黨好，張任飛，潘淑，馬瑜珊，張婧

(綿陽市第三人民醫(yī)院檢驗科，四川 綿 陽 6 21000)

血流感染(bloodstream infections，BSI)是由各種病原菌及毒素侵入血液引起的，是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，病情復(fù)雜、進展迅速，死亡率高，達(dá)20%～50%[1]。近年來，由于呼吸機應(yīng)用、血液透析、內(nèi)鏡檢查等侵入性檢查、創(chuàng)傷性治療的廣泛開展、免疫缺陷人群的出現(xiàn)及抗菌藥物的濫用，血流感染的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[2]。血培養(yǎng)是診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，監(jiān)測血培養(yǎng)中分離出的病原譜和耐藥現(xiàn)狀，對指導(dǎo)臨床合理用藥、有效控制血流感染具有重要意義?，F(xiàn)對綿陽市第三人民醫(yī)院2014年血培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥情況進行分析，結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 2014年1月至2014年12月我院各科2724例患者送檢血培養(yǎng)標(biāo)本，分離病原菌324株(剔除同一患者相同部位標(biāo)本相同的菌株)。

1.2 儀器與材料 Bactec 9120全自動血培養(yǎng)儀與血培養(yǎng)瓶均為美國BD公司產(chǎn)品，VITEK-2 Compact

微生物分析系統(tǒng)為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品，藥敏紙片及M-H干粉均為英國Oxoid公司產(chǎn)品，血平板、中國藍(lán)及巧克力平板為廣州迪景公司產(chǎn)品。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本的采集及培養(yǎng) 無菌操作采集具有血培養(yǎng)指征的靜脈血，采集量一般為成人8～10ml注入需氧和厭氧瓶各1份，兒童1～3ml注入兒童瓶，在患者發(fā)熱初期或有感染癥狀時抽取立刻送微生物室。置Bactec 9120全自動血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，儀器報警提示有陽性時立即轉(zhuǎn)種相應(yīng)培養(yǎng)基，同時進行初步革蘭染色并電話報告危急值，分離培養(yǎng)18～24h后進行細(xì)菌鑒定，嚴(yán)格按試劑盒操作說明書進行；若5d儀器未報警，涂片革蘭染色未見細(xì)菌則報告陰性。

1.3.2 藥敏試驗 采用Kirby-Bauer瓊脂擴散法作體外藥敏試驗，按CLSI 2014年版標(biāo)準(zhǔn)[4]判讀結(jié)果。標(biāo)準(zhǔn)菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、陰溝腸桿菌ATCC70023、糞腸球菌ATCC29221、白念珠菌ATCC10231，購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.5 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)病原菌分布情況 2724例患者的血液標(biāo)本中培養(yǎng)分離出病原菌324株，檢出陽性率為11.9%。病原菌分布見表1。

2.2 血培養(yǎng)科室分布情況 2724例患者血培養(yǎng)，共分布于36個病房，主要送檢科室有兒科(400份)、呼吸內(nèi)科(379份)、消化內(nèi)科(334份)、腎病科(165份)、神經(jīng)內(nèi)科(158份)等。菌株分出率居前的科室呼吸內(nèi)科(40 株，12.35%)，腎病科(32 株，9.88%)，兒科(30 株，9.26%)，消化內(nèi)科(29 株，8.95%)。

2.3 細(xì)菌耐藥情況

2.3.1 常見革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 見表2。

表1 血流感染患者病原菌分布及構(gòu)成比(%)

表2 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3.2 常見革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 在革蘭陰性桿菌中以腸桿菌科為主，其中大腸埃希菌占大多數(shù)，見表3。

3 討論

從病原菌分布情況來看，我院2014年血培養(yǎng)陽性率為11.9%，與近年報道血培養(yǎng)陽性率＞10.0%相似[5,6]，其中革蘭陰性桿菌171株(52.78%)，革蘭陽性球菌147株(45.37%)，與文獻報道的革蘭陰性桿菌分離率高于革蘭陽性球菌一致[7,8,9]。表1可見，大腸埃希菌是我院血流感染的重要致病菌，檢出率最高，與國內(nèi)報道一致[10,11]。分離的革蘭陽性病原菌主要為葡萄球菌屬，其中以凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)占大多數(shù)。CNS是分布于人體皮膚與黏膜的正常菌群，由于采血不規(guī)范、單瓶或單套陽性、患者無臨床感染癥狀等，可懷疑為污染，但近年來隨著各種侵入性診療的不斷增加、長期應(yīng)用廣譜抗生素等，CNS也可成為血流感染的病原菌。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)中CNS有27%引起B(yǎng)SI，37%可能引起感染，36%為污染菌[12]。應(yīng)綜合報警時間、多套血培養(yǎng)結(jié)果和患者對治療的反應(yīng)來對致病CNS和污染CNS作進一步的判斷，同時也要規(guī)范血培養(yǎng)標(biāo)本的采集，嚴(yán)格無菌操作降低污染率，減少對污染CNS抗菌藥物的使用。

表3 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

由血培養(yǎng)陽性科室分布情況可見，檢出病原菌居前列的是呼吸內(nèi)科和腎病科，原因可能是患者基礎(chǔ)疾病多，免疫力低下，侵入性檢查和創(chuàng)傷性治療手段多，住院時間較長及廣譜抗生素使用增多。而神經(jīng)內(nèi)科、老年精神科、ICU和血液科等科室送檢標(biāo)本多，但檢出病原菌較少，原因可能是采血不及時或未能準(zhǔn)確判斷血培養(yǎng)指征，導(dǎo)致陽性率較低。Skvarc M等[13,14]研究顯示僅有30%~40%的血流感染者可以通過培養(yǎng)的方式發(fā)現(xiàn)致病菌，而血培養(yǎng)具有能準(zhǔn)確、直觀檢出病原菌的優(yōu)點，因此應(yīng)重視提高血培養(yǎng)的陽性率。

本文分離的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，藥敏結(jié)果顯示亞胺培南和美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星對血培養(yǎng)檢出的革蘭陰性桿菌仍保持高度的敏感性，臨床應(yīng)結(jié)合血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物。國內(nèi)已發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌[15]，目前本院尚未發(fā)現(xiàn)此類病原菌，作為革蘭陰性桿菌的最后防線，臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用此類抗生素并監(jiān)測耐藥性。陰溝腸桿菌對氨芐西林/舒巴坦、第三代頭孢的耐藥性均較高，對第四代頭孢、哌拉西林/他唑巴坦、喹喏酮類的耐藥性則較低，與王潔等[16]的報道一致，這主要是陰溝腸桿菌為產(chǎn)誘導(dǎo)型頭孢菌素酶的細(xì)菌，部分菌株產(chǎn)生質(zhì)粒型β－內(nèi)酰胺酶，給治療帶來困難。我院血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧耐藥的葡萄球菌，應(yīng)與我院抗菌藥物的合理使用，耐藥細(xì)菌監(jiān)測活動等有關(guān)。提示萬古霉素和利奈唑胺可作為葡萄球菌引起血液感染的首選用藥，但應(yīng)注意耐甲氧西林葡萄球菌的產(chǎn)生，嚴(yán)格掌握萬古霉素的使用適應(yīng)癥。

綜上所述，本院血培養(yǎng)標(biāo)本分離的病原菌分布較廣，耐藥性較強。臨床應(yīng)按照血培養(yǎng)指征及時送檢血液標(biāo)本，快速、規(guī)范化的血培養(yǎng)可準(zhǔn)確地檢出病原菌及藥敏結(jié)果，向臨床提供更可靠的早期診斷及合理用藥依據(jù)。

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