朱超，馬學(xué)真

(青島市腫瘤醫(yī)院腫瘤綜合治療一科，山東 青島 266042)

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Ⅳ期肺鱗癌155例預(yù)后因素分析

朱超，馬學(xué)真

(青島市腫瘤醫(yī)院腫瘤綜合治療一科，山東 青島 266042)

目的 探討晚期肺鱗癌病人預(yù)后相關(guān)因素。方法 收集155例Ⅳ期肺鱗癌病人的臨床資料和生存情況，用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，采用Log rank檢驗(yàn)進(jìn)行預(yù)后的單因素分析，采用Cox回歸模型進(jìn)行預(yù)后的多因素分析，對(duì)接受放射治療的56例病人進(jìn)行分層分析。結(jié)果 155例病人的中位生存期為332 d。單因素分析顯示，分期、PS評(píng)分、二線以上化療、化療周期、胸部放療與預(yù)后相關(guān)(χ2=6.783～13.773，P<0.05)。多因素分析顯示，分期、PS評(píng)分、胸部放療為病人的獨(dú)立預(yù)后因素。對(duì)于Ⅳ期肺鱗癌放療病人，PS評(píng)分、分期、放療處方劑量、化療周期影響病人預(yù)后(χ2=4.590～16.350，P<0.05)；分期、放療處方劑量為病人獨(dú)立預(yù)后因素。結(jié)論 分期、PS評(píng)分、胸部放療是晚期肺鱗癌病人的獨(dú)立預(yù)后因素。PS評(píng)分為0～1分、Ⅳa期的病人更適于接受胸部的放射治療，在毒副作用允許的情況下，總劑量應(yīng)達(dá)到60 Gy/30 F或相同生物等效劑量。

肺腫瘤；腫瘤,鱗狀細(xì)胞；放射療法；預(yù)后；因素分析,統(tǒng)計(jì)學(xué)

肺鱗癌是非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的一個(gè)亞型，占肺癌總數(shù)的30%左右，其特點(diǎn)為生長(zhǎng)慢、中央型多見、以局部浸潤(rùn)為主。胸腔內(nèi)病灶未控或復(fù)發(fā)是其主要致死原因,肺鱗癌死于局部腫瘤未控或復(fù)發(fā)者占40.9%～75.0%。目前單純對(duì)肺鱗癌進(jìn)行的研究較少，對(duì)于Ⅳ期肺鱗癌病人，其預(yù)后相關(guān)因素目前尚無(wú)定論。Ⅳ期肺鱗癌病人是否應(yīng)進(jìn)行胸部放療、放療劑量、放化療結(jié)合方式等問(wèn)題仍有待探索。本研究通過(guò)回顧性分析青島市中心醫(yī)院、青島市腫瘤醫(yī)院收治的晚期肺鱗癌病人的臨床和隨訪資料，探討其預(yù)后相關(guān)因素，以期為臨床治療決策、預(yù)后判斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇

選擇2010年1月—2012年8月青島市中心醫(yī)院、青島市腫瘤醫(yī)院收治的晚期肺鱗癌病人155例。肺鱗癌均經(jīng)組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)，根據(jù)美國(guó)癌癥研究聯(lián)合會(huì)(AJCC)癌癥分期手冊(cè)(第7版)NSCLC分期標(biāo)準(zhǔn)為Ⅳa期或Ⅳb期。病人均有較完整臨床資料，包括性別、年齡、體力狀況、臨床分期、病理類型、治療方法和療效等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他惡性腫瘤病人；隨訪資料不全病人；既往為早期及局部病變并接受過(guò)根治性治療(手術(shù)及同期化放療)后復(fù)發(fā)進(jìn)展的病人。155例病人中，男143例，女12例；年齡≥70歲57例，<70歲98例；Ⅳa期34例，Ⅳb期121例；接受化療148例，未接受化療7例；胸部放療56例，胸部未行放療99例。

1.2治療方法

1.2.1化療 化療方案為含鉑類的二藥聯(lián)合方案，聯(lián)合藥物包括紫杉醇類、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱、足葉乙甙，部分年齡大于75歲的病人化療方案選用單藥吉西他濱、多西他賽或長(zhǎng)春瑞濱，平均化療周期為4.98周期(0～8周期)，4例病人在病程中接受了厄洛替尼分子靶向治療，由于病例數(shù)少，未單獨(dú)分組，不計(jì)入化療周期。

1.2.2放療 放療設(shè)備采用瓦里安或醫(yī)科達(dá)加速器、ET-Luna-260TM月亮神全身伽瑪?shù)?，胸部放療病人采用普通放療、調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)、適形放療(CRT)伽瑪?shù)兜日丈浼夹g(shù)。肺內(nèi)病灶、區(qū)域淋巴結(jié)和其他照射部位照射范圍根據(jù)臨床情況決定，普通放療、IMRT、CRT采用常規(guī)分割治療。

1.3隨訪方法

采用查閱病歷和放療計(jì)劃單、電話隨訪相結(jié)合的方式，隨訪至病人死亡或截至2014年6月底。生存期自病理檢查確診日期開始計(jì)算，至病人死亡日期或隨訪截止日期。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，采用Log rank檢驗(yàn)進(jìn)行預(yù)后的單因素分析，采用Cox回歸模型進(jìn)行預(yù)后的多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1生存狀況

本組155例病人至隨訪結(jié)束時(shí)存活4例，死亡151例。死亡病人均死于腫瘤相關(guān)原因。生存數(shù)據(jù)按截尾數(shù)據(jù)處理。本組病人中位生存期為332 d(95%CI=298.588～365.412)。肺鱗癌病人生存曲線見圖1。

圖1 155例肺鱗癌病人生存曲線

2.2單因素分析

分期、PS評(píng)分、二線以上化療、化療周期、胸部放療與預(yù)后相關(guān)(χ2=6.783～13.773，P<0.05)。見表1。

2.3Cox回歸模型多因素分析

將上述影響因素納入Cox回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示,分期、PS評(píng)分、胸部放療是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。見表2。

2.4晚期肺鱗癌放療病人的分層分析

單因素分析顯示，對(duì)于Ⅳ期肺鱗癌放療病人，PS評(píng)分、分期、放療處方劑量、化療周期影響病人預(yù)后(χ2=4.590～16.350，P<0.05)。見表3。多因素分析顯示，對(duì)于Ⅳ期肺鱗癌放療病人，分期、放療處方劑量為其獨(dú)立預(yù)后因素。見表4。

表1 晚期肺鱗癌病人預(yù)后單因素分析

表2 晚期肺鱗癌病人預(yù)后多因素分析

表3 晚期肺鱗癌放療病人單因素分析

表4 晚期肺鱗癌放療病人Cox回歸多因素分析

3 討 論

肺癌最常見的組織學(xué)類型是NSCLC，約占全部肺癌的80%。以往通常將鱗癌、腺癌等類型全部歸為NSCLC來(lái)進(jìn)行研究，但近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)表明，肺鱗癌在遺傳及基因表型、生物學(xué)行為、放化療敏感性等方面均異于腺癌等其他類型肺癌。而對(duì)于肺鱗癌病人，哪些因素可以作為最強(qiáng)有力的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)目前尚無(wú)共識(shí)。故本研究對(duì)155例晚期肺鱗癌病人進(jìn)行了回顧性分析，探討其預(yù)后相關(guān)因素。本組155例病人中位生存期為332 d，與既往報(bào)道的NSCLC中位生存時(shí)間基本一致。

目前公認(rèn)的肺癌預(yù)后因素包括疾病分期、PS評(píng)分等[1]，本組無(wú)論是單因素還是多因素分析均顯示PS評(píng)分及分期為獨(dú)立預(yù)后因素，說(shuō)明本組數(shù)據(jù)具有較高的可靠性。

肺鱗癌病人發(fā)病年齡較大[2]，本組病人年齡≥70歲57例(占36.8%)，≥75歲者26例(占16.7%)。有文獻(xiàn)報(bào)道，單純年齡因素并不能成為治療預(yù)后和耐受性的判定標(biāo)準(zhǔn)[3]。根據(jù)老年病人的具體情況，進(jìn)行合理的放療及化療可以達(dá)到與非老年肺癌放化療類似的療效，毒副作用也可耐受[4-5]。但也有研究者認(rèn)為，老年病人存在耐受性差、伴發(fā)疾病多等因素，接受規(guī)范治療的機(jī)會(huì)較少，診斷后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究結(jié)果顯示，年齡因素還不能完全作為判斷預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)。這或許說(shuō)明，我們不應(yīng)過(guò)于關(guān)注病人的“計(jì)時(shí)年齡”，而應(yīng)更多注重“功能年齡”。

貧血是腫瘤病人常見的并發(fā)癥，治療初期存在的貧血多為癌性貧血。其發(fā)生原因：腫瘤本身可造成出血；腫瘤釋放溶血素導(dǎo)致紅細(xì)胞生存期縮短；鐵吸收利用能力降低；促紅細(xì)胞生成素(EPO)生成相對(duì)不足或骨髓對(duì)其反應(yīng)不敏感。有研究表明，貧血可能導(dǎo)致腫瘤病人預(yù)后不良[6]。本文結(jié)果顯示，治療初出現(xiàn)貧血的病人其預(yù)后并不差于血紅蛋白正常的病人。在有效支持治療的前提下，抗腫瘤治療可能有效逆轉(zhuǎn)病人的貧血狀態(tài)。

化療是Ⅳ期肺鱗癌主要的治療方式，其治療目的是減輕癥狀和延長(zhǎng)生存時(shí)間，本組病例采用的化療方案主要是鉑類與三代細(xì)胞毒藥物的聯(lián)合方案。本文結(jié)果顯示，接受二線以上化療、化療周期數(shù)≥4的病人有較好的預(yù)后，但多因素分析顯示二者并非獨(dú)立預(yù)后因素。本組病例中，接受4周期以上化療且接受胸部病灶放療的病人，中位生存時(shí)間可達(dá)到381 d。放療開始于化療的早期(60 d以內(nèi))不影響病人的預(yù)后，但由于早期放療的病例較少，放化療配合的問(wèn)題有待進(jìn)一步研究。

對(duì)于Ⅳ期NSCLC病人是否應(yīng)進(jìn)行胸部病灶放療的研究較少，有文獻(xiàn)報(bào)道，部分Ⅳ期NSCLC，尤其是孤立轉(zhuǎn)移病灶病人，在化療的基礎(chǔ)上選擇性給予局部有效放療能夠獲得更大的生存利益[7-8]。本研究顯示，胸部病灶放療對(duì)Ⅳ期肺鱗癌病人的預(yù)后有顯著影響。以往Ⅳ期NSCLC的治療以化療為主，放療只作為姑息減癥的治療手段。但值得注意的是，NSCLC的局部療效與生存密切相關(guān)[9]。并且以往的研究未區(qū)分腺癌與鱗癌，鱗癌更傾向于局部浸潤(rùn),局部未控是其主要死亡原因，因此，對(duì)于這一病理類型，胸部病灶放療在Ⅳ期病人中是否具有更大意義值得探討。

本研究對(duì)56例接受胸部病灶放療的Ⅳ期肺鱗癌病人的分層分析顯示，PS評(píng)分、分期、放療處方劑量、化療周期影響病人預(yù)后。PS評(píng)分2分且接受放療的Ⅳ期肺鱗癌病人，其生存時(shí)間(321 d)略低于PS評(píng)分2分未行放療的病人(327 d)。PS評(píng)分0～1分的病人生存時(shí)間則明顯延長(zhǎng)(392 d)，可見身體狀況良好的病人更適于接受放療。Ⅳa期胸部病灶放療的病人生存期可達(dá)到398 d，較未行胸部病灶放療的Ⅳa期病人明顯延長(zhǎng)(378 d)，Ⅳb期胸部病灶放療病人和未進(jìn)行放療病人的中位生存期差別不大(294 d和289 d)，提示Ⅳa期病人可能會(huì)從胸部病灶放療中獲益更大。劉敘儀等[10]的研究也得出了相同的結(jié)論。

Ⅳ期NSCLC胸部放療是否予以較高劑量一直以來(lái)都有爭(zhēng)議。目前常規(guī)的做法是給予姑息治療劑量，以緩解咯血、疼痛、咳嗽和呼吸困難等癥狀為目的[11]，但臨床觀察此類病人往往無(wú)生存期的獲益。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)Ⅳ期NSCLC同期放化療進(jìn)行研究顯示，在相同的化療強(qiáng)度下，PTVDT≥63 Gy的病人生存期顯著延長(zhǎng)[12]。LOPEZ GUERA等[13]的研究也表明，Ⅳ期NSCLC胸部病灶的放療劑量與生存相關(guān)，積極給予胸部病灶根治劑量放療能夠改善生存。FAIRCHILD等[14]系統(tǒng)回顧了13項(xiàng)臨床研究，結(jié)果顯示，放療劑量大于35 Gy/10 F或者其生物等效劑量(BED)具有生存優(yōu)勢(shì)，本研究也得出了類似的結(jié)論，放療處方劑量≥60 Gy/30 F或BED的病人其預(yù)后要好于未達(dá)到該劑量的病人。Cox多因素分析顯示，放療處方劑量可作為Ⅳ期肺鱗癌病人的獨(dú)立預(yù)后因素。可見，對(duì)于有選擇的Ⅳ期肺鱗癌病人給予胸部病灶較高劑量的放療對(duì)改善生存是有幫助的。

綜上所述，影響肺鱗癌的預(yù)后因素較多，分期、PS評(píng)分、胸部放療是晚期肺鱗癌病人的獨(dú)立預(yù)后因素。PS評(píng)分為0～1分、Ⅳa期的病人更適于接受胸部病灶的放療，在毒副作用允許的情況下，總劑量達(dá)到60 Gy/30 F或BED可能獲得更好的預(yù)后。

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(本文編輯 馬偉平)

STAGE Ⅳ SQUAMOUS LUNG CANCER: AN ANALYSIS OF PROGNOSTIC FACTORS IN 155 CASES

ZHUChao,MAXuezhen

(Oncology Department, Qingdao Cancer Hospital, Qingdao 266042, China)

ObjectiveTo explore prognosis-related factors in patients with advanced squamous lung cancer (SLC).MethodsClinical data of 155 patients with stage Ⅳ SLC were collected. Employing Kaplan-Meier method to calculate their survi-val rate, and prognosis was analyzed using Log rank test and Cox regression model, and stratified analysis was conducted for 56 patients who received radiotherapy.ResultsMedian survival time in 155 patients was 332 days. Univariate analysis showed: sta-ging, PS score, more than one chemotherapy, chemotherapy cycle, and thoracic radiotherapy were associated with the prognosis (χ2=6.783-13.773,P<0.05). Multiplicity showed that staging, PS score, and thoracic radiotherapy were independent factors of prognosis. For the patients treated with radiotherapy, staging, PS score, radiation dose and chemotherapy cycle affected patient’s prognosis (χ2=4.590-16.350,P<0.05). PS score and radiation dose were independent prognostic factors of the patients.ConclusionStaging, PS score, and thoracic radiotherapy are independent prognostic factors of patients with advanced squamous lung cancer. Stage Ⅳa patients with PS score of 0-1 mark are more suitable for thoracic radiotherapy. If the toxic side effects are allowed, the accumulated dosage should reach 60 Gy/30 F or biological equivalent dosage.

lung neoplasms; neoplasms, squamous cell; radiotherapy; prognosis; factor analysis, statistical

2015-05-07;

2015-08-28

朱超(1984-)，女，碩士。

馬學(xué)真(1964-)，男，碩士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。

R734.2

A

1008-0341(2015)06-0654-04