李 饒，袁 麗

糖尿病是嚴(yán)重危害人體健康和病人生活質(zhì)量的慢性消耗性疾病。2010年最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成年人中糖尿病患病率達(dá)到11.6%，約有1.14億糖尿病人群［1］。良好的自我管理可有效控制糖尿病進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生［2］，是糖尿病治療的重要內(nèi)容之一，因此病人無(wú)疑成為管理疾病的主要承擔(dān)者。糖尿病作為一種心身疾病，社會(huì)心理因素在糖尿病發(fā)生與轉(zhuǎn)化過(guò)程中的作用也尤為明顯，由于長(zhǎng)期患病，病人在生理和心理上都處于應(yīng)激狀態(tài)，易導(dǎo)致情感障礙，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明以抑郁、焦慮較為常見(jiàn)［3，4］。負(fù)性情緒往往是自我管理的重要的影響因素，因此，糖尿病病人自我管理與負(fù)性情緒之間的關(guān)系值得關(guān)注。以往研究對(duì)象多為門診2型糖尿病病人且文章類型以綜述為主，因此，本研究探討住院2型糖尿病病人自我管理水平與負(fù)性情緒的關(guān)系，以期提高住院2型糖尿病病人自我管理水平，并為相關(guān)干預(yù)性研究提供理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013年5月—11月，以便利抽樣的方法選取成都市某三級(jí)甲等醫(yī)院230例住院的2型糖尿病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病病人［5］；②確診2型糖尿病1年及以上者；③意識(shí)清楚，可用言辭表達(dá)，與調(diào)查人員溝通無(wú)障礙者；④知情自愿參加研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知功能障礙及智力障礙者；②身體活動(dòng)受限者；③不合作者。本組230例研究對(duì)象中，男122例，女108例；年齡18歲～88歲（61.43歲±13.10歲）；文化程度：小學(xué)及以下52例，初中53例，高中/中專57例，專科及以上68例；病程1年～42年，＜5年52例，5年～10年75例，≥10年103例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①糖尿病病人一般資料問(wèn)卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，專家修改而成。內(nèi)容包括性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況及配偶健康狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入、糖尿病病程、有無(wú)糖尿病慢性并發(fā)癥等。②2型糖尿病自我管理行為量表（Type－2Diabetes Self－care Scale，2－DSCS）：Hurley與Shea編制，Wang等［6］翻譯并根據(jù)我國(guó)情況進(jìn)行修改，修改后量表包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)管理、遵醫(yī)服藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和高低血糖的處理6個(gè)方面，共26個(gè)條目，采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分，1分～5分分別代表完全沒(méi)做到至完全做到，量表總得分范圍26分～130分。該量表在國(guó)內(nèi)外使用具有良好的信效度，內(nèi)容效度為0.89，結(jié)構(gòu)效度為0.80［7］。根據(jù)研究需要，部分采用標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行分析，標(biāo)準(zhǔn)分＝（實(shí)際得分/最高可能得分）×100，并定義標(biāo)準(zhǔn)分＜60分為“較差”，60分～80分為“中等”，≥80分為“良好”［8］。③焦慮自評(píng)量表（Self－Rating Anxiety Scale，SAS）［9］：由Zung在1971年編制，是用來(lái)測(cè)評(píng)病人的自我主觀感受、焦慮狀態(tài)的輕重程度。本量表包括20個(gè)條目，按1分～4分計(jì)分，評(píng)定時(shí)間為過(guò)去一周內(nèi)。將20題得分相加為粗分，粗分乘以1.25取整數(shù)部分即得標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分低于50分為無(wú)焦慮，50分～59分為輕度焦慮，60分～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，所得分值越高，抑郁越明顯。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.77，結(jié)構(gòu)效度為0.87［10］。④抑郁自評(píng)量表（Self－Rating Depression Scale，SDS）［9］：該量表由Zung于1965年編制而成，能直觀地反映抑郁病人的主觀感受，由20個(gè)條目組成，按1分～4分計(jì)分，評(píng)定時(shí)間為過(guò)去一周內(nèi)。將20題得分相加為粗分，粗分乘以1.25取整數(shù)部分即得標(biāo)準(zhǔn)分。根據(jù)中國(guó)常模，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為抑郁［11］，分值越高，抑郁傾向越明顯。53分～62分者為輕度抑郁，63分～72分者中度抑郁，＞72分者為重度抑郁。該量表在國(guó)內(nèi)外已被廣泛使用，具有良好的信效度。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法收集資料，研究者在研究期間采用便利抽樣的方法在住院部向符合條件的研究對(duì)象發(fā)放問(wèn)卷，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，讓病人單獨(dú)填寫；對(duì)于有閱讀困難或視力障礙者，研究者逐條閱讀，病人獨(dú)立做出選擇，研究者逐一記錄。本調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷240份，收回有效問(wèn)卷230份，有效回收率96%。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。本研究為描述性分析，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述計(jì)量資料，頻數(shù)、構(gòu)成比描述計(jì)數(shù)資料。采用Pearson相關(guān)分析判斷自我管理與焦慮、抑郁相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 住院2型糖尿病病人自我管理水平 結(jié)果顯示，自我管理總分（83.25±20.71）分，標(biāo)準(zhǔn)分63.87分，呈中等水平。自我管理各維度水平由高到低依次為：遵醫(yī)服藥（11.86±3.12）分、高低血糖的處理（13.59±4.13）分、飲食控制（18.72±5.55）分、血糖監(jiān)測(cè)（12.30±4.23）分、足部護(hù)理（14.91±5.53）分、運(yùn)動(dòng)管理（11.70±4.80）分。自我管理各維度中遵醫(yī)服藥標(biāo)準(zhǔn)分79.07分，呈良好，中等水平的有高低血糖的處理標(biāo)準(zhǔn)分67.96分，飲食控制標(biāo)準(zhǔn)分62.41分，血糖監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)分61.48分，較差水平的是足部護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)分59.63分，運(yùn)動(dòng)管理標(biāo)準(zhǔn)分58.82分。

2.2 住院2型糖尿病病人焦慮、抑郁水平 本組230例病人中，焦慮得分（48.64±11.04）分，無(wú)焦慮者135例（58.7%），有焦慮者95例（41.3%），其中輕度焦慮58例（25.2%），中度焦慮27例（11.7%），重度抑郁10例（4.4%）。抑郁得分（50.42±11.33）分，無(wú)抑郁者137例（59.6%），有抑郁者93例（40.4%），其中輕度抑郁65例（28.3%），中度抑郁21例（9.1%），重度抑郁7例（3.0%）。

2.3 住院2型糖尿病病人自我管理水平與焦慮、抑郁水平的相關(guān)性。見(jiàn)表1。

表1 2型糖尿病病人自我管理水平與焦慮、抑郁水平的相關(guān)性（r值）

3 討論

3.1 住院2型糖尿病病人自我管理現(xiàn)狀 本調(diào)查遵醫(yī)服藥呈良好水平，但與Ahmad等［12］報(bào)道不一致。初級(jí)衛(wèi)生保健站的調(diào)查顯示，大約53%的病人沒(méi)有遵醫(yī)用藥，使病情加?。?2］。有橫斷面調(diào)查提示，糖尿病病人過(guò)高估計(jì)了用藥依從性與糖化血紅蛋白的關(guān)系使得自我報(bào)道的服藥依從性可能受其實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的影響［13］。本研究提示，病人自我報(bào)道的服藥依從性可能受主觀因素的影響，且研究對(duì)象均為住院病人，這部分人群住院期間都會(huì)定時(shí)接受藥物發(fā)放，因此遵醫(yī)服藥行為水平普遍較好。由此可見(jiàn)，提高病人出院后的服藥依從性仍然是糖尿病連續(xù)性護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，可通過(guò)住院期間對(duì)病人的教育使其了解服藥知識(shí)，形成良好的服藥行為，加強(qiáng)出院后的隨訪工作以提高其出院后服藥依從性。

本組研究對(duì)象高低血糖的處理呈中等水平，與龐旭哲等［14］的研究一致，說(shuō)明病人較重視高低血糖帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，有防范嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的意識(shí)，但具體的知識(shí)及行為還需提升。教育者可以通過(guò)大課堂結(jié)合案例講授高低血糖的臨床表現(xiàn)及處理方法，同時(shí)小組教育可針對(duì)病人自身在降糖過(guò)程中遇到的特殊問(wèn)題，做情景模擬，給出具體指導(dǎo)。

本研究表明，足部護(hù)理水平較差，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致［15］。分析其原因可能是糖尿病足為慢性并發(fā)癥，發(fā)病多在糖尿病后期，在足部血管、神經(jīng)發(fā)生病變的進(jìn)展中，病人若不仔細(xì)檢查足部，很難發(fā)現(xiàn)足部異常甚至造成截肢等嚴(yán)重后果。因此在對(duì)病人做健康教育時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)足部并發(fā)癥的難覺(jué)察性和后果的嚴(yán)重性，增強(qiáng)病人的預(yù)防意識(shí)并宣傳糖尿病病人足部日常護(hù)理行為的具體內(nèi)容，增強(qiáng)足部自護(hù)行為的執(zhí)行率。

在本次調(diào)查中運(yùn)動(dòng)管理的標(biāo)準(zhǔn)分最低，為58.82分。有研究表明，65歲以上的糖尿病病人活動(dòng)量比推薦水平低31%～34%，并且與未患糖尿病者相比活動(dòng)量不足比例要高13%～19%［16］。雖然運(yùn)動(dòng)可改善血糖、糖化血紅蛋白，是糖尿病防治的基石；但多項(xiàng)研究顯示，規(guī)律鍛煉的執(zhí)行情況并不樂(lè)觀。部分病人認(rèn)為繁忙的家務(wù)活即是運(yùn)動(dòng)鍛煉，而放棄了常規(guī)鍛煉［17］。由此可見(jiàn)，教育者需糾正病人錯(cuò)誤認(rèn)知，采用個(gè)體化、多樣化的運(yùn)動(dòng)方案，并加強(qiáng)家屬對(duì)病人的監(jiān)督支持，提高病人運(yùn)動(dòng)的依從性，使其從運(yùn)動(dòng)中獲得最大益處。

3.2 住院2型糖尿病病人焦慮、抑郁水平 本組調(diào)查顯示41.3%糖尿病病人有焦慮，40.4%伴有抑郁的癥狀。對(duì)墨西哥8 2 0例2型糖尿病病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，48.27%發(fā)生抑郁，55.10%發(fā)生焦慮［18］。在我國(guó)山東對(duì)200例糖尿病病人的研究表明，抑郁癥的發(fā)病率接近24%，而64%的病人存在糖尿病心理痛苦［19］。劉靜等［20］的研究顯示，有10.8%的糖尿病病人患有抑郁。12.7%伴有焦慮的癥狀，而女性、單身、獨(dú)居者更易患抑郁及焦慮。多項(xiàng)研究均表明糖尿病病人會(huì)表現(xiàn)出較高的心理痛苦，情感障礙及焦慮障礙［18－20］。分析原因可能是病人長(zhǎng)期伴有糖尿病，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力較大，而不能得到適時(shí)的心理干預(yù)。本研究結(jié)果與國(guó)外多項(xiàng)研究結(jié)果相似而與國(guó)內(nèi)研究差別較大，分析原因可能是不同地區(qū)的樣本不同且與本研究的對(duì)象均為住院2型糖尿病病人有關(guān)，住院病人脫離了日常工作社交環(huán)境，如不能很好完成角色轉(zhuǎn)換，則易在住院期間產(chǎn)生不良情緒。也提示該地區(qū)住院2型糖尿病病人負(fù)性情緒較為突出，應(yīng)更加重視住院糖尿病病人心理護(hù)理，將心理護(hù)理貫穿于糖尿病教育中。

3.3 住院2型糖尿病病人自我管理水平與負(fù)性情緒相關(guān)性 本研究顯示，病人的焦慮水平和自我管理水平呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.188，P＜0.01），抑郁水平和自我管理水平呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.242，P＜0.01），與林田等［21］的報(bào)道相符。一項(xiàng)對(duì)16 754例糖尿病病人的調(diào)查顯示，有抑郁癥的病人進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)的時(shí)間更少，自我護(hù)理行為減少，且護(hù)理質(zhì)量也有所下降［22］。李亞蘭等［23］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疑似重度抑郁癥病人按照治療方案控制飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和血糖監(jiān)測(cè)的天數(shù)明顯減少，漏服藥物的幾率增加了2.3倍。本研究顯示，抑郁水平和自我管理的各方面都呈負(fù)相關(guān)而焦慮水平和部分自我管理行為呈負(fù)相關(guān)，分析原因可能是伴有抑郁者會(huì)出現(xiàn)情感低落、意志活動(dòng)減退，悲觀失望、缺乏生活、工作的熱情等癥狀，導(dǎo)致主觀能動(dòng)性不足，使得自我管理行為降低，而焦慮者可能由于過(guò)度擔(dān)心病情而在某段時(shí)間加強(qiáng)對(duì)疾病的關(guān)注度而增加自我管理行為，因此焦慮水平并不完全與自我管理各部分呈負(fù)相關(guān)。由此可見(jiàn)，糖尿病病人的自我管理水平大都受負(fù)性情緒的影響，而自我管理是糖尿病治療中的重要環(huán)節(jié)。因此，醫(yī)務(wù)人員需加強(qiáng)對(duì)糖尿病病人的心理評(píng)估，盡早評(píng)估、發(fā)現(xiàn)、干預(yù)病人的負(fù)性情緒，使病人保持積極的態(tài)度管理糖尿病。

綜上所述，糖尿病病人的自我管理水平及心理狀況并不樂(lè)觀，且自我管理水平與負(fù)性情緒存在負(fù)相關(guān)性。提示醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行自我管理的健康教育時(shí)應(yīng)采用個(gè)體化、針對(duì)性的教育方式，發(fā)現(xiàn)病人自我管理的薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)干預(yù)，同時(shí)注重心理狀態(tài)的評(píng)估與觀察，鼓勵(lì)和引導(dǎo)病人保持積極樂(lè)觀心態(tài)，堅(jiān)定自我管理信念，堅(jiān)持自我管理行為。因此，在此研究的基礎(chǔ)上，本課題將針對(duì)此類病人進(jìn)行下一步的認(rèn)知心理干預(yù)，以改善負(fù)性情緒，提高糖尿病病人自我管理水平。

［1］Xu Y，Wang L，He J，etal.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults［J］.JAMA，2013，310（9）：948－959.

［2］American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes—2010［J］.Diabetes Care，2010，33（Supplement 1）：S11－S61.

［3］Smith KJ，Béland M，Clyde M，etal.Association of diabetes with anxiety：A systematic review and meta－analysis［J］.Journal of psychosomatic Research，2013，74（2）：89－99.

［4］Egede LE，Ellis C.Diabetes and depression：Global perspectives［J］.Diabetes Research and Clinical Practice，2010，87（3）：302－312.

［5］World Health Organization.Definition，diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications：Report of a WHO Con－sultation.Part 1.Diagnosis and classification of diabetes mellitus［R］.Geneva：World Health Organization，1999：1.

［6］Wang JS，Wang RH，Lin CC.Self－care behaviors and related factors in outpatients newly diagnosed with non－insulin－dependent diabetes mellitus［J］.The Journal of Nursing（Taiwan），1998，45（2）：60－74.

［7］張小麗，汪鳳蘭，邢鳳梅，等.影響農(nóng)村糖尿病患者飲食自我管理的多因素分析［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30（2）：8－10.

［8］萬(wàn)巧琴，王群，尚少梅.2型糖尿病患者自我管理行為與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25（1）：18－20.

［9］劉曉虹.護(hù)理心理學(xué)［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1998：266－268.

［10］張丙銀.濟(jì)南市城區(qū)部分養(yǎng)老人群焦慮狀況及其影響因素研究［D］.濟(jì)南：山東大學(xué)，2012：1.

［11］季建林.醫(yī)學(xué)心理學(xué)［M］.第4版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2008：230－231.

［12］Ahmad NS，Ramli A，Islahudin F，etal.Medication adherence in patients with type 2diabetes mellitus treated at primary health clinics in Malaysia［J］.Patient Preference and Adherence，2013，7：525－530.

［13］Parchman ML，Pugh JA，Wang CP，etal.Glucose control，selfcare behaviors，and the presence of the chronic care model in primary care clinics［J］.Diabetes Care，2007，30（11）：2849－2854.

［14］龐旭哲，呂會(huì)新，劉素波.基于階段改變模式的健康教育對(duì)糖尿病患者行為改變的影響［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（11）：1376－1379.

［15］Al－Sarihin K，Althwabia I，Khaled M B，etal.Prevalence of peripheral neuropathy among patients with diabetes mellitus at King Hussein Hospital，Amman，Jordan［J］.Rawal Medical Journal，2013，38（2）：92－96.

［16］Zhao G，F(xiàn)ord ES，Li C，etal.Physical activity in US older adults with diabetes mellitus：Prevalence and correlates of meeting physical activity recommendations［J］.Journal of the American Geriatrics Society，2011，59（1）：132－137.

［17］張小麗，李玉英，汪鳳蘭，等.年齡、文化程度對(duì)住院糖尿病合并并發(fā)癥患者自我管理水平的影響［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（35）：21－23.

［18］Tovilla－Zarate C，Juarez－Rojop I，Jimenez Y P，etal.Prevalence of anxiety and depression among outpatients with type 2diabetes in the Mexican population［J］.Plo Sone，2012，7（5）：e36887.

［19］Zhang J，Xu C，Wu H，etal.Comparative study of the influence of diabetes distress and depression on treatment adherence in Chinese patients with type 2diabetes：A cross－sectional survey in the People’s Republic of China［J］.Neuropsychiatric Disease and Treatment，2013，9：1289－1294.

［20］劉靜，王春梅.2型糖尿病患者抑郁、焦慮與自我管理能力的相關(guān)性研究［J］.國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志，2013，33（4）：283－286.

［21］林田，林細(xì)吟，萬(wàn)麗紅.2型糖尿病病人自我護(hù)理行為與心理一致感、抑郁的相關(guān)性研究［J］.護(hù)理研究，2009，23（1A）：22－24.

［22］Egede LE，Ellis C，Grubaugh AL.The effect of depression on self－care behaviors and quality of care in a national sample of adults with diabetes［J］.General Hospital Psychiatry，2009，31（5）：422－427.

［23］李亞蘭，許琪.2型糖尿病伴發(fā)抑郁癥病人自我管理行為的研究［J］.全科護(hù)理，2011，9（11）：947－948.