張文龍，于美華，何麗云，盧承志，劉建東

(中國(guó)人民解放軍第175醫(yī)院麻醉科，福建 漳州 363000)

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右美托咪定在巨大甲狀腺腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

張文龍，于美華，何麗云，盧承志，劉建東

(中國(guó)人民解放軍第175醫(yī)院麻醉科，福建 漳州 363000)

目的 探討右美托咪定聯(lián)合視頻喉鏡引導(dǎo)氣管插管在巨大甲狀腺腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選擇氣管內(nèi)全麻下行巨大甲狀腺腫瘤手術(shù)病人38例，ASAⅡ或Ⅲ級(jí)，術(shù)前氣道評(píng)估Mallampati分級(jí)為Ⅲ或Ⅳ級(jí)，隨機(jī)分為兩組，A組靜注右美托咪定(Dex)1 μg/kg(10 min內(nèi)注完)聯(lián)合視頻喉鏡引導(dǎo)插管；B組靜注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg+芬太尼2 μg/kg聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。記錄兩組入室時(shí)(T0)、誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后即刻(T2)、氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門即刻(T3)、插管后2 min(T4)、插管后5 min(T5)時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)；觀察記錄氣管插管的成功率、時(shí)間、有無(wú)躁動(dòng)和嗆咳等插管不良反應(yīng)；術(shù)后隨訪病人有無(wú)咽喉腫痛及對(duì)插管過(guò)程是否耐受。結(jié)果 兩組T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)MAP較T0時(shí)點(diǎn)明顯降低(F=14.96、17.05，P<0.01)；A組T1、T3、T4時(shí)點(diǎn)血氧飽和度(SpO2)較T0時(shí)點(diǎn)明顯降低(F=7.55，P<0.01)，B組T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)SpO2較T0時(shí)點(diǎn)明顯降低(F=16.89，P<0.01)；A組T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)HR較T0時(shí)點(diǎn)明顯降低(F=34.05，P<0.01)，B組T2時(shí)點(diǎn)HR較T0時(shí)點(diǎn)明顯降低(F=8.60，P<0.01)。組間比較，B組T2、T4、T5時(shí)點(diǎn)SpO2較A組明顯降低(t=3.94～7.72，P<0.01)，B組T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)HR較A組明顯升高(t=2.05～5.72，P<0.05)。A組均一次插管成功，無(wú)躁動(dòng)、嗆咳等發(fā)生。B組2例因氣管內(nèi)嚴(yán)重受壓，氣管管腔狹窄，直徑4.5 mm氣管導(dǎo)管無(wú)法套入纖維支氣管鏡，導(dǎo)致插管失敗，加壓給氧，更換視頻喉鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管內(nèi)插管均1次成功；在誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)輕微嗆咳9例，躁動(dòng)4例，追加丙泊酚用量，氣管插管時(shí)不再出現(xiàn)。A組插管時(shí)間較B組明顯縮短(t=3.59，P<0.01)，嗆咳比例較B組明顯減少(χ2=9.32，P<0.01)。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合視頻喉鏡引導(dǎo)清醒氣管插管在巨大甲狀腺腫瘤手術(shù)中應(yīng)用安全有效，插管時(shí)間短，成功率高，插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥少。

右美托咪定；喉鏡檢查；甲狀腺腫瘤

巨大甲狀腺腫瘤病人因氣管受壓，使得氣管移位、變形、管腔變窄，多數(shù)伴有呼吸困難，手術(shù)前為更好地暴露手術(shù)區(qū)域，采取頸后仰平臥體位，進(jìn)一步加重呼吸困難；手術(shù)過(guò)程中腫瘤或腺體切除后，可引起氣管塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難甚至出現(xiàn)窒息死亡。為保證手術(shù)安全，維持呼吸道通暢，近年來(lái)，臨床上采用纖維支氣管鏡(FOB)引導(dǎo)清醒氣管內(nèi)插管全麻，但多數(shù)病人會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化，加上此類病人由于甲狀腺體積或腫瘤巨大且與氣管關(guān)系緊密，部分氣管受壓管腔內(nèi)徑細(xì)小或形狀異形，直徑(ID)≤4.5 mm的氣管導(dǎo)管無(wú)法套入FOB，給臨床麻醉增加風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定(Dex)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感神經(jīng)作用，能夠有效地抑制插管刺激引起的交感神經(jīng)興奮，減少心血管不良事件的發(fā)生[1]。本文對(duì)38例巨大甲狀腺腫瘤手術(shù)病人，采用靜注Dex聯(lián)合視頻喉鏡引導(dǎo)經(jīng)口清醒氣管插管臨床資料進(jìn)行分析，為臨床恰當(dāng)處理此類困難氣道提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

巨大甲狀腺腫瘤病人38例，男11例，女27例，年齡16～67歲，平均46.7歲，體質(zhì)量43～82 kg。ASAⅠ或Ⅲ級(jí)，Mallampati氣道分級(jí)為Ⅲ或Ⅳ級(jí)。所有病人手術(shù)前平臥均出現(xiàn)不同程度呼吸困難。術(shù)前情況：氣管偏移35例，偏移中線1.0～2.5 cm,偏移距離≤1.5 cm者29例，偏移距離>1.5 cm者6例；氣管受壓變形8例，其中伴有嚴(yán)重氣管管腔狹窄5例，管腔內(nèi)徑前后3.0～5.0 mm，左右徑5.0～8.0 mm；頸短病人4例，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>30者3例。隨機(jī)分為Dex+丙泊酚聯(lián)合視頻喉鏡組(A組)和咪達(dá)唑侖+芬太尼+丙泊酚聯(lián)合FOB組(B組)。兩組病人一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除竇性心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯及精神疾患。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

兩組病人麻醉前，均行頸部X線平片及MRI等影像檢查，了解氣管受壓及移位情況，確定氣管導(dǎo)管型號(hào)及插入氣管聲門長(zhǎng)度，確保氣管導(dǎo)管通過(guò)最狹窄處。術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、東莨菪堿0.3 mg。入室后監(jiān)測(cè)心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心電圖(ECG)，吸氧，常規(guī)補(bǔ)液。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)。①A組靜脈緩慢注入Dex 1 μg/kg (10 min注完)，應(yīng)用10 g/L丁卡因噴入咽喉部、舌根以及聲門處黏膜進(jìn)行完善的表面麻醉，并行環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注射20 g/L利多卡因2 mL。觀察并記錄病人意識(shí)、語(yǔ)言表達(dá)情況、面部表情等，隨后開(kāi)始進(jìn)行視頻喉鏡引導(dǎo)插管。根據(jù)氣管內(nèi)徑實(shí)際大小選擇合適的氣管導(dǎo)管，用凝膠潤(rùn)滑視頻喉鏡，將視頻喉鏡取舌正中位將鏡片插入口腔，緩慢滑入咽部，調(diào)整喉鏡片位置暴露聲門，在直視下將氣管導(dǎo)管插入聲門，拔除管芯后將氣管導(dǎo)管送到合適位置，插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，同時(shí)給予靜脈輸注右美托咪啶0.2 μg/(kg·h)、丙泊酚6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.02 mg/(kg·h)，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/(kg·h)持續(xù)泵入，輸注過(guò)程中出現(xiàn)心率低于50 min-1，給予靜脈推注阿托品0.3～0.5 mg糾正。②B組靜注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg+芬太尼2 μg/kg后聯(lián)合FOB引導(dǎo)插管，纖維支氣管鏡到達(dá)聲門上方，在喉部及聲門經(jīng)活檢通道注入20 g/L利多卡因表面麻醉后再進(jìn)行氣管插管，插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，同時(shí)給予靜脈輸注芬太尼2 μg/(kg·h)、丙泊酚6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.02 mg/(kg·h)，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/(kg·h)持續(xù)泵入，出現(xiàn)其他癥狀用藥同A組。兩組所有操作均由一名熟練掌握FOB和視頻喉鏡引導(dǎo)插管技術(shù)的麻醉醫(yī)師操作。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組入室時(shí)(T0)、誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后即刻(T2)、氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門即刻(T3)、插管后2 min(T4)和插管后5 min(T5)時(shí)的MAP、HR；觀察氣管插管的成功率、時(shí)間，有無(wú)躁動(dòng)、嗆咳等插管不良反應(yīng)；術(shù)后隨訪病人有無(wú)咽喉腫痛及對(duì)插管過(guò)程是否耐受。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1兩組病人血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

組內(nèi)比較，兩組T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)MAP較T0時(shí)點(diǎn)明顯降低(F=14.96、17.05，P<0.01)；A組T1、T3、T4時(shí)點(diǎn)SpO2較T0時(shí)點(diǎn)均明顯降低(F=7.55，P<0.01)，B組T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)SpO2較T0時(shí)點(diǎn)明顯降低(F=16.89，P<0.01)；A組T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)HR較T0時(shí)點(diǎn)均明顯降低(F=34.05，P<0.01)，B組T2時(shí)點(diǎn)HR較T0時(shí)點(diǎn)明顯降低(F=8.60，P<0.01)。組間比較，B組T2、T4、T5時(shí)點(diǎn)SpO2較A組明顯降低(t=3.94～7.72，P<0.01)，T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)HR較A組明顯升高(t=2.05～5.72，P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組病人插管情況比較

A組病人均一次插管成功，無(wú)躁動(dòng)、嗆咳等發(fā)生。B組2例病人因氣管內(nèi)嚴(yán)重受壓，氣管管腔狹窄，直徑4.5 mm氣管導(dǎo)管無(wú)法套入纖維支氣管鏡，導(dǎo)致插管失敗，加壓給氧，更換視頻喉鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管內(nèi)插管均1次成功；在誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)輕微嗆咳9例，躁動(dòng)4例，追加丙泊酚用量，氣管插管時(shí)不再出現(xiàn)。兩組比較，A組的插管時(shí)間較B組明顯縮短(t=3.59，P<0.01)，A組的嗆咳比例較B組明顯減少(χ2=9.32，P<0.01)。

表1 兩組病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)結(jié)果比較

3 討 論

巨大甲狀腺腫瘤病人，氣管因受腫瘤壓迫多數(shù)變形、管腔狹窄，且范圍較廣，部位低，術(shù)前無(wú)法進(jìn)行氣管切開(kāi)，在手術(shù)期間容易發(fā)生氣管塌陷、呼吸道梗阻甚至窒息死亡，臨床上均選擇氣管內(nèi)插管全麻，但此類病例往往出現(xiàn)暴露困難和氣管插管失敗。因此，術(shù)前做好氣道評(píng)估，正確選擇氣管導(dǎo)管型號(hào)和評(píng)估導(dǎo)管插入聲門處長(zhǎng)度，是保證氣管導(dǎo)管通過(guò)最狹窄處的關(guān)鍵。本研究均采用保留自主呼吸清醒氣管插管建立人工氣道，單純表面麻醉或鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)麻醉進(jìn)行插管，會(huì)咽疼痛、嗆咳等因素引起一系列強(qiáng)烈的應(yīng)激性氣管插管等不良反應(yīng)，增加圍手術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生。Dex是特異性、高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)靜、抗交感、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、抑制全麻氣管插管及拔管應(yīng)激反應(yīng)[2]。本研究顯示，兩組病人誘導(dǎo)給藥后，MAP較入室時(shí)及麻醉前下降，B組MAP下降較A組顯著，這與Dex可以減少去甲腎上腺素釋放，抑制交感活性和應(yīng)激反應(yīng)，減弱心血管反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有關(guān)[3-4]。

本研究結(jié)果顯示，插管過(guò)程中兩組病人血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，但在誘導(dǎo)后即刻A組出現(xiàn)心率明顯減慢，其中3例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，插管后A組病人心率回升，相對(duì)穩(wěn)定，可能與基礎(chǔ)心率偏慢以及Dex具有減慢心率作用有關(guān)。這與CAROLLO等[2]研究結(jié)果一致，提示Dex對(duì)血流動(dòng)力學(xué)具有雙相作用，先出現(xiàn)短暫血壓升高，緊接著出現(xiàn)輕度的降壓與降心率作用。本文研究結(jié)果還顯示，B組誘導(dǎo)后呼吸明顯抑制，且不穩(wěn)定，可能是芬太尼與咪達(dá)唑侖具有協(xié)同作用,增加呼吸抑制發(fā)生率[5]。A組誘導(dǎo)時(shí)緩慢推注，在麻醉誘導(dǎo)插管過(guò)程未見(jiàn)病人有明顯的嗆咳、呼吸抑制，提示Dex應(yīng)用于清醒氣管插管具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制，這與Dex作用藍(lán)斑核α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[6-7]。本文結(jié)果顯示，A組沒(méi)有出現(xiàn)躁動(dòng)、嗆咳，與有關(guān)研究結(jié)果一致[8-10]，提示麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪啶，有利于手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的穩(wěn)定，減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，減少拔管期嗆咳,這與Dex具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用密切相關(guān)。

在表面麻醉基礎(chǔ)上靜脈輸注Dex完成FOB引導(dǎo)困難氣道清醒氣管插管，血流動(dòng)力學(xué)變化小，不良反應(yīng)少，安全[5]。但本研究中B組2例因氣管嚴(yán)重受壓，氣管管腔狹窄，直徑4.5 mm氣管導(dǎo)管無(wú)法套入纖維支氣管鏡，導(dǎo)致插管失敗，加壓給氧，改用視頻喉鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管內(nèi)插管均1次插管成功。因此，在處理巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管致變形、狹窄嚴(yán)重的困難氣道，手術(shù)前仔細(xì)評(píng)估、充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)實(shí)施氣管內(nèi)全身麻醉具有重要意義。

綜上所述，Dex復(fù)合丙泊酚靜脈鎮(zhèn)靜聯(lián)合視頻喉鏡引導(dǎo)插管，更適合巨大甲狀腺腫瘤導(dǎo)致的困難氣道插管，一次插管成功率高，血流動(dòng)力學(xué)變化小，并發(fā)癥少。

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

本刊作者署名須知

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APPLICATION OF DEXMEDETOMIDINE IN OPERATION FOR GIANT THYROID NEOPLASMS

ZHANGWenlong,YUMeihua,HELiyun,LUChengzhi,LIUJiandong

(Department of Anesthesia, The 175th Hospital of PLA, Zhangzhou 363000, China)

ObjectiveTo assess the effects of dexmedetomidine (Dex) combined with Glide Scope video laryngoscope-guide tracheal intubation in surgery for patients with giant thyroid neoplasms (GTNs).MethodsThirty-eight patients sche-duled for GTN surgery under general endotracheal anesthesia, ASA Ⅱ or Ⅲ, were selected, and randomized to two groups as groups A and B according to preoperative airway assessment of Mallampati grade Ⅲ or Ⅳ. Patients in group A were given Ⅳ Dex (1 μg/kg, completed in 10 min) combined with video laryngoscopy for intubation, and those in group B received Ⅳ injection of midazolam (0.04 mg/kg) plus fentanyl (2 μg/kg) combined with fibrotic bronchoscopy for intubation. Mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) of patients in the two groups were recorded while entering operating room (T0), before induction (T1), immediately after induction (T2), immediately when tracheal catheter got into the glottis (T3), 2 min after intubation (T4) and 5 min after intubation (T5). The success rate of tracheal intubation, time spent, and adverse reactions such as restlessness or bucking were observed and recorded as well. Postoperative follow-up was conducted for if there were swelling and pain in throat, and whether or not tolerated tracheal intubation.ResultsThe MAP of T2, T3, T4, and T5time-point in both groups was significantly lower than that of T0(F=14.96,17.05;P<0.01); In group A, the SpO2of T1, T3, and T4time-point declined versus that of T0(F=7.55,P<0.01), and in group B, the SpO2of T2, T3, T4, and T5were lower than that of T0time point (F=16.89,P<0.01). As for HR, in group A, that decreased at T2, T3, T4, and T5versus T0(F=34.05,P<0.01), and in group B, the HR at T2was much lower than that at T0(F=8.60,P<0.01). A comparison between the two groups showed that: in group B, the SpO2of T2, T4, and T5was lower than group A (t=3.94-7.72,P<0.01), and HR of T2, T3, T4, and T5in group B higher than group A (t=2.05-5.72,P<0.05). In group A, the success rate of one-attempt intubation was 100 percent, with no restlessness or bucking. In group B, failure in intubation was recorded in two cases due to tracheal stenosis caused by intratracheal canal severe compression, and an ID 4.5 mm endotracheal tube could not be inserted into the fiberoptic bronchoscope. After pressurized oxygen and replacement of video-laryngoscope guide, an intubation was succeeded in the two cases. At the time of induction, light bucking was presented in nine cases, restlessness in four, after increasing dose of propofol, the symptoms disappeared when a tracheal intubation was taking place. The time spent for intubation was shorter in group A versus group B (t=3.59,P<0.01), and bucking decreased (χ2=9.32,P<0.01).ConclusionDexmedetomidine combined with video-laryngoscope-guide awake tracheal intubation is effective and safe in surgery for giant thyroid neoplasms-intubation time is short, success rate is high, haemodynamics is stable at intubation and few complications.

dexmedetomidine; laryngoscopy; thyroid neoplasms; difficult airway

2015-03-17;

2015-07-24

張文龍(1969-)，男，主治醫(yī)師。

盧承志(1962-)，男，主任醫(yī)師。

R736.1

A

1008-0341(2015)06-0641-04