張文龍，于美華，何麗云，盧承志，劉建東

(中國人民解放軍第175醫(yī)院麻醉科，福建 漳州 363000)

?

右美托咪定在巨大甲狀腺腫瘤手術中的應用

張文龍，于美華，何麗云，盧承志，劉建東

(中國人民解放軍第175醫(yī)院麻醉科，福建 漳州 363000)

目的 探討右美托咪定聯合視頻喉鏡引導氣管插管在巨大甲狀腺腫瘤手術中的應用效果。方法選擇氣管內全麻下行巨大甲狀腺腫瘤手術病人38例，ASAⅡ或Ⅲ級，術前氣道評估Mallampati分級為Ⅲ或Ⅳ級，隨機分為兩組，A組靜注右美托咪定(Dex)1 μg/kg(10 min內注完)聯合視頻喉鏡引導插管；B組靜注咪達唑侖0.04 mg/kg+芬太尼2 μg/kg聯合纖維支氣管鏡引導插管。記錄兩組入室時(T0)、誘導前(T1)、誘導后即刻(T2)、氣管導管進入聲門即刻(T3)、插管后2 min(T4)、插管后5 min(T5)時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)；觀察記錄氣管插管的成功率、時間、有無躁動和嗆咳等插管不良反應；術后隨訪病人有無咽喉腫痛及對插管過程是否耐受。結果 兩組T2、T3、T4、T5時點MAP較T0時點明顯降低(F=14.96、17.05，P<0.01)；A組T1、T3、T4時點血氧飽和度(SpO2)較T0時點明顯降低(F=7.55，P<0.01)，B組T2、T3、T4、T5時點SpO2較T0時點明顯降低(F=16.89，P<0.01)；A組T2、T3、T4、T5時點HR較T0時點明顯降低(F=34.05，P<0.01)，B組T2時點HR較T0時點明顯降低(F=8.60，P<0.01)。組間比較，B組T2、T4、T5時點SpO2較A組明顯降低(t=3.94～7.72，P<0.01)，B組T2、T3、T4、T5時點HR較A組明顯升高(t=2.05～5.72，P<0.05)。A組均一次插管成功，無躁動、嗆咳等發(fā)生。B組2例因氣管內嚴重受壓，氣管管腔狹窄，直徑4.5 mm氣管導管無法套入纖維支氣管鏡，導致插管失敗，加壓給氧，更換視頻喉鏡引導進行氣管內插管均1次成功；在誘導時出現輕微嗆咳9例，躁動4例，追加丙泊酚用量，氣管插管時不再出現。A組插管時間較B組明顯縮短(t=3.59，P<0.01)，嗆咳比例較B組明顯減少(χ2=9.32，P<0.01)。結論 右美托咪定聯合視頻喉鏡引導清醒氣管插管在巨大甲狀腺腫瘤手術中應用安全有效，插管時間短，成功率高，插管時血流動力學穩(wěn)定，并發(fā)癥少。

右美托咪定；喉鏡檢查；甲狀腺腫瘤

巨大甲狀腺腫瘤病人因氣管受壓，使得氣管移位、變形、管腔變窄，多數伴有呼吸困難，手術前為更好地暴露手術區(qū)域，采取頸后仰平臥體位，進一步加重呼吸困難；手術過程中腫瘤或腺體切除后，可引起氣管塌陷導致嚴重呼吸困難甚至出現窒息死亡。為保證手術安全，維持呼吸道通暢，近年來，臨床上采用纖維支氣管鏡(FOB)引導清醒氣管內插管全麻，但多數病人會引起血流動力學劇烈變化，加上此類病人由于甲狀腺體積或腫瘤巨大且與氣管關系緊密，部分氣管受壓管腔內徑細小或形狀異形，直徑(ID)≤4.5 mm的氣管導管無法套入FOB，給臨床麻醉增加風險。右美托咪定(Dex)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感神經作用，能夠有效地抑制插管刺激引起的交感神經興奮，減少心血管不良事件的發(fā)生[1]。本文對38例巨大甲狀腺腫瘤手術病人，采用靜注Dex聯合視頻喉鏡引導經口清醒氣管插管臨床資料進行分析，為臨床恰當處理此類困難氣道提供參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

巨大甲狀腺腫瘤病人38例，男11例，女27例，年齡16～67歲，平均46.7歲，體質量43～82 kg。ASAⅠ或Ⅲ級，Mallampati氣道分級為Ⅲ或Ⅳ級。所有病人手術前平臥均出現不同程度呼吸困難。術前情況：氣管偏移35例，偏移中線1.0～2.5 cm,偏移距離≤1.5 cm者29例，偏移距離>1.5 cm者6例；氣管受壓變形8例，其中伴有嚴重氣管管腔狹窄5例，管腔內徑前后3.0～5.0 mm，左右徑5.0～8.0 mm；頸短病人4例，體質量指數(BMI)>30者3例。隨機分為Dex+丙泊酚聯合視頻喉鏡組(A組)和咪達唑侖+芬太尼+丙泊酚聯合FOB組(B組)。兩組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。排除竇性心動過緩、心臟傳導阻滯及精神疾患。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，病人均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

兩組病人麻醉前，均行頸部X線平片及MRI等影像檢查，了解氣管受壓及移位情況，確定氣管導管型號及插入氣管聲門長度，確保氣管導管通過最狹窄處。術前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、東莨菪堿0.3 mg。入室后監(jiān)測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心電圖(ECG)，吸氧，常規(guī)補液。局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測平均動脈壓(MAP)。①A組靜脈緩慢注入Dex 1 μg/kg (10 min注完)，應用10 g/L丁卡因噴入咽喉部、舌根以及聲門處黏膜進行完善的表面麻醉，并行環(huán)甲膜穿刺氣管內注射20 g/L利多卡因2 mL。觀察并記錄病人意識、語言表達情況、面部表情等，隨后開始進行視頻喉鏡引導插管。根據氣管內徑實際大小選擇合適的氣管導管，用凝膠潤滑視頻喉鏡，將視頻喉鏡取舌正中位將鏡片插入口腔，緩慢滑入咽部，調整喉鏡片位置暴露聲門，在直視下將氣管導管插入聲門，拔除管芯后將氣管導管送到合適位置，插管成功后連接麻醉機行機械通氣，同時給予靜脈輸注右美托咪啶0.2 μg/(kg·h)、丙泊酚6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.02 mg/(kg·h)，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/(kg·h)持續(xù)泵入，輸注過程中出現心率低于50 min-1，給予靜脈推注阿托品0.3～0.5 mg糾正。②B組靜注咪達唑侖0.04 mg/kg+芬太尼2 μg/kg后聯合FOB引導插管，纖維支氣管鏡到達聲門上方，在喉部及聲門經活檢通道注入20 g/L利多卡因表面麻醉后再進行氣管插管，插管成功后連接麻醉機行機械通氣，同時給予靜脈輸注芬太尼2 μg/(kg·h)、丙泊酚6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.02 mg/(kg·h)，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/(kg·h)持續(xù)泵入，出現其他癥狀用藥同A組。兩組所有操作均由一名熟練掌握FOB和視頻喉鏡引導插管技術的麻醉醫(yī)師操作。

1.3觀察指標

記錄兩組入室時(T0)、誘導前(T1)、誘導后即刻(T2)、氣管導管進入聲門即刻(T3)、插管后2 min(T4)和插管后5 min(T5)時的MAP、HR；觀察氣管插管的成功率、時間，有無躁動、嗆咳等插管不良反應；術后隨訪病人有無咽喉腫痛及對插管過程是否耐受。

1.4統(tǒng)計方法

2 結 果

2.1兩組病人血流動力學參數比較

組內比較，兩組T2、T3、T4、T5時點MAP較T0時點明顯降低(F=14.96、17.05，P<0.01)；A組T1、T3、T4時點SpO2較T0時點均明顯降低(F=7.55，P<0.01)，B組T2、T3、T4、T5時點SpO2較T0時點明顯降低(F=16.89，P<0.01)；A組T2、T3、T4、T5時點HR較T0時點均明顯降低(F=34.05，P<0.01)，B組T2時點HR較T0時點明顯降低(F=8.60，P<0.01)。組間比較，B組T2、T4、T5時點SpO2較A組明顯降低(t=3.94～7.72，P<0.01)，T2、T3、T4、T5時點HR較A組明顯升高(t=2.05～5.72，P<0.05)。見表1。

2.2兩組病人插管情況比較

A組病人均一次插管成功，無躁動、嗆咳等發(fā)生。B組2例病人因氣管內嚴重受壓，氣管管腔狹窄，直徑4.5 mm氣管導管無法套入纖維支氣管鏡，導致插管失敗，加壓給氧，更換視頻喉鏡引導進行氣管內插管均1次成功；在誘導時出現輕微嗆咳9例，躁動4例，追加丙泊酚用量，氣管插管時不再出現。兩組比較，A組的插管時間較B組明顯縮短(t=3.59，P<0.01)，A組的嗆咳比例較B組明顯減少(χ2=9.32，P<0.01)。

表1 兩組病人血流動力學指標結果比較

3 討 論

巨大甲狀腺腫瘤病人，氣管因受腫瘤壓迫多數變形、管腔狹窄，且范圍較廣，部位低，術前無法進行氣管切開，在手術期間容易發(fā)生氣管塌陷、呼吸道梗阻甚至窒息死亡，臨床上均選擇氣管內插管全麻，但此類病例往往出現暴露困難和氣管插管失敗。因此，術前做好氣道評估，正確選擇氣管導管型號和評估導管插入聲門處長度，是保證氣管導管通過最狹窄處的關鍵。本研究均采用保留自主呼吸清醒氣管插管建立人工氣道，單純表面麻醉或鎮(zhèn)靜基礎麻醉進行插管，會咽疼痛、嗆咳等因素引起一系列強烈的應激性氣管插管等不良反應，增加圍手術期心血管不良事件的發(fā)生。Dex是特異性、高選擇性的α2受體激動劑，具有催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)靜、抗交感、鎮(zhèn)痛效應，可維持血流動力學穩(wěn)定、抑制全麻氣管插管及拔管應激反應[2]。本研究顯示，兩組病人誘導給藥后，MAP較入室時及麻醉前下降，B組MAP下降較A組顯著，這與Dex可以減少去甲腎上腺素釋放，抑制交感活性和應激反應，減弱心血管反應，穩(wěn)定血流動力學參數有關[3-4]。

本研究結果顯示，插管過程中兩組病人血流動力學相對穩(wěn)定，但在誘導后即刻A組出現心率明顯減慢，其中3例出現心動過緩，插管后A組病人心率回升，相對穩(wěn)定，可能與基礎心率偏慢以及Dex具有減慢心率作用有關。這與CAROLLO等[2]研究結果一致，提示Dex對血流動力學具有雙相作用，先出現短暫血壓升高，緊接著出現輕度的降壓與降心率作用。本文研究結果還顯示，B組誘導后呼吸明顯抑制，且不穩(wěn)定，可能是芬太尼與咪達唑侖具有協同作用,增加呼吸抑制發(fā)生率[5]。A組誘導時緩慢推注，在麻醉誘導插管過程未見病人有明顯的嗆咳、呼吸抑制，提示Dex應用于清醒氣管插管具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可保持血流動力學穩(wěn)定，對呼吸無明顯抑制，這與Dex作用藍斑核α2腎上腺素能受體，產生較強的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用有關[6-7]。本文結果顯示，A組沒有出現躁動、嗆咳，與有關研究結果一致[8-10]，提示麻醉誘導前泵注右美托咪啶，有利于手術中血流動力學參數的穩(wěn)定，減少術后躁動的發(fā)生，減少拔管期嗆咳,這與Dex具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用密切相關。

在表面麻醉基礎上靜脈輸注Dex完成FOB引導困難氣道清醒氣管插管，血流動力學變化小，不良反應少，安全[5]。但本研究中B組2例因氣管嚴重受壓，氣管管腔狹窄，直徑4.5 mm氣管導管無法套入纖維支氣管鏡，導致插管失敗，加壓給氧，改用視頻喉鏡引導進行氣管內插管均1次插管成功。因此，在處理巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管致變形、狹窄嚴重的困難氣道，手術前仔細評估、充分做好術前準備，對實施氣管內全身麻醉具有重要意義。

綜上所述，Dex復合丙泊酚靜脈鎮(zhèn)靜聯合視頻喉鏡引導插管，更適合巨大甲狀腺腫瘤導致的困難氣道插管，一次插管成功率高，血流動力學變化小，并發(fā)癥少。

[1] 李彥文,歐陽文,汪賽贏,等. 不同劑量右旋美托咪啶的鎮(zhèn)靜效應[J]. 臨床麻醉學雜志, 2010,26(7):580-582.

[2] CAROLLO D S, NOSSAMAN B D, RAMADHYANI U. Dexmedetomidine: a review of clinical applications[J]. Current Opinion in Anaesthesiology, 2008,21(4):457-461.

[3] SHEHABI Y, NAKAE H, HAMMOND N, et al. The effect of dexmedetomidine on agitation during weaning of mechanical ventilation in critically ill patients[J]. Anaesthesia and Intensive Care, 2010,38(1):82-90.

[4] KASUYA YUSUKE, GOVINDA R, RAUCH S, et al. The correlation between bispectral index and observational sedation scale in volunteers sedated with dexmedetomidine and propofol[J]. Anesthesia and Analgesia, 2009,109(6):1811-1815.

[5] 吳隆延,薛慶生. 右美托咪定復合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導下經鼻清醒氣管插管中的應用[J]. 臨床麻醉學雜志, 2013,29(2):166-168.

[6] DUTTA S, KAROL M D, COHEN T, et al. Effect of dexmedetomidine on propofol requirements in healthy subjects[J]. Journal of Pharmaceutical Sciences, 2001,90(2):172-181.

[7] 薛超,王志宏,李連弟. 右美托咪啶對ICU機械通氣病人的鎮(zhèn)靜效果[J]. 齊魯醫(yī)學雜志, 2014,29(6):528-530.

[8] 劉顯珍,衣選龍,徐曉林,等. 右美托嘧啶對OSAS病人全麻拔管期嗆咳反應的影響[J]. 齊魯醫(yī)學雜志, 2012,27(3):241-243.

[9] 唐家明,劉顯珍,褚海辰. 右美托咪啶對高血壓病人甲狀腺手術中血流動力學參數的影響[J]. 青島大學醫(yī)學院學報, 2014,50(2):164-166.

[10]陳思佳,張林,王世端,等. 右美托咪定對神經外科手術病人麻醉蘇醒期血流動力學指標影響[J]. 齊魯醫(yī)學雜志, 2012,27(1):37-39.

(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

本刊作者署名須知

醫(yī)學論文作者署名的條件是：①必須參與本研究課題的實驗設計和開創(chuàng)工作，若在后期參加工作，則必須贊同該研究的設計。②必須參加論文中某項觀察和獲取數據的工作。③必須參與過觀察所見和取得數據的解釋，并從中導出論文的結論。④必須參加過論文的撰寫。⑤必須閱讀論文的全文，并同意其發(fā)表。本刊要求作者署名應按其貢獻的大小、工作的多少依次排列，最多不得多于6名，作者單位用角碼注于作者姓名下另起一行。作者單位要求寫全稱，第一作者要求注明其所在的省名、市名(或縣名)及郵政編碼。第一作者須提供出生年份、性別、民族(漢族省略)、學位(碩士以上)、職稱(中級以上)以及學位導師等信息。請作者來稿時遵照執(zhí)行。

APPLICATION OF DEXMEDETOMIDINE IN OPERATION FOR GIANT THYROID NEOPLASMS

ZHANGWenlong,YUMeihua,HELiyun,LUChengzhi,LIUJiandong

(Department of Anesthesia, The 175th Hospital of PLA, Zhangzhou 363000, China)

ObjectiveTo assess the effects of dexmedetomidine (Dex) combined with Glide Scope video laryngoscope-guide tracheal intubation in surgery for patients with giant thyroid neoplasms (GTNs).MethodsThirty-eight patients sche-duled for GTN surgery under general endotracheal anesthesia, ASA Ⅱ or Ⅲ, were selected, and randomized to two groups as groups A and B according to preoperative airway assessment of Mallampati grade Ⅲ or Ⅳ. Patients in group A were given Ⅳ Dex (1 μg/kg, completed in 10 min) combined with video laryngoscopy for intubation, and those in group B received Ⅳ injection of midazolam (0.04 mg/kg) plus fentanyl (2 μg/kg) combined with fibrotic bronchoscopy for intubation. Mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) of patients in the two groups were recorded while entering operating room (T0), before induction (T1), immediately after induction (T2), immediately when tracheal catheter got into the glottis (T3), 2 min after intubation (T4) and 5 min after intubation (T5). The success rate of tracheal intubation, time spent, and adverse reactions such as restlessness or bucking were observed and recorded as well. Postoperative follow-up was conducted for if there were swelling and pain in throat, and whether or not tolerated tracheal intubation.ResultsThe MAP of T2, T3, T4, and T5time-point in both groups was significantly lower than that of T0(F=14.96,17.05;P<0.01); In group A, the SpO2of T1, T3, and T4time-point declined versus that of T0(F=7.55,P<0.01), and in group B, the SpO2of T2, T3, T4, and T5were lower than that of T0time point (F=16.89,P<0.01). As for HR, in group A, that decreased at T2, T3, T4, and T5versus T0(F=34.05,P<0.01), and in group B, the HR at T2was much lower than that at T0(F=8.60,P<0.01). A comparison between the two groups showed that: in group B, the SpO2of T2, T4, and T5was lower than group A (t=3.94-7.72,P<0.01), and HR of T2, T3, T4, and T5in group B higher than group A (t=2.05-5.72,P<0.05). In group A, the success rate of one-attempt intubation was 100 percent, with no restlessness or bucking. In group B, failure in intubation was recorded in two cases due to tracheal stenosis caused by intratracheal canal severe compression, and an ID 4.5 mm endotracheal tube could not be inserted into the fiberoptic bronchoscope. After pressurized oxygen and replacement of video-laryngoscope guide, an intubation was succeeded in the two cases. At the time of induction, light bucking was presented in nine cases, restlessness in four, after increasing dose of propofol, the symptoms disappeared when a tracheal intubation was taking place. The time spent for intubation was shorter in group A versus group B (t=3.59,P<0.01), and bucking decreased (χ2=9.32,P<0.01).ConclusionDexmedetomidine combined with video-laryngoscope-guide awake tracheal intubation is effective and safe in surgery for giant thyroid neoplasms-intubation time is short, success rate is high, haemodynamics is stable at intubation and few complications.

dexmedetomidine; laryngoscopy; thyroid neoplasms; difficult airway

2015-03-17;

2015-07-24

張文龍(1969-)，男，主治醫(yī)師。

盧承志(1962-)，男，主任醫(yī)師。

R736.1

A

1008-0341(2015)06-0641-04