張研，李娟，謝丹，魏薇，黃增平

(深圳市中醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518033)

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針麻復(fù)合靶控輸注對(duì)腹腔鏡宮外孕手術(shù)病人麻醉恢復(fù)的影響

張研，李娟，謝丹，魏薇，黃增平

(深圳市中醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518033)

目的 探討腹腔鏡宮外孕手術(shù)中針刺麻醉(針麻)復(fù)合靶控輸注(TCI)與單純TCI對(duì)病人恢復(fù)期的影響。方法 選擇20例行腹腔鏡宮外孕手術(shù)的病人，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組兩組，每組10例。兩組病人均采用咪唑安定、瑞芬太尼、丙泊酚、維庫(kù)溴銨全身麻醉誘導(dǎo)；術(shù)中TCI丙泊酚和瑞芬太尼維持相同麻醉深度。觀察組于全身麻醉誘導(dǎo)前20 min選取雙側(cè)合谷穴和內(nèi)關(guān)穴進(jìn)針得氣后，分別通電刺激至拔除氣管插管后30 min。監(jiān)測(cè)兩組病人麻醉前、蘇醒時(shí)、拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、體循環(huán)血管阻力(SVR)及胸腔液體量(TFC)；記錄術(shù)中所用異丙酚和瑞芬太尼的用量；記錄意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、清醒拔管時(shí)間、有無(wú)惡心嘔吐與寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等的反應(yīng)程度。結(jié)果 與基礎(chǔ)值相比，對(duì)照組蘇醒及拔管時(shí)的HR、MAP、CO明顯升高(F=10.870～43.408，P<0.05)。與基礎(chǔ)值相比，觀察組在蘇醒及拔管時(shí)的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化差異無(wú)顯著性(P>0.05)。觀察組在蘇醒及拔管時(shí)的HR、MAP、CO低于對(duì)照組(t=3.368～8.188，P<0.05)。觀察組異丙酚和瑞芬太尼的用量少于對(duì)照組(t=2.144、2.411，P<0.05)。觀察組的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間明顯短于對(duì)照組(t=2.762、3.320，P<0.05)；躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組(t=4.830，P<0.05)。兩組的嘔吐評(píng)分和寒戰(zhàn)評(píng)分差異無(wú)顯著性(P>0.05)。結(jié)論 針麻復(fù)合TCI能明顯減輕麻醉恢復(fù)期病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)，使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)趨于穩(wěn)定；并且能減少麻醉藥物的用量，縮短蘇醒和拔管時(shí)間，減輕麻醉恢復(fù)期的躁動(dòng)反應(yīng)。

針刺麻醉；靶控輸注；腹腔鏡檢查；麻醉恢復(fù)期

針刺麻醉(AA)復(fù)合現(xiàn)代麻醉技術(shù)是我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合AA的新發(fā)展。本研究采用AA與靶控輸注(TCI)相結(jié)合應(yīng)用于婦科腹腔鏡宮外孕手術(shù)，觀察其對(duì)病人麻醉恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取我院擬行腹腔鏡宮外孕手術(shù)的病人20例，年齡17～36歲，體質(zhì)量42～70 kg；美國(guó)麻醉學(xué)家學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有病人均無(wú)心肺腦疾病、糖尿病、肝腎疾病及低蛋白血癥，無(wú)服用精神、神經(jīng)藥物病史。20例病人隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組兩組，每組10例。兩組病人年齡、身高、體質(zhì)量比較差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。

1.2麻醉方法

病人入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)、心電圖、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)。誘導(dǎo)前對(duì)照組病人平臥30 min；觀察組病人平臥10 min后，針刺雙側(cè)合谷穴和內(nèi)關(guān)穴，得氣后電針(華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀)刺激20 min，之后開始靜脈全身麻醉。觀察組電針刺激直至拔除氣管插管后30 min(頻率4～100 Hz疏密波，強(qiáng)度5～10 mA，以麻醉前病人能耐受的電針刺激強(qiáng)度)。兩組均采用威利方舟TCI-Ⅲ靶控輸液泵(廣西威利方舟科技有限公司)完成TCI。丙泊酚采用Marsh藥代動(dòng)力學(xué)模型，瑞芬太尼采用Minto藥代動(dòng)力學(xué)模型。全身麻醉誘導(dǎo)用咪唑安定(徐州第三制藥廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H1098025)0.03 mg/kg，丙泊酚(得普利麻，瑞典阿斯利康公司，批準(zhǔn)文號(hào):H20030427)誘導(dǎo)起始劑量為3 mg/L，瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):H20030197)為3 μg/L。待BIS降至70后給予維庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):H19991172)0.1 mg/kg，面罩給氧輔助呼吸，BIS降至50±5后氣管插管;連接麻醉機(jī)(Drager Fabius)，潮氣量10～12 mL/kg，呼吸頻率12 min-1。持續(xù)吸入體積分?jǐn)?shù)1.00氧氣，流量2 L/min;術(shù)中據(jù)BIS值、無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼血漿靶濃度。當(dāng)BIS值>55或<45時(shí)即以0.1 mg/L幅度增加或降低丙泊酚靶濃度；若血壓(BP)、心率(HR)增加超過基礎(chǔ)值20%時(shí)，以0.1 μg/L幅度增加或降低瑞芬太尼血漿靶濃度，若BP、HR仍高，則合理應(yīng)用血管活性藥物。應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀(Datax-ohmeda)監(jiān)測(cè)SpO2、呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)。采用Bioz.com數(shù)字化無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(美國(guó)CardioDynamics公司)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。維持BP、HR在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)，維持BIS為50±5。如果BIS在50±5，而BP、HR低于其基礎(chǔ)值范圍，則靜脈注射麻黃素10 mg和(或)阿托品0.2 mg，必要時(shí)重復(fù)給藥。保持體溫>36 ℃，適當(dāng)調(diào)整呼吸參數(shù)，維持PETCO25.06～6.00 kPa。在拔出腔鏡器械時(shí)停用丙泊酚，縫皮結(jié)束時(shí)停止輸入瑞芬太尼。病人自主呼吸恢復(fù)時(shí)靜脈給予阿托品0.5 mg及新斯的明1 mg拮抗殘余肌松。從停用瑞芬太尼至喚之睜眼，中間不給予吸痰及各種疼痛刺激。病人蘇醒、符合拔管條件后即拔除氣管導(dǎo)管。拔管條件為:①按指令睜眼、張口;②自主呼吸規(guī)則，RR 10～20 min-1；③咳嗽及吞咽反射恢復(fù)。待病人的呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回病房。

1.3觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)前(基礎(chǔ))、蘇醒時(shí)、拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、體循環(huán)血管阻力(SVR)及胸腔液體量(TFC)。記錄麻醉維持藥用量(手術(shù)過程中的總用藥量/體質(zhì)量×麻醉維持時(shí)間)、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間(停止靜脈注射麻醉藥到指令病人睜眼的時(shí)間)、清醒拔管時(shí)間(停止靜脈注射麻醉藥到拔管時(shí)間)以及病人拔管清醒后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)及術(shù)后躁動(dòng)情況評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

與基礎(chǔ)值相比，對(duì)照組蘇醒及拔管時(shí)的HR、MAP、CO均明顯升高(F=10.870～43.408，P<0.05)。而觀察組在蘇醒及拔管時(shí)的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化差異無(wú)顯著性(P>0.05)。觀察組在蘇醒及拔管時(shí)的HR、MAP、CO低于對(duì)照組(t=3.368～8.188，P<0.05)。見表1。觀察組異丙酚和瑞芬太尼的用量小于對(duì)照組(t=2.144、2.411，P<0.05)。見表2。觀察組的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間明顯短于對(duì)照組(t=2.762、3.320，P<0.05)。觀察組的躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組(t=4.830，P<0.05)。兩組的嘔吐評(píng)分和寒戰(zhàn)評(píng)分差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見表3。

3 討 論

針刺除有很好的鎮(zhèn)痛作用[1-2]外，對(duì)心臟自主神經(jīng)存在一定的調(diào)節(jié)作用[3]；能顯著降低急性輕度低氧所致的健康志愿者CO、心臟指數(shù)的升高，提高機(jī)體對(duì)低氧的耐受性[4]。特別是針刺麻醉狀態(tài)下健康貓的內(nèi)關(guān)穴可以明顯縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間，減輕麻醉藥物對(duì)心血管的副作用[5]。

表1 兩組病人麻醉恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

表2 兩組病人麻醉藥使用情況比較

表3 兩組病人麻醉恢復(fù)期相關(guān)情況比較

腹腔鏡宮外孕手術(shù)全身麻醉恢復(fù)期病人會(huì)出現(xiàn)煩躁、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、術(shù)后疼痛等不適反應(yīng)，而且血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也會(huì)因這些反應(yīng)及吸痰、拔管等操作而發(fā)生較大波動(dòng)。本試驗(yàn)在拔出腔鏡器械時(shí)停用丙泊酚，縫皮結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼。對(duì)照組單純使用TCI，病人在麻醉恢復(fù)期麻醉藥物的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用已明顯減弱，疼痛及拔管的刺激使得對(duì)照組在這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、CO明顯升高。觀察組除使用TCI外，還選取了手厥陰心包經(jīng)上常用的內(nèi)關(guān)穴以及常用的具有鎮(zhèn)痛作用的手陽(yáng)明大腸經(jīng)上的合谷穴，使用電針針刺雙側(cè)合谷穴、內(nèi)關(guān)穴。與對(duì)照組相比，觀察組在整個(gè)麻醉恢復(fù)期的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化明顯較對(duì)照組平穩(wěn)，更接近病人的基礎(chǔ)水平。說明針刺既有一定的鎮(zhèn)痛作用，又對(duì)循環(huán)系統(tǒng)發(fā)揮了一定的糾偏作用。兩組病人在整個(gè)麻醉恢復(fù)過程中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化主要是HR、MAP，由于SV沒有明顯改變，所以CO的變化應(yīng)是HR改變引起的。針刺合谷、內(nèi)關(guān)主要是通過糾正HR、MAP的“偏離”來(lái)糾正血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)的。

已有研究結(jié)果表明，AA對(duì)神經(jīng)、心血管、消化、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)都有調(diào)節(jié)作用，能夠減少全身麻醉恢復(fù)期所出現(xiàn)的寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[6-7]。本研究中觀察組病人異丙酚、瑞芬太尼的用量明顯少于對(duì)照組，蘇醒和拔管時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組，這些都與以前的研究結(jié)果類似；但是嘔吐和寒戰(zhàn)發(fā)生情況卻無(wú)明顯差異，這應(yīng)該和本次研究與以前的研究所采用的手術(shù)不同、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等存在差異有一定關(guān)系。本研究中合谷穴、內(nèi)關(guān)穴取穴簡(jiǎn)便易行，便于臨床操作，TCI復(fù)合針刺合谷穴、內(nèi)關(guān)穴既保留了現(xiàn)代麻醉的優(yōu)勢(shì)，又發(fā)揮了祖國(guó)醫(yī)學(xué)的精粹，增加了手術(shù)的安全性，具有一定的臨床意義，值得推廣應(yīng)用。

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(本文編輯 厲建強(qiáng))

EFFECT OF COMBINED ACUPUNCTURE WITH TARGET-CONTROLLED INFUSION ANESTHESIA ON ANESTHESIA RECO-VERY IN PATIENTS UNDERGOING LAPAROSCOPIC SURGERY FOR ECTOPIC PREGNANCY

ZHANGYan,LIJuan,XIEDan,WEIWei,HUANGZengping

(Department of Anesthesia of Traditional Medical Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518033, China)

ObjectiveTo evaluate the impact of combined acupuncture with target-controlled infusion (TCI) anesthesia versus simple TCI on anesthetic stage of recovery period in patients undergoing laparoscopic surgery for ectopic pregnancy.Me-thodsTwenty patients scheduled for laparoscopic surgery for ectopic pregnancy were enrolled in this study and equally randomized to control group and observation group. The patients in both group received midazolam, remifentanil, propofol and vecuronium for general anesthesia induction, and TCI with propofol and remifentanil were used to keep the same depth of anesthesia at surgery. Acupuncture of bilateral Neiguan and Hegu was performed 20 min before general anesthesia induction, and electro-acupuncture continued until 30 min after the tracheal cannula was removed. Hemodynamic markers—heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), stroke volume (SV), cardiac output (CO), systemic vascular resistance (SVR) and thoracic fluid content (TFC)-were monitored before anesthesia, at recovery of anesthesia, and removing tracheal cannula. The dosage of remifentanil and propofol used at surgery was recorded. The time of return to conciousness, extubation time, nausea and vomiting,shiver and restlessness were recorded.ResultsCompared with the baseline: the changes in HR, MAP and CO at regaining consciousness and removing tracheal cannula were not significant differences in the observation group (P>0.05), but HR, MAP and CO were lower than that in the control group (t=3.368-8.188,P<0.05). The dosages of propofol and remifentanil used in the observation group were less than that used in the control group (t=2.144,2.411;P<0.05). The time of analepsia and extubation in the observation group was shorter (t=2.762,3.320;P<0.05), and the restlessness score was lower than that in the control group (t=4.830,P<0.05). The differences in vomiting and shiver score between the two groups were not significant (P>0.05).ConclusionCombined acupuncture and target-controlled infusion anesthesia can obviously lessen hemodynamic fluctuation and make it stable during anesthesia recovery period, decrease the dosage of anesthetics, shorten analepsia and extubation time and relieve restlessness reaction at recovery stage of anesthesia.

acupuncture anesthesia; target-controlled infusion; laparoscopy; anesthesia recovery period

2015-05-15;

2015-08-29

深圳市衛(wèi)生人口計(jì)生委非資助項(xiàng)目(201303096)

張研(1972-)女，碩士，副主任醫(yī)師。

R246.2

A

1008-0341(2015)06-0671-03