王玉英，張瑞玲

低年資護(hù)士是護(hù)理行業(yè)的新生力量，他們的人格特征和學(xué)習(xí)能力將影響護(hù)理事業(yè)的發(fā)展［1］。我院低年資護(hù)士約占74%，為穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，提高護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床觀察能力水平，我院開(kāi)展了以“強(qiáng)化護(hù)士服務(wù)意識(shí)，提升護(hù)理服務(wù)水平”為主題的護(hù)理行為規(guī)范實(shí)施方案，推行了“護(hù)理工作下巡下視制度”，針對(duì)存在的問(wèn)題指導(dǎo)低年資護(hù)士工作，確保護(hù)理工作的圓滿(mǎn)完成?，F(xiàn)將我院對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行下巡下視制度的落實(shí)情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料 我院為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，2013年共有護(hù)士528人，其中N0級(jí)護(hù)士（1年以?xún)?nèi)）48人，N1級(jí)護(hù)士（3年以?xún)?nèi)）151人，均為低年資護(hù)士，除去產(chǎn)假、病假、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)護(hù)士，共納入本次研究護(hù)士共162人。

1.2 方法

1.2.1 下巡下視制度 將入院前3d、危重病人、疑難病人、圍術(shù)期病人作為下巡下視的重點(diǎn)對(duì)象，采用可追溯性三級(jí)管理模式，即護(hù)理部—科護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理體系，分不同側(cè)重點(diǎn)對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行可追溯性指導(dǎo)［2］。護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理總值班對(duì)低年資護(hù)士督導(dǎo)過(guò)程中存在問(wèn)題以書(shū)面反饋形式反饋給病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)在3d內(nèi)組織低年資護(hù)士對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析、提出整改措施并落實(shí)，1周內(nèi)上交科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)2周內(nèi)組織追蹤評(píng)價(jià)落實(shí)效果，并將追蹤情況記錄在反饋表上，上交護(hù)理部存檔。所有下巡下視情況均有詳細(xì)記錄。

護(hù)理部主任、副主任每周下巡下視至少1次，重點(diǎn)關(guān)注各種核心制度和護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)情況，如“三查七對(duì)”制度、交接班制度、輸血管理制度、消毒隔離制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、危重病人管理等，針對(duì)專(zhuān)科重點(diǎn)病人進(jìn)行質(zhì)量追蹤，從制度上規(guī)范護(hù)士的行為。

科護(hù)士長(zhǎng)每?jī)芍苤辽傧卵蚕乱?次，重點(diǎn)解決護(hù)理工作中遇到的問(wèn)題，進(jìn)行壓瘡、墜床質(zhì)量追蹤；指導(dǎo)護(hù)士應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的方法及緊急情況下的應(yīng)急處置能力。

護(hù)士長(zhǎng)每日下巡下視4次（上下午、上下班各1次），且每月至少跟班夜查房1次，護(hù)士長(zhǎng)每天隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)共性問(wèn)題進(jìn)行討論、分析并重新制定合理的工作流程和工作安排。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)深入病房，貼近護(hù)士，貼近病人，監(jiān)管護(hù)士工作質(zhì)量，注重細(xì)節(jié)管理，即基礎(chǔ)護(hù)理方面，現(xiàn)場(chǎng)查看病人基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理、分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)照評(píng)價(jià)護(hù)士觀察病情及護(hù)理措施的執(zhí)行能力。調(diào)查訪談病人及家屬，了解護(hù)理人員是否能主動(dòng)巡視病房、觀察病情、治療護(hù)理；健康教育方面，調(diào)查訪談病人對(duì)各項(xiàng)健康教育知識(shí)掌握情況，包括飲食、活動(dòng)、康復(fù)功能訓(xùn)練等方面；病人滿(mǎn)意度方面，訪談病人及家屬對(duì)治療、護(hù)理的滿(mǎn)意情況，對(duì)護(hù)士服務(wù)、技術(shù)操作水平、健康指導(dǎo)等滿(mǎn)意情況；護(hù)士素質(zhì)方面，考核護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握，如疾病護(hù)理常規(guī)；危重病人的相關(guān)知識(shí)與技能；工作職責(zé)、護(hù)理核心制度；相關(guān)的護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥及處理；藥物配伍禁忌，熟悉藥物的相關(guān)作用；應(yīng)急處置能力方面，設(shè)置意外障礙，考核護(hù)士緊急情況下的處置能力；晨間小交班時(shí)，提出問(wèn)題并制定整改措施。

護(hù)理總值班護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)下巡下視表格督查內(nèi)容，全面了解大小夜班期間各病區(qū)的工作狀態(tài)、護(hù)理安全問(wèn)題及危重病人的護(hù)理情況等，對(duì)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，給予協(xié)調(diào)和指導(dǎo)。護(hù)理總值班護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵時(shí)段病人的護(hù)理質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量的檢查，實(shí)地查看護(hù)士執(zhí)行交接班制度情況，了解床頭交接情況，是否掌握重點(diǎn)病人的病情，醫(yī)囑執(zhí)行是否正確無(wú)誤，文書(shū)記錄是否規(guī)范、及時(shí)、全面、客觀、真實(shí)，是否能按計(jì)劃全面實(shí)施對(duì)病人連續(xù)的治療、護(hù)理。大小夜班期間各病區(qū)的工作狀態(tài)、護(hù)理安全問(wèn)題及危重病人的護(hù)理情況等，這些時(shí)段工作人員少，容易出現(xiàn)忙而忽略，且容易出錯(cuò)，要合理調(diào)配人力資源和進(jìn)行工作指導(dǎo)。

1.2.2 效果評(píng)價(jià) 護(hù)理部根據(jù)下巡下視指導(dǎo)、督促內(nèi)容進(jìn)行分類(lèi)，包括基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、病區(qū)管理、護(hù)理文書(shū)、病情觀察能力、操作技能、溝通宣教能力等內(nèi)容，并將下巡下視前及實(shí)施6個(gè)月后結(jié)果進(jìn)行比較。選擇新入院3d內(nèi)、即將出院和出院后1周的病人322名作為護(hù)士護(hù)理工作質(zhì)量滿(mǎn)意度調(diào)查對(duì)象，選擇126名醫(yī)生作為護(hù)士護(hù)理工作質(zhì)量滿(mǎn)意度調(diào)查對(duì)象，選擇162名護(hù)士作為下巡下視制度落實(shí)滿(mǎn)意度調(diào)查對(duì)象。調(diào)查問(wèn)卷采用自設(shè)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，下巡下視前后護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理能力、滿(mǎn)意度采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下巡下視制度落實(shí)前后護(hù)理工作質(zhì)量比較（見(jiàn)表1）

表1 下巡下視制度落實(shí)前后的護(hù)理工作質(zhì)量比較 %

2.2 下巡下視制度落實(shí)前后護(hù)士護(hù)理能力比較（見(jiàn)表2）

表2 下巡下視制度落實(shí)前后護(hù)士護(hù)理能力比較 %

2.3 下巡下視制度落實(shí)前后滿(mǎn)意度比較（見(jiàn)表3）

表3 下巡下視制度落實(shí)前后滿(mǎn)意度比較 %

3 討論

3.1 可追溯護(hù)理管理模式的應(yīng)用能不斷提高護(hù)理質(zhì)量 通過(guò)下巡下視，制度的落實(shí)，采用護(hù)理部—科護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士長(zhǎng)可追溯性三級(jí)管理模式，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行層層討論、分析，提出整改措施，觀察病人在各環(huán)節(jié)是否都能獲得及時(shí)、妥善、細(xì)致的護(hù)理，護(hù)士是否按照標(biāo)準(zhǔn)要求落實(shí)對(duì)病人的全程照護(hù)，及時(shí)解決低年資護(hù)士工作中疑難、危重病人等的各種護(hù)理安全、護(hù)理質(zhì)量方面存在的問(wèn)題，針對(duì)存在和潛在的問(wèn)題進(jìn)行因果分析，進(jìn)行質(zhì)量追蹤，從而有利于規(guī)范護(hù)士行為、防范護(hù)理隱患，提高護(hù)理質(zhì)量安全管理水平，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，體現(xiàn)了管理的連續(xù)性、時(shí)效性［3，4］。從表1可知，下巡下視制度落實(shí)后，基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、病區(qū)管理、護(hù)理文書(shū)質(zhì)量較之前均有提高。

3.2 指導(dǎo)護(hù)士自我質(zhì)量檢查，提高護(hù)士滿(mǎn)意度 護(hù)士的成長(zhǎng)是具有實(shí)踐性、晚熟性和群體性的特點(diǎn)，一名護(hù)士的成長(zhǎng)周期為3年～5年，要加速提高低年資護(hù)士的整體素質(zhì)，必須以專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平和技術(shù)能力為主線［5］。通過(guò)下巡下視，動(dòng)態(tài)了解低年資護(hù)士各班護(hù)理工作執(zhí)行情況，遺拾護(hù)士工作中的漏洞，補(bǔ)充護(hù)士工作中的不足，指導(dǎo)護(hù)士針對(duì)問(wèn)題的根源進(jìn)行追蹤，使護(hù)士學(xué)會(huì)在較短時(shí)間內(nèi)得到解決問(wèn)題的能力，從而吸取工作經(jīng)驗(yàn)，調(diào)動(dòng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，有效服務(wù)于病人，提升自身素質(zhì)，提高自我滿(mǎn)意度［6］。從表2、表3得知，下巡下視制度落實(shí)后，護(hù)士的工作能力、護(hù)士的滿(mǎn)意度均提高。

3.3 主動(dòng)匯報(bào)病人病情，提高病人、醫(yī)生滿(mǎn)意度 下巡下視三級(jí)管理體系分不同側(cè)重點(diǎn)引導(dǎo)低年資護(hù)士掌握觀察病情的技巧和方法，同時(shí)還啟發(fā)低年資護(hù)士用自己的知識(shí)對(duì)觀察到的現(xiàn)象進(jìn)行分析、判斷、綜合推理等思維活動(dòng)，得到正確全面的認(rèn)識(shí)［7］，從而提高臨床觀察能力，促使低年資護(hù)士主動(dòng)上報(bào)病情，為病人爭(zhēng)取搶救創(chuàng)造最佳時(shí)機(jī)。從表3得知，下巡下視制度落實(shí)后，醫(yī)生、病人對(duì)護(hù)士的滿(mǎn)意度均提高。

3.4 促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)下巡下視對(duì)各科室存在的共性問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行討論，及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，是PDCA循環(huán)管理理論的實(shí)際應(yīng)用［8］。引導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)更新管理理念，提高全院護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的動(dòng)態(tài)管理過(guò)程。

3.5 科室間互相學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短 通過(guò)下巡下視，護(hù)理部可發(fā)現(xiàn)科室的工作亮點(diǎn)，對(duì)好的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，并要求各護(hù)理單元向其學(xué)習(xí)以帶動(dòng)全院。通過(guò)科室間的相互學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，營(yíng)造了比追趕超的良好氛圍，促進(jìn)了問(wèn)題的快速解決［9］。

4 小結(jié)

目前，大部分醫(yī)院在護(hù)理人力資源上都存在護(hù)士年輕化、專(zhuān)科知識(shí)缺乏、年輕護(hù)士的綜合素質(zhì)有待進(jìn)一步提高的問(wèn)題。通過(guò)下巡下視，護(hù)理管理者對(duì)低年資護(hù)士的護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，督促護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、提高護(hù)理質(zhì)量及業(yè)務(wù)技能水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和杜絕安全隱患，把不規(guī)范的操作、不規(guī)范的言行給病人造成傷害扼殺在萌芽狀態(tài)，防微杜漸，使薄弱環(huán)節(jié)的工作有條不紊的開(kāi)展，讓那些不良習(xí)氣無(wú)處滋生［10］。

［1］張旦紅，闡玉英.低年資護(hù)士時(shí)間管理傾向與自我和諧的相關(guān)分析［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10（11）：9－10.

［2］王海蓉，邱服斌，張愛(ài)琳.追蹤方法學(xué)在護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用效果［J］.護(hù)理研究，2013，27（2C）：551.

［3］張建平，楊言誠(chéng)，陳建群.可追溯性三級(jí)護(hù)理質(zhì)控方法的應(yīng)用及其效果［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2011，39（6）：732－733.

［4］練敏，王毅，陳湘玉.可追溯管理在護(hù)理質(zhì)量控制中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2012，26（1A）：74－75.

［5］楊英華，李繼坪.護(hù)理管理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：73－74.

［6］王愛(ài)卿，劉瑞云，陶左荷.頭腦風(fēng)暴法在護(hù)理質(zhì)量控制活動(dòng)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2014，28（5C）：1898－1899.

［7］張琴，王潤(rùn)蘭，陳新華.三級(jí)質(zhì)控管理在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)［J］.護(hù)理研究，2012，21（6C）：1700－1701.

［8］孫秀玲，王玲勉，薛曉英.PDCA循環(huán)在護(hù)理質(zhì)量控制中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2010，43（1B）：163.

［9］王素云，王靜，張文靜.護(hù)士長(zhǎng)夜查房模式的改革及運(yùn)行效果［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，2（5）：1101－1102.

［10］任榮愛(ài)，郭桂梅.質(zhì)量反饋在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)踐中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2014，28（7C）：2670－2671.