張薇，吳小燕

(無錫市婦幼保健院，江蘇 無錫 214002)

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不同鎮(zhèn)痛方法對初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛及分娩結局的影響

張薇，吳小燕

(無錫市婦幼保健院，江蘇 無錫 214002)

目的 通過比較一氧化二氮(笑氣)吸入鎮(zhèn)痛、水中鎮(zhèn)痛和瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛在初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的效果，分析不同鎮(zhèn)痛方法對母兒的影響。方法 收集在我院選擇無痛分娩的單胎足月初產(chǎn)婦105例，隨機分為笑氣組、水中組和靜脈組3組，每組35例，分別采用笑氣吸入鎮(zhèn)痛、水中鎮(zhèn)痛和瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察各組的鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程進展、縮宮素使用、分娩方式、產(chǎn)后出血及新生兒窒息情況。結果 3組初產(chǎn)婦總產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h及產(chǎn)后24 h出血量、分娩方式和新生兒Apgar評分比較，差異無顯著性(P>0.05)；水中組鎮(zhèn)痛效果與靜脈組相似，與笑氣組相比差異有顯著性(Z=-2.859，P<0.05)；水中組縮宮素應用例數(shù)明顯少于靜脈組，差異有顯著性(χ2=5.280，P<0.05)。結論 水中鎮(zhèn)痛可有效緩解產(chǎn)婦的分娩疼痛并減少產(chǎn)程中的干預，對母兒影響較少，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

分娩；鎮(zhèn)痛,產(chǎn)科；治療結果

隨著循證醫(yī)學研究的不斷深入，“分娩必痛”觀念被打破，分娩鎮(zhèn)痛的廣泛應用減少了孕婦對陰道分娩的恐懼，大大增加了產(chǎn)婦分娩時的舒適度，對降低剖宮產(chǎn)率產(chǎn)生了積極影響。本研究通過比較一氧化二氮(笑氣)吸入鎮(zhèn)痛、水中鎮(zhèn)痛和瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果和對母兒的影響，為臨床規(guī)范選用分娩鎮(zhèn)痛方法提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

2014年9月—2015年1月，選擇我院臨產(chǎn)室無痛分娩的單胎足月初產(chǎn)婦作為觀察對象，隨機分為笑氣組、水中組和靜脈組3組，每組35例。所有孕婦排除陰道分娩禁忌證及分娩鎮(zhèn)痛禁忌證，且無嚴重妊娠并發(fā)癥，胎膜早破者禁用水中鎮(zhèn)痛。3組產(chǎn)婦年齡、身高、體質量、孕期比較，差異無顯著意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2方法

1.2.1笑氣吸入鎮(zhèn)痛 孕婦在進入產(chǎn)程，宮口開至1.5～2.0 cm后使用帶自動控制活瓣閥的面罩，吸入笑氣(體積分數(shù)0.50氧化亞氮和體積分數(shù)0.50氧氣的混合氣體)。吸入笑氣前常規(guī)吸氧3～5 min，氧流量4 L/min。助產(chǎn)士指導孕婦在宮縮前30 s開始吸入笑氣，孕婦自行手持面罩，并緊貼口鼻，每次宮縮深吸3～5口，至宮口開至8 cm時停止使用，繼續(xù)吸氧。

1.2.2水中鎮(zhèn)痛 孕婦宮口開至1.5～2.0 cm后，排便后溫水淋浴，入水前常規(guī)監(jiān)聽胎心，水溫保持在35～37 ℃，入水20～30 min后協(xié)助孕婦出水，入水后孕婦有不適或破膜，應協(xié)助出水，破膜者應立即聽胎心，查宮口。入水次數(shù)根據(jù)孕婦產(chǎn)程進展而定。為預防感染，浴缸放水前套上一次性浴缸套。

1.2.3瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛 當孕婦宮口開至1.5～2.0 cm，要求靜脈自控鎮(zhèn)痛者，在產(chǎn)科醫(yī)生評估孕婦血常規(guī)、心電圖，排除麻醉禁忌后，通知麻醉師并簽署靜脈鎮(zhèn)痛同意書。助產(chǎn)士為孕婦開放靜脈通路，并給予鼻導管吸氧，氧流量4 L/min，同時行心電監(jiān)測(血壓、心率及氧飽和度)。麻醉師配置靜脈鎮(zhèn)痛泵，設置鎮(zhèn)痛泵各項參數(shù)。瑞芬太尼首次劑量0.25 μg/kg，背景劑量0.05 μg/(kg·min)，PCA劑量0.25 μg/kg，鎖定時間2 min，宮口開至8 cm時停用鎮(zhèn)痛泵。

1.3觀察指標

1.3.1疼痛評分 按視覺模擬評分(VAS)將疼痛分為4級。Ⅰ級：無痛感或輕微疼痛；Ⅱ級：疼痛能忍受，能與醫(yī)師配合；Ⅲ級：中等程度疼痛，不能忍受，不能與醫(yī)師很好配合；Ⅳ級：嚴重疼痛，不能忍受。

1.3.2臨產(chǎn)指標 記錄3組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間、縮宮素的應用情況、分娩方式、產(chǎn)后2 h和24 h出血量、新生兒Apgar評分和出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛副作用。

1.3.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料組間比較，采用等級秩和檢驗和卡方檢驗；計量資料組間比較采用單因素方差分析。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結 果

各組初產(chǎn)婦總產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h及產(chǎn)后24 h出血量、分娩方式和新生兒Apgar評分比較，差異無顯著性(P>0.05)；水中組鎮(zhèn)痛效果與靜脈組相似，與笑氣組相比差異有顯著性(Z=-2.859，P<0.05)；水中組縮宮素應用例數(shù)明顯少于靜脈組，差異有顯著性(χ2=5.280，P<0.05)；笑氣組第一產(chǎn)程時間最短，與靜脈組相比差異有顯著性(F=4.643,P<0.05)。3組間產(chǎn)后2 h和24 h出血量比較差異均無顯著意義(P>0.05)。見表2～5。笑氣組有2例出現(xiàn)頭暈癥狀，水中組有1例出現(xiàn)虛脫癥狀，靜脈組無副作用發(fā)生。所有產(chǎn)婦均未出現(xiàn)嚴重不良事件。

表2 各組鎮(zhèn)痛效果比較(例)

表3 各組產(chǎn)程比較

表4 各組分娩方式、縮宮素應用、Apgar評分比較(n=35,例(χ/%))

表5 各組產(chǎn)后出血量比較

3 討 論

如何為孕產(chǎn)婦提供安全有效的鎮(zhèn)痛方法是產(chǎn)科醫(yī)務工作者十分關注的問題，同時也是我們面臨的一個難題。1992年，美國婦產(chǎn)醫(yī)學院(AGOG)分娩鎮(zhèn)痛委員會指出：分娩劇烈陣痛的經(jīng)歷理應引起人們對分娩鎮(zhèn)痛的重視。而隨著醫(yī)學模式的改變及生活水平的提高，孕婦對分娩舒適度的要求越來越高，分娩必痛的觀念已被打破，分娩鎮(zhèn)痛勢在必行。有效的推廣分娩鎮(zhèn)痛對降低我國居高不下的剖宮產(chǎn)率有重要意義。

本研究結果顯示，水中組的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于笑氣組，與靜脈組相似。MELZACK等[1]提出溫水通過刺激皮膚產(chǎn)生的信號經(jīng)快纖維傳導，可以阻斷或減少疼痛信號向大腦傳遞，使大腦產(chǎn)生的痛感下降。同時溫水的浮力和按摩作用使機體的神經(jīng)、肌肉放松，減少兒茶酚胺釋放，增加β內啡肽分泌，減輕宮縮的強度，增加產(chǎn)婦對疼痛的耐受力。鄭亞軍等[2]研究證實，水中分娩鎮(zhèn)痛效果與椎管內阻滯鎮(zhèn)痛類似，且為無創(chuàng)操作，避免了麻醉的不良反應。而LACASSIE等[3]曾對瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果提出質疑，他們認為瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛存在效應延遲問題，對宮縮后疼痛的鎮(zhèn)痛效果也存在問題。在產(chǎn)婦宮縮期瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的效果不好[4]。早在1996年，WHO就在《正常分娩監(jiān)護使用手冊》中提出應鼓勵產(chǎn)婦采取自由體位分娩。自由體位更有利于產(chǎn)婦發(fā)揮主觀能動性，使產(chǎn)婦全身心地放松，有利于疼痛的緩解。傳統(tǒng)分娩中大多數(shù)孕婦進入產(chǎn)程后多采取臥位，而在水中孕婦可采取自由體位(多為坐位或半臥位)，滿足了孕婦的身心需要，更增加了舒適度。同時本研究結果顯示，笑氣組中很多孕婦進入宮縮活躍期的最大加速期時，因為劇烈的陣痛未能有效地吸入笑氣，從而影響了鎮(zhèn)痛效果。國內外大量研究表明，水中鎮(zhèn)痛可顯著降低孕婦分娩疼痛的程度[5-10]，與本研究結果相符。

本研究結果顯示，水中組鎮(zhèn)痛后縮宮素應用例數(shù)明顯少于靜脈組，水中組的產(chǎn)程平均時間較靜脈組短。孕婦在水中鎮(zhèn)痛時的體位多取坐位和半臥位，胎兒縱軸與產(chǎn)軸一致，有利于胎先露的下降，縮短產(chǎn)程[11]。溫水的浮力和按摩作用使孕婦全身肌肉放松，有利于宮頸擴張。研究表明，水中鎮(zhèn)痛可縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)程中縮宮素的應用[7,12]。本研究結果表明,水中組第一產(chǎn)程時間較笑氣組長，但差異無顯著性；兩組縮宮素應用例數(shù)比較，雖無統(tǒng)計學差異，但水中組應用例數(shù)較笑氣組少。

WHO及提高產(chǎn)科質量聯(lián)盟(CIMS)提倡產(chǎn)婦非藥物性鎮(zhèn)痛。本研究結果顯示，水中鎮(zhèn)痛操作簡單，效果顯著，減少了麻醉藥對孕婦的影響，醫(yī)療干預率低且對母兒無不良影響，值得在臨床廣泛應用。水中鎮(zhèn)痛是否增加母兒感染概率？這個問題一直備受關注。本研究樣本量較小，目前未出現(xiàn)母兒感染，有待積累更多病例，進一步探討。

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(本文編輯 厲建強)

EFFECTS OF DIFFERENT ANALGESIC METHODS FOR LABOR PAIN AND DELIVERY IN PRIMIPARA

ZHANGWei,WUXiaoyan

(Wuxi Maternal and Child Health Hospital, Wuxi 214002, China)

ObjectiveTo compare different methods of analgesia-nitrous oxide (laughing gas) inhalation analgesia, water-immersion analgesia and remifentanil patient-controlled intravenous analgesia (PCIA)-for labor pain in primiparas, and analyze the effects of different methods on mother and newborn.MethodsOne hundred and five singleton and full-term primiparas who choosed painless delivery were enrolled, and evenly randomized to three groups. They were given laughing-gas inhalation analgesia, water-immersion analgesia or remifentanil patient-controlled intravenous analgesia, respectively. The analgesic effect, birth process, use of oxytocin, mode of delivery, postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia were observed.ResultsThe diffe-rences between the three groups were not significant with regard to total stage of labor, second labor stage, amount of bleeding 2 and 24 hours after childbirth, mode of delivery and neonatal Apgar score (P>0.05). The effectiveness of water-immersion analgesia was similar to PCIA, and the difference was significant as compared with the laughing gas (Z=-2.859,P<0.05). The cases of oxytocin application in water-immersion group were less than PCIA (χ2=5.280,P<0.05).ConclusionWater-immersion analgesia, a safe and effective analgesia approach, can effectively relieve labor pain and decrease intervention in birth process, and less impact on mother and newborn.

parturition; analgesia, obstetrical; treatment outcome

2015-03-27;

2015-08-02

張薇(1986-)，女，碩士。

吳小燕(1981-)，女，主管護師。

R614

A

1008-0341(2015)06-0683-03