俞文潔，康 簡(jiǎn)，王應(yīng)富

良性前列腺增生癥是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾?。?］。良性前列腺增生的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）自1960年就成為良性前列腺增生最主要的手術(shù)方法，目前仍是治療良性前列腺增生的最佳方法之一［2］。TURP術(shù)后最常見的并發(fā)癥有TUPR綜合征、出血、穿孔與外滲、繼發(fā)性出血［3，4］。前列腺術(shù)后繼發(fā)性出血約占術(shù)后并發(fā)癥的40%，它是指拔出尿管后或病人出院后發(fā)生的嚴(yán)重血尿，病人可排出血凝塊或因血凝塊堵塞發(fā)生尿潴留，時(shí)間多在術(shù)后1周至2個(gè)月內(nèi)。繼發(fā)性出血原因可能與術(shù)中靜脈竇叢被切開，電凝燒灼后焦痂脫落有關(guān)［5］。術(shù)后病人由于飲食要求及排便行為的改變，常會(huì)導(dǎo)致排便異常，最常見的是便秘［6］。聚乙二醇4000散劑是線性長(zhǎng)鏈聚合物，通過氫鍵固定水分子，使水分保留在結(jié)腸內(nèi)，增加糞便含水量并軟化糞便，恢復(fù)糞便體積和重量至正常，促進(jìn)排便的最終完成，從而改善便秘癥狀［7］。本研究旨在探討前列腺術(shù)后第1天常規(guī)使用聚乙二醇4000散劑類藥物預(yù)防便秘的情況，了解應(yīng)用后繼發(fā)性出血的發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2010年—2011年泌尿外科行TURP病人636例，病人術(shù)前行直腸指檢、B超檢查、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表（IPSS）評(píng)分、凝血功能檢查［凝血酶原時(shí)間（PT）］、血前列腺特異抗原（PSA）檢查。采用隨機(jī)分組方法，將TURP術(shù)后病人分為試驗(yàn)組與對(duì)照組。兩組病人術(shù)前IPSS評(píng)分、凝血功能檢查、血PSA檢查、最大尿流率、血壓、病情方面、手術(shù)方式等相關(guān)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 術(shù)前兩組病人一般情況比較

1.2 治療方法及結(jié)果 采用連續(xù)硬膜外麻醉方式，病人取截石位，進(jìn)行等離子前列腺電切術(shù)，術(shù)畢無(wú)明顯出血點(diǎn)后放置三腔氣囊尿管，氣囊內(nèi)注水30mL±5 mL。術(shù)后使用0.9%氯化鈉持續(xù)膀胱沖洗，根據(jù)沖洗液顏色決定沖洗時(shí)間，3d～6d拔除尿管。術(shù)后常規(guī)抗感染、止血治療。術(shù)后護(hù)士協(xié)助病人翻身叩背、霧化吸入、行床上活動(dòng)以預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生。每日觀察病人排便情況，給予從半流質(zhì)到普食、食物營(yíng)養(yǎng)類別飲食指導(dǎo)等。對(duì)照組術(shù)后未服用聚乙二醇4000散劑類藥物，試驗(yàn)組術(shù)后第1天按常規(guī)劑量服用聚乙二醇4000散劑藥物如長(zhǎng)松、福松等，每天3次，每次1包口服，以預(yù)防便秘。拔除尿管若出現(xiàn)繼發(fā)性出血，常規(guī)處理方法是從尿道插入氣囊導(dǎo)尿管，在氣囊內(nèi)注水20 mL～30mL，壓迫膀胱頸部，同時(shí)用0.9%氯化鈉液沖洗膀胱，直至血塊沖盡，沖洗液淡紅為止。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部調(diào)查表統(tǒng)一編碼入機(jī)操作，數(shù)據(jù)資料用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。兩組資料分析采用配對(duì)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組TURP術(shù)后繼發(fā)性出血發(fā)生情況比較 對(duì)照組TURP術(shù)后有33例病人用力排便后發(fā)生繼發(fā)性出血，發(fā)生率為9.40%；試驗(yàn)組術(shù)后病人未訴有排便困難、大便干結(jié)和便秘的癥狀，有42例病人用力排便后發(fā)生繼發(fā)性出血，發(fā)生率為14.74%。兩組發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.54，P＞0.05）。本次75例TURP術(shù)后繼發(fā)性出血病人經(jīng)積極處理全部止血，1例病人二次手術(shù)止血，術(shù)中未見明顯出血點(diǎn)，行膀胱鏡下血凝塊清除術(shù)。兩組不同年齡發(fā)生情況見表2。

表2 兩組不同年齡病人TURP術(shù)后繼發(fā)性出血發(fā)生情況比較 例

2.2 兩組TURP術(shù)后平均住院時(shí)間及持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間比較 試驗(yàn)組病人術(shù)后住院時(shí)間為17.04d±3.75d，對(duì)照組為14.33d±4.12d，試驗(yàn)組較對(duì)照組病人平均住院日多2.5d，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.934，P＜0.01）。試驗(yàn)組術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間為4.36d±1.54d，對(duì)照組為4.35d±1.98d，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.351，P＞0.05）。不同年齡病人住院時(shí)間及術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間見表3。

3 討論

前列腺增生病人大多屬于高齡病人，由于老年病人身體機(jī)能的老化，肝腎功能降低，藥物作用效果受到多因素影響。術(shù)后使用聚乙二醇4000散劑類藥物預(yù)防便秘會(huì)減少便秘的發(fā)生，但是藥物的使用可能加重各器官的負(fù)擔(dān)，引起各種代謝紊亂，有進(jìn)一步增加TURP術(shù)后繼發(fā)性出血發(fā)生的危險(xiǎn)性［8］。若出現(xiàn)便秘，可以多飲水、進(jìn)食水果、蔬菜等方法促進(jìn)排便，這些方法簡(jiǎn)單易行，適用于大多數(shù)老年病人，且不容易引起各種不良反應(yīng)。預(yù)防便秘藥物應(yīng)該在這些基本不引起不良反應(yīng)的方法無(wú)效時(shí)使用，以減少病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［9］。目前對(duì)行TURP術(shù)后病人使用聚乙二醇4000散劑類藥物預(yù)防便秘，認(rèn)為通過減少病人腹腔內(nèi)壓，從而減少病人術(shù)后繼發(fā)性出血的相關(guān)因素。但從實(shí)際應(yīng)用效果看，聚乙二醇4000散劑類藥物不能達(dá)到預(yù)期效果。因此，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，聚乙二醇4000散劑類藥物的使用應(yīng)該在病人已經(jīng)發(fā)生便秘后使用，以改善便秘癥狀而不是在病人行TURP術(shù)后第1天常規(guī)使用。

前列腺增生病人行TURP術(shù)治療效果較好，但是術(shù)后出血率約為20%，且繼發(fā)性出血易在術(shù)后早期出現(xiàn)［10］。導(dǎo)致TURP術(shù)后繼發(fā)性出血的常見原因?yàn)榇蟊忝亟Y(jié)、排便過度用力或飲酒、進(jìn)食刺激性食物等；慢性咳嗽及膀胱炎等也會(huì)造成繼發(fā)性出血［11］。如何根據(jù)出血原因做好相關(guān)工作，減少出血的發(fā)生率一直是泌尿外科臨床治療目標(biāo)，通過2年有目的性的臨床工作，大量數(shù)據(jù)分析，術(shù)后第1天開始使用聚乙二醇4000散劑類藥物預(yù)防便秘并不是最佳地減少繼發(fā)性出血的方法，甚至可能增加病人術(shù)后出血，延長(zhǎng)其住院時(shí)間，增加病人負(fù)擔(dān)。因此，在臨床用藥中必須根據(jù)實(shí)際情況綜合多方面因素積極預(yù)防便秘發(fā)生，強(qiáng)調(diào)合理用藥。

為避免前列腺增生術(shù)后繼發(fā)性大出血，首先不能忽視其發(fā)生的誘因，應(yīng)盡量改變前列腺術(shù)后病人生活的不良因素如飲食、起居等，避免腹壓增高引起局部充血而誘發(fā)出血。

［1］Mogere RM，Baraza R.Benign hypertrophy of the prostate［J］.East Afr Med J，2007，84（12）：553－555.

［2］Mayer EK，Kroeze SG，Chopra S，etal.Examining the ‘gold standard’：A comparative critical analysis of three consecutive decades of monopolar transurethral resection of the prostate（TURP）outcomes［J］.BJU Int，2012，110（11）：1595－1601.

［3］袁劍，王敏，劉江，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生［J］.江西醫(yī)藥，2009，44（12）：1199－1200.

［4］Smith RD，Patel A.Transurethral resection of the prostate revisited and updated［J］.Curr Opin Urol，2011，21（1）：36－41.

［5］何志新，溫天奮，彭曉東，等.經(jīng)尿道前列腺切除（TURP）術(shù)后大出血的原因和處理［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2004，11（4）：610－611.

［6］翟力平，王曉偉.聚乙二醇4000治療老年習(xí)慣性便秘療效和安全性觀察［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（3）：604.

［7］Wang Y，Wang B，Jiang X，etal.Polyethylene glycol 4000treatment for children with constipation：A randomized comparative multicenter study［J］.Exp Ther Med，2012，3（5）：853－856.

［8］靳建強(qiáng).經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生小結(jié)及并發(fā)癥分析（附288例報(bào)告）［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（6）：88－89.

［9］鐘輝，趙雙印.前列腺電切術(shù)治療高危前列腺增生癥52例觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（7）：35－36.

［10］唐培金，唐賢富，鄭興明.經(jīng)尿道前列腺汽化結(jié)合電切治療前列腺增生癥的體會(huì)［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，33（2）：532－533.

［11］Kavanagh LE，Jack GS，Lawrentschuk N.Prevention and management of TURP－related hemorrhage［J］.Nat Rev Urol，2011，8（9）：504－514.