺部革蘭陰性菌感染者內(nèi)毒素升高，可刺激外周單核細(xì)胞引起PCT mRNA表達(dá)增加；Maruna等[6]認(rèn)為誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生主要受細(xì)菌內(nèi)毒素及多種炎癥性細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)，并具有正相關(guān)性，其中最主要刺激因子是細(xì)菌內(nèi)毒素，只要有細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放血液中PCT的濃度就會(huì)升高[7]。因此，本研究主要通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)確診的肺部革蘭陰性菌感染患者內(nèi)毒素及PCT等檢測(cè)水平，回顧性分析聯(lián)合檢測(cè)這些指標(biāo)在診治肺部革蘭陰性菌感染意義及彼此間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年6月-2014年12月在本院住院，X線胸片提示肺部存在感染，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的 《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為革蘭陰性菌感染患者共52例，其中男36例，女16例，年齡 25~87歲，平均(53±9.3)歲。 選取 50例無(wú)感染患者為對(duì)照組，其中男30例，女20例，年齡 21~81 歲，平均(50±8.7)歲。

1.2 檢測(cè)方法 抽取對(duì)照組與感染組治療前及治療一周后空腹外周靜脈血，進(jìn)行WBC、內(nèi)毒素、CRP、PCT檢測(cè)。其中PCT采用北京熱景生物技術(shù)有限公司的上轉(zhuǎn)發(fā)光法檢測(cè)，參考范圍設(shè)定為 <0.05 ng/ml。內(nèi)毒素檢測(cè)采用湛江博康海洋生物有限公司試劑盒，內(nèi)毒素濃度>0.1EU/ml為定量標(biāo)準(zhǔn)。PCT采用羅氏公司試劑盒，CRP≥10.0mg/L為陽(yáng)性，各項(xiàng)檢測(cè)嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(x±s)表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢測(cè)指標(biāo)在不同組或感染組治療前后比較 如表1所示，感染組治療前后的內(nèi)毒素、PCT、CRP、WBC水平比無(wú)感染對(duì)照組明顯升高 (P<0.05)。在感染組中，治療一周后各指標(biāo)水平明顯低于治療前(P<0.05)。

2.2 輕度感染組與中重度感染組比較 根據(jù)肺炎PSI評(píng)分，I~III級(jí)為輕度(20例)，IV級(jí)和V級(jí)為中重度(32例)。如表2所示，治療前和治療一周后，中重度感染中的內(nèi)毒素、PCT、CRP、WBC檢測(cè)值高于輕度感染組(P<0.05)；不同程度感染組治療一周后內(nèi)毒素、PCT、CRP、WBC檢測(cè)值低于治療前 (P<0.05)；治療前和治療一周后，中重度感染組的內(nèi)毒素和PCT均高于輕度感染 (P<0.05)，但WBC和CRP兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 感染組與無(wú)感染對(duì)照組中各指標(biāo)檢測(cè)值比較(x±s)

表2 治療前后輕度感染與中重度感染各指標(biāo)檢測(cè)值比較(x±s)

3 討論

內(nèi)毒素是一種脂多糖，是革蘭陰性細(xì)菌胞壁外膜的組成成分，在細(xì)菌死亡溶解后從中釋放出來(lái)。有研究將肺部革蘭陰性菌感染者肺泡灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素測(cè)定，得出內(nèi)毒素水平與革蘭陰性菌的數(shù)量成正比結(jié)論[8]。本文顯示，感染組患者的內(nèi)毒素檢測(cè)水平明顯高于無(wú)感染組，并且隨病情加重而增高，在治療后其水平較治療前明顯減低。表明內(nèi)毒素水平與病情呈正相關(guān)[9]，可以作為判斷革蘭陰性桿菌感染及衡量病情程度指標(biāo)之一。

降鈣素原(PCT)是降鈣素的前體物質(zhì),生理情況下主要由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌,正常人血漿PCT水平幾乎檢測(cè)不到[10,11]，通常<0.1ng/ml[12]。在炎性反應(yīng)中其來(lái)源并不清楚[13]，但有研究指出，PCT可能來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和肺部[14]。本文顯示，感染組患者的PCT水平明顯高于無(wú)感染組，并且隨病情加重而增高，在治療后其水平較治療前明顯減低。符合相關(guān)研究報(bào)道的PCT具有高靈敏度及特異性,其檢測(cè)水平可判定感染嚴(yán)重度,能指導(dǎo)臨床合理使用抗生素[15]；可以作為判斷革蘭陰性桿菌感染及衡量病情程度指標(biāo)之一。

CRP是一種多糖的蛋白質(zhì)，很多因素對(duì)其都有影響，比如在組織發(fā)生感染或嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等炎性反應(yīng)時(shí)，8～12h后在血清中CRP濃度都會(huì)升高，是個(gè)非特異性指標(biāo)[16,17]。本文顯示，雖然感染組CRP明顯高于無(wú)感染對(duì)照組，在治療后其水平較治療前明顯減低，并且隨病情加重而有所增高，但不能反映病情程度和缺乏特異性，因此需和其他指標(biāo)聯(lián)合分析。

WBC是外周血中的一類(lèi)有核細(xì)胞，是機(jī)體抵抗病原微生物等異物入侵的主要防線,比如在細(xì)菌感染性疾病中WBC會(huì)明顯升高[18]。本文顯示，雖然感染組WBC水平明顯高于無(wú)感染對(duì)照組，在治療后其水平較治療前明顯減低，并且隨病情加重而有所增高，白細(xì)胞增高幅度對(duì)感染診斷有一定價(jià)值，但準(zhǔn)確性很低,并且對(duì)感染嚴(yán)重程度缺乏依據(jù)，這是由于感染和組織損傷等炎性反應(yīng)既可以引起WBC增高，也可以引起減低，不能反映病情程度和缺乏特異性，因此需和其他指標(biāo)聯(lián)合分析。

WBC計(jì)數(shù)、體溫、C反應(yīng)蛋白(CRP)等是臨床常用于檢測(cè)感染的非特異性指標(biāo)，而在本研究中，雖然CRP和WBC水平較無(wú)感染組比較也有升高，抗感染治療后CRP及WBC水平下降，且隨病情加重而有所增高但缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其影響不如PCT及內(nèi)毒素的明顯，分析原因可能與PCT及內(nèi)毒素對(duì)肺部革蘭陰性菌感染較WBC及CRP更具有特異性及靈敏性，當(dāng)肺部感染患者病情得到控制后，細(xì)菌分泌的內(nèi)毒素炎癥因子等亦會(huì)相應(yīng)下降，而PCT水平也會(huì)隨著這些刺激因子的下降而有相應(yīng)的下降，符合Dandona P等[19]首次將細(xì)菌內(nèi)毒素(LPS)4mg/kg靜脈注射給健康志愿者,4h后血中能夠檢測(cè)到PCT,6h達(dá)頂峰,8~24h內(nèi)仍維持在4ng/ml水平。雖然，確診細(xì)菌感染及菌種仍以細(xì)菌培養(yǎng)為標(biāo)準(zhǔn)，但耗時(shí)長(zhǎng)，最快要2-4d才能出結(jié)果，而內(nèi)毒素及PCT測(cè)定在2h就可以出結(jié)果，8~24h維持高水平[20,21],有助于早期判斷感染及細(xì)菌類(lèi)型并反映了病情的嚴(yán)重程度[19,22-23]，對(duì)指導(dǎo)臨床合理及時(shí)用藥提供客觀依據(jù)，避免不良影響產(chǎn)生[24]。總之,在肺部感染診斷中通過(guò)比較多種檢測(cè)指標(biāo)，其PCT及內(nèi)毒素是一個(gè)理想的細(xì)菌感染檢測(cè)指標(biāo)，而單獨(dú)某一個(gè)指標(biāo)僅能反映病情某個(gè)側(cè)面，不能反映全面病情；因此，在肺部革蘭陰性菌感染時(shí)，臨床醫(yī)生可以根據(jù)WBC及CRP和肺部胸片這些缺乏特異性指標(biāo)結(jié)合患者具體病情結(jié)合、內(nèi)毒素及PCT等特異性高的指標(biāo)對(duì)提高診斷有一定價(jià)值。

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