陳建華，丁博，陳中，彭曉

(萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院病理科，江西 萍 鄉(xiāng)337016)

胸腹水細(xì)胞病理檢查是細(xì)胞病理學(xué)的重要組成部分，由于取組織活檢困難，臨床希望通過細(xì)胞學(xué)確診的愿望十分強(qiáng)烈；但細(xì)胞學(xué)在確診惡性腫瘤方面有其固有的局限性，即難以看到腫瘤的侵襲性的生物學(xué)行為；而侵襲性是惡性腫瘤區(qū)別于良性腫瘤的根本特點(diǎn)，也是診斷的關(guān)鍵所在；因此，細(xì)胞學(xué)常作為惡性腫瘤的初篩手段，確診主要依靠組織學(xué)。在細(xì)胞形態(tài)方面，胸腹水的異型間皮細(xì)胞、異型組織細(xì)胞、退變細(xì)胞很容易與腫瘤細(xì)胞混淆，只憑細(xì)胞涂片進(jìn)行鑒別十分困難。脫落細(xì)胞在胸腹水中培養(yǎng)后形態(tài)發(fā)生改變，也給診斷增加了難度。可以說，胸腹水細(xì)胞學(xué)是細(xì)胞病理的難點(diǎn)之一。我科通過多年的探索研究，綜合運(yùn)用細(xì)胞涂片、細(xì)胞塊切片、免疫細(xì)胞化學(xué)、臨床與影像資料進(jìn)行胸腹水細(xì)胞病理診斷，提高了診斷準(zhǔn)確性與確診率。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集湘東區(qū)醫(yī)院呼吸內(nèi)科與消化內(nèi)科2012年4月至2014年12月所有胸腹水病例共176例，萍礦湘雅醫(yī)院13例，共189例；其中惡性標(biāo)本31例，診斷不明病例1例，陰性標(biāo)本157例。

1.2 設(shè)備與材料 血漿凝固法細(xì)胞塊技術(shù)采用上海太陽生物技術(shù)有限公司TT試劑，H-E染色采用貝索試劑，免疫細(xì)胞化學(xué)采用福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司試劑，石蠟切片采用萊卡RM2235切片機(jī)。

1.3 方法 取3只試管各加入胸腹水10ml，普通低速離心機(jī)2000r/min離心5min，棄去上清液，取1只試管的沉渣涂片做瑞氏染色，1只試管沉渣涂片做H-E染色，1只試管沉渣采用血漿凝固法制成細(xì)胞塊，然后制成石蠟塊，切片做H-E染色，做免疫細(xì)胞化學(xué) EMA、CEA、CD68、VIMENTIN 染色；細(xì)胞量較少的標(biāo)本，可采用1只試管多次取樣離心，沉渣累加的方法增加細(xì)胞量[1]。結(jié)合胸腹水物理性狀(是否血性)，直接涂片瑞氏染色，直接涂片H-E染色，細(xì)胞塊石蠟切片H-E染色，細(xì)胞塊細(xì)胞化學(xué)EMA、CEA、CD68、VIMENTIN 染色，臨床與影像資料，進(jìn)行綜合分析診斷。

2 結(jié)果

免疫細(xì)胞化學(xué) EMA、CEA、CD68、VIMENTIN組合對鑒別胸腹水細(xì)胞來源有很大幫助，尤其是鑒別是否腺上皮來源幫助最大。所有30例腺癌標(biāo)本的癌細(xì)胞有29例EMA陽性表達(dá)，1例弱陽性。有20例腺癌標(biāo)本癌細(xì)胞CEA陽性表達(dá)，1例弱陽性，9例陰性。30例腺癌標(biāo)本背景中的組織細(xì)胞、間皮細(xì)胞CD68、VIMENTIN陽性或弱陽性表達(dá)，CEA沒有陽性表達(dá)，2例表達(dá)弱陽性，EMA9例表達(dá)散在陽性，但與腺癌細(xì)胞團(tuán)的明顯陽性表達(dá)有較大區(qū)別。157例陰性病例的背景細(xì)胞的免疫細(xì)胞化學(xué)表達(dá)情況也做了統(tǒng)計(jì)；具體見表1、表2、表3。所有30例腺癌標(biāo)本均有細(xì)胞團(tuán)和立體結(jié)構(gòu)，細(xì)胞塊H-E染色可見腺腔或腺泡結(jié)構(gòu)，細(xì)胞有不同程度的異型性。

表1 30例腺癌標(biāo)本腺癌細(xì)胞EMA、CEA、CD68、Vimentin表達(dá)情況

表2 30例腺癌標(biāo)本背景細(xì)胞(組織細(xì)胞、間皮細(xì)胞等)EMA、CEA、CD68、Vimentin 表達(dá)情況

表3 157例陰性標(biāo)本背景細(xì)胞(組織細(xì)胞、間皮細(xì)胞等)EMA、CEA、CD68、Vimentin表達(dá)情況

3 討論

胸腹水惡性細(xì)胞80%以上為腺癌[2]，我院的統(tǒng)計(jì)為93.8%。腺癌細(xì)胞直接涂片的鏡下形態(tài)與異形或退變的間皮細(xì)胞不易區(qū)分[3]，而異形與退變的間皮細(xì)胞在胸腹水標(biāo)本中很常見，所以兩者的鑒別非常重要。另外，異形的組織細(xì)胞也容易與腺癌細(xì)胞混淆，兩者的鑒別也很重要。在傳統(tǒng)直接涂片分析的基礎(chǔ)上，尋找新的診斷技術(shù)很有必要。

免疫細(xì)胞化學(xué)指標(biāo)主要用于細(xì)胞來源的鑒別，EMA、CEA主要表達(dá)于腺癌細(xì)胞，CD68主要表達(dá)于組織細(xì)胞，VIMENTIN主要表達(dá)于間皮細(xì)胞。

EMA對腺癌的鑒別診斷幫助很大，我們所見到的30例腺癌細(xì)胞中，29例呈現(xiàn)腺癌細(xì)胞團(tuán)的陽性表達(dá)，與背景細(xì)胞形成明顯對照，1例為弱陽性；CEA在腺癌細(xì)胞的陽性表達(dá)率為63.3%，有6.7%的病例弱陽性表達(dá)，在間皮細(xì)胞與組織細(xì)胞沒有陽性表達(dá)，因此對腺癌確診很有價(jià)值；CD68在組織細(xì)胞表達(dá)陽性，在腺癌細(xì)胞上沒有陽性表達(dá)，3.3%的病例表達(dá)弱陽性；VIMENTIN在間皮細(xì)胞表達(dá)陽性，在腺癌細(xì)胞上沒有陽性表達(dá)，6.7%的病例表達(dá)弱陽性。綜合 EMA、CEA、CD68、VIMENTIN 四項(xiàng)指標(biāo)與鏡下構(gòu)形基本可以將腺癌細(xì)胞與間皮細(xì)胞、組織細(xì)胞區(qū)分出來。

在觀察分析免疫細(xì)胞化學(xué)指標(biāo)表達(dá)時(shí)，要將腫瘤細(xì)胞與背景細(xì)胞分開進(jìn)行分析，不可將背景細(xì)胞的表達(dá)誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞的表達(dá)。背景細(xì)胞一般包括間皮細(xì)胞、組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等。

腺上皮細(xì)胞的良惡性可以結(jié)合腺管與細(xì)胞的異型程度，脫落細(xì)胞團(tuán)數(shù)量，腺性立體結(jié)構(gòu)等進(jìn)行鑒別。下列指標(biāo)高度提示腺癌：具有細(xì)胞內(nèi)黏液的異型細(xì)胞團(tuán)，核仁明顯的異型細(xì)胞團(tuán)，EMA強(qiáng)陽性的異型細(xì)胞團(tuán)，CEA陽性的異型細(xì)胞團(tuán)。細(xì)胞塊切片可見腺腔或腺泡結(jié)構(gòu)也提示腺癌，但應(yīng)與間皮增生、間皮瘤的假腺樣結(jié)構(gòu)區(qū)別。間皮細(xì)胞在胸水中常出現(xiàn)印戒細(xì)胞樣形態(tài)，不要誤診為印戒細(xì)胞癌。

細(xì)胞團(tuán)形態(tài)推論原有組織結(jié)構(gòu)[4]，血性胸腹水，壞死背景[5]，臨床表現(xiàn)，影像學(xué)資料均有助于腫瘤的良惡性鑒別。事實(shí)上，胸腹水中95%以上的腺上皮細(xì)胞為惡性，良性的腺瘤與乳頭狀增生不易形成胸腹水；在胸水中良性腺上皮更為罕見。在腹水、腹腔沖洗液中見到良性腺上皮的機(jī)會比胸水多一些。據(jù)熊閩春等報(bào)道,胸水染色體與腺苷脫氨酶檢驗(yàn)對良惡性積液鑒別有一定診斷價(jià)值 。《阿克曼外科病理學(xué)》認(rèn)為CEA、LEUM1、B72.3間皮陰性，腺癌陽性，可互為排除[7]；鈣網(wǎng)膜蛋白Calretinin被認(rèn)為是間皮細(xì)胞的特異性較好的標(biāo)記物。但根據(jù)我科的實(shí)踐，鈣網(wǎng)膜蛋白與LEUM1在鑒別間皮與腺癌上并不好用。武忠弼、楊光華主編的《中華外科病理學(xué)》對間皮標(biāo)記物的認(rèn)識與《阿克曼外科病理學(xué)》有很大程度的相同[8]。標(biāo)記物Napsin-A是很好的肺腺癌及其他惡性腫瘤的標(biāo)記物[9-13]，我們進(jìn)一步的工作準(zhǔn)備應(yīng)用。

間皮細(xì)胞的良惡性鑒別有時(shí)非常困難，惡性間皮瘤的確診大多需要結(jié)合臨床資料、影像資料、組織病檢綜合診斷。胸腹水中見大量桑椹樣球狀細(xì)胞團(tuán)高度提示惡性間皮瘤。王永才教授對胸腹水形態(tài)學(xué)所作的研究值得借鑒[14]。

陳杰教授主編的 《臨床病理科診斷常規(guī)》認(rèn)為，電鏡在間皮瘤與轉(zhuǎn)移癌的鑒別診斷中起著至關(guān)重要的作用，主要是間皮瘤細(xì)胞頂部表面的微絨毛較腺癌更細(xì)長[15]。

除最為常見的腺癌以外，胸腹水中的其它惡性腫瘤種類很多，包括小細(xì)胞癌、淋巴瘤、鱗癌、間皮瘤等，其細(xì)胞形態(tài)與免疫細(xì)胞化學(xué)表達(dá)各不相同，我們將在以后的工作中進(jìn)行深入研究。

[1]陳建華.血漿凝固法胸腹水細(xì)胞塊技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2012,30(4):412.

[2]熊立凡.臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1989:325.

[3]劉復(fù)生,馬正中.中國腫瘤病理學(xué)分類[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001:628.

[4]傅新文.頭頸部病變臨床細(xì)胞學(xué)[M].南昌:江西科技出版社,2004:81.

陳建華從 例宮頸液基細(xì)胞檢查分析涂片背景的診斷價(jià)值[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2008,26(6):709.

[6]熊閩春.胸水染色體與腺苷脫氨酶聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測對良惡性胸腔積液鑒別診斷價(jià)值的探討 [J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2014,32(5):573-574.

[7]Rosai J.阿克曼外科病理學(xué)[M].第8版.沈陽：遼寧教育出版社，1999：341.

[8]武忠弼,楊光華.中華外科病理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002：2507-2512.

[9]Johnson H,Cohen C,Fatima N,et al.Thyroid transcription factor 1 and napsin a double stain:utilizing different vendor antibodies for diagnosing lung adenocarcinoma.[J].Acta Cytol,2012,56(6):596-602.

[10]Agackiran Y,Ozcan A,Akyurek N,et al.Desmoglein-3 and Napsin A double stain,a useful immunohistochemical marker for differentiation of lung squamous cell carcinoma and adenocarcinoma from other subtypes[J].Appl Immunohistiochem Mol Morphol,2012,20(4):350-355.

[11]Turner BM,Cagle PT,Sainz IM,et al.NapsinA,a new marker for lung adenocarcinoma,is complementary and more sensitive and specific than thyroid transcription factor 1 in the differential diagnosis of primary pulmonary carcinoma:evaluation of 1 674 cases by tissuemicroarray[J].Arch Pathol Lab Med,2012,136(2):163-171.

[12]Warth A,Muley T,Herpel E,et al.Large-scale comparative analyses of immunomarkers for diagnostic subtyping of non-small-cell lung cancer biopsies[J].Histopathology,2012,61(6):1017-1025.

[13]Liu L,Cohen C,Siddiqui MT,et al.Thyroid transcription factor 1 and napsin a double staining in lung adenocarcinoma in pleural fluid[J].Acta Cytol,2012,56(4):425-430.

[14]王永才.針吸脫落細(xì)胞診斷學(xué)圖譜[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:557-594.

[15]陳杰.臨床病理科診斷常規(guī)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2013:104.