楊廣義 蘇文中 李曉明 曹景峰 張艷峰 岳光成 梁為民

食管癌的食管胃頸部手工吻合230例臨床分析

楊廣義 蘇文中 李曉明 曹景峰 張艷峰 岳光成 梁為民

目的 比較食管和胃壁局部涂抹蛋白生膠和吻合口外局部減壓的手工吻合方式與常規(guī)手工吻合方式。方法 同期進(jìn)行食管癌手術(shù)食管胃頸部吻合230例患者, 隨機(jī)分為研究組(130例)和對照組(100例)。入組患者均行食管胃部分切除食管胃頸部手工吻合術(shù), 研究組采用常規(guī)食管胃頸部全層吻合方式, 吻合食管后壁和前壁時(shí)都涂抹生物蛋白膠, 頸部手術(shù)區(qū)域行負(fù)壓吸引。對照組采用常規(guī)手術(shù)吻合方式。觀察兩組患者術(shù)后食管胃頸部吻合口瘺的發(fā)生、發(fā)生后愈合時(shí)間、周圍組織炎癥程度、局部引流量、術(shù)后發(fā)生胸腔感染導(dǎo)致呼吸衰竭以及術(shù)后吻合口狹窄的情況。結(jié)果 研究組總引流量、瘺愈合時(shí)間少于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組膿胸并呼吸障礙發(fā)生例數(shù)少于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017＜0.05)；研究組吻合口瘺發(fā)生例數(shù)低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003＜0.05)；研究組吻合口狹窄與對照組比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.707＞0.05)；研究組周圍組織炎癥反應(yīng)較對照組輕。結(jié)論 吻合口食管和胃壁局部涂抹生物蛋白膠以及吻合口外局部減壓在食管癌食管胃部分切除食管胃頸部手工吻合時(shí)能明顯減少吻合口瘺的發(fā)生, 臨床可推廣應(yīng)用。

食管癌手工吻合；生物蛋白膠；頸部吻合口瘺

食管癌仍是目前我國部分地區(qū)的主要消化道腫瘤。手術(shù)切除仍是早、中期食管癌治療的有效手段。中、上段食管癌以食管癌切除食管胃頸部吻合為主［1］。食管胃頸部吻合有兩種方式, 即手工吻合和吻合器吻合。近年吻合器在食管癌手術(shù)中應(yīng)用已很普遍, 但作為食管癌手術(shù), 手工吻合仍然是各種吻合方式的基礎(chǔ), 具有不可替代的作用。河南省作為食管癌的高發(fā)省份, 食管癌發(fā)病率高, 手術(shù)率高, 在基層醫(yī)院, 食管癌切除后手工吻合仍是一些醫(yī)院的常用方式。河南省安陽市腫瘤醫(yī)院胸一科2006～2013年行食管癌食管胃部分切除食管胃頸部手工吻合的患者230例, 入組患者均行食管胃部分切除食管胃頸部手工吻合術(shù), 對兩種手工吻合方式做進(jìn)一步研究, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006～2013年行食管癌食管胃部分切除食管胃頸部手工吻合的患者230例, 隨機(jī)分為研究組(130例)和對照組(100例)。術(shù)前檢查患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病變, 手術(shù)能切除, 術(shù)前檢查未見明顯心、肺疾病不能手術(shù)者。研究組左胸左頸部手術(shù)70例, 右胸上腹部右頸部手術(shù)60例。對照組左胸左頸部手術(shù)60例, 右胸上腹部右頸部手術(shù)40例。患者中男136例, 女94例；年齡50～72歲, 平均年齡(63.5±6.7)歲。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)過程 具體手術(shù)方式：研究組, 食管胃端側(cè)吻合,食管游離達(dá)頸部后, 將胃殘端縫閉, 于胃部大彎側(cè)最高點(diǎn)留置標(biāo)記線, 將胃自頸部切口上提, 食管和胃同在頸部切口處。調(diào)整上提的胃方向, 防治胃扭轉(zhuǎn)。用4-0線在預(yù)計(jì)吻合的食管位置上1 cm處行食管后壁和胃大彎側(cè)漿膜層縫合4針, 兩端2針, 中間2針。于該線下1 cm處, 預(yù)計(jì)食管胃吻合處逐層切口食管肌層、黏膜下層和黏膜層, 注意黏膜要多保留一點(diǎn), 使其回縮后和肌層基本對齊。在胃大彎側(cè)于相對應(yīng)位置切開和食管最大橫經(jīng)相當(dāng)?shù)那锌?。于食管和胃待吻合口處水平橫經(jīng)最大處1-0線縫合2針, 暫不打結(jié)。于其中間1-0線縫合2針, 暫不打結(jié)。由助手提線, 保證食管全層和胃壁全層對和整齊, 用紗布把兩者之間的滲出物擦干凈后, 在兩層之間注入醫(yī)用蛋白生物膠, 量不宜太多, 涂滿間隙即可。為便于手術(shù)操作, 最好用注射器注入。涂勻后, 迅速將3根預(yù)先留置線打結(jié), 剪除中間打結(jié)線, 保留兩端的縫線。后壁因有生物膠的粘合, 對合整齊, 結(jié)合緊密, 給予間斷縫合吻合口后壁, 針距和邊距和常規(guī)吻合一致。后壁結(jié)束后, 和麻醉師配合留置完胃管和營養(yǎng)管。1-0線間斷全層外翻縫合吻合口前壁, 于食管前壁和胃壁大彎側(cè)距吻合口約5 mm處給予4-0線食管肌層和胃壁漿膜層間斷縫合4針, 暫不打結(jié)。術(shù)者和助手提好預(yù)置線后, 將吻合口前壁壓向食管腔, 提緊預(yù)置線,此時(shí)在食管和胃壁間形成一間隙。清理干凈間隙內(nèi)的滲出,在此間隙內(nèi)注入醫(yī)用蛋白生物膠, 方式和后壁相同。涂勻即可, 迅速打結(jié)。此時(shí)在吻合口外胃壁和食管壁之間包埋間隙內(nèi), 醫(yī)用蛋白生物膠形成保護(hù)膜, 封閉縫合針眼和兩側(cè)之間的間隙, 胃腔內(nèi)的液體和氣體不能由小的針眼滲出, 保證了吻合口外的無菌狀態(tài)。用鹽水將手術(shù)野沖洗干凈后, 于胸廓入口處行胃漿膜層和帶狀肌的固定, 左右兩針即可, 防止有滲出后流入胸腔和縱隔。切口下方放置負(fù)壓引流管, 管口位于吻合區(qū)域。間斷縫合皮下和皮膚。在縫合皮下時(shí), 注意快縫合完時(shí), 在皮下和吻合區(qū)域間注入醫(yī)用生物膠, 不易太多,涂滿間隙即可。待生物膠基本凝固后負(fù)壓器再接負(fù)壓, 防止生物膠被吸出。頸部引流管在患者進(jìn)食后頸部無異常再給予拔除。

對照組采用常規(guī)手術(shù)吻合方式, 不用生物膠涂抹吻合口,頸部吻合口給予單純橡膠引流條, 術(shù)后2～3 d后, 滲出物減少后給予拔除。其余對癥處理措施, 兩者相同。

1.3 觀察指標(biāo) 通過觀察兩組患者術(shù)后頸部吻合口瘺的發(fā)生、發(fā)生后愈合時(shí)間、周圍組織炎癥反應(yīng)程度、局部引流量、術(shù)后是否發(fā)生胸腔感染導(dǎo)致呼吸衰竭以及吻合口狹窄的發(fā)生情況, 比較兩種手術(shù)方式在食管癌手術(shù)頸部吻合方面的優(yōu)缺點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.2進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組總引流量、瘺愈合時(shí)間少于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組膿胸并呼吸障礙發(fā)生情況優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017,＜0.05)；研究組吻合口瘺發(fā)生例數(shù)低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003＜0.05)；研究組吻合口狹窄例數(shù)與對照組比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.707＞0.05)；研究組周圍組織炎癥反應(yīng)較對照組輕。見表1。

表1 兩組手術(shù)方式的術(shù)后情況比較

表1 兩組手術(shù)方式的術(shù)后情況比較

注：與對照組比較,aP＜0.05,bP＞0.05

項(xiàng)目研究組(n=130)對照組(n=100)χ2P總引流量(ml)30±5a55±7＜0.05膿胸并呼吸障礙2a8 5.674 0.017吻合口瘺3a12 8.709 0.003瘺愈合時(shí)間(d) 4±1a15.0±5.5＜0.05周圍組織炎癥反應(yīng)輕中或重吻合口狹窄8b5 0.1411 0.707

3 討論

食管癌手術(shù)中頸部手工吻合相對于胸內(nèi)手工吻合難度較小, 吻合位置表淺, 吻合時(shí)層次清楚, 食管和胃壁吻合確切。即使發(fā)生吻合口瘺, 也便于頸部切口拆開引流［2,3］。直視下操作, 吻合時(shí)方便醫(yī)用蛋白生物膠在吻合口周圍的涂抹。醫(yī)用蛋白膠由適當(dāng)比例的纖維蛋白原、凝血酶、第Ⅹ、Ⅲ凝血因子、鈣離子組成, 各組分均勻混合后, 形成乳白色蛋白質(zhì)凝膠。通過對針眼和線與線之間間隙的密閉, 配合頸部手術(shù)區(qū)域的負(fù)壓吸引, 利于滲出的減少, 減少了胃腔向吻合口外氣體和胃液的滲出, 皮下組織和食管周圍組織粘連更緊密,愈合更牢靠［4,5］。研究組吻合口瘺引起膿性較常規(guī)組少, 說明頸部滲出物多和胸廓入口封閉不嚴(yán)是造成頸部吻合口胸腔感染的主要原因。頸部手工吻合, 不需要將胃制成管狀, 胃的小彎側(cè)保留較多, 胃部吻合處位于胃壁大彎側(cè)網(wǎng)膜右血管支配區(qū)域, 同時(shí)胃右血管保留較好, 頸部吻合口處胃壁動脈血液供應(yīng)較好, 靜脈回流充分。這是手工頸部吻合較少發(fā)生瘺的解剖學(xué)原因, 并且經(jīng)擴(kuò)張后恢復(fù)好, 未發(fā)生擴(kuò)張引起的吻合口瘺及吻合口出血等嚴(yán)重并發(fā)癥, 說明該吻合方式還是相當(dāng)牢固的。目前, 食管癌頸部器械吻合占很大比例, 但是吻合口瘺的發(fā)生率仍在一較高水平, 并且發(fā)生吻合口瘺引起縱隔和胸腔感染的情況較多, 吻合口瘺發(fā)生后, 愈合時(shí)間較長。作者個(gè)人體會, 頸部吻合, 手工吻合和器械吻合在手術(shù)時(shí)間上相差不大, 減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在基層醫(yī)院食管癌頸部吻合仍以手工吻合為主, 食管和胃壁局部涂抹蛋白生膠和吻合口外局部減壓的手工吻合方式在頸部吻合有明顯優(yōu)勢。

［1］ 王立東, 鄭樹, 劉賓, 等.河南食管癌高發(fā)區(qū)居民食管癌色素鏡檢查及手術(shù)標(biāo)本碘染色結(jié)果分析.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2002, 37(6):729-732.

［2］ 邵令方, 王其彰.新編食管外科學(xué).石家莊:河北科技出版社, 2002:8.

［3］ 李曉明, 張艷峰.醫(yī)用生物蛋白膠在食管胃頸部吻合術(shù)中的應(yīng)用效果觀察.山東醫(yī)藥, 2010, 50(43):84-85.

［4］ 馬玉龍, 毛永紅, 毛學(xué)正, 等.醫(yī)用生物蛋白膠在食管賁門癌術(shù)中預(yù)防吻合口瘺的應(yīng)用.腫瘤研究與臨床, 2002, 14(4):277-278.

［5］ 馬順然, 楊紹福, 付茂勇.食管癌、賁門癌切除術(shù)后機(jī)械吻合口出血的防治.腫瘤, 2003, 23(2):167.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.051

2015-01-12］

455000 河南省安陽市腫瘤醫(yī)院胸一科, 河南科技大學(xué)第四附屬醫(yī)院