夏書香

慢性肺心病心肺功能失代償期有創(chuàng)機(jī)械通氣與無創(chuàng)機(jī)械通氣的療效觀察

夏書香

目的 探討有創(chuàng)機(jī)械通氣與有創(chuàng)呼吸機(jī)替代無創(chuàng)機(jī)械通氣(無創(chuàng)機(jī)械通氣)對(duì)慢性肺源性心臟病(肺心病)心肺功能失代償期的療效。 方法 186例肺心病心肺功能失代償期應(yīng)用呼吸機(jī)的患者,治療上除積極控制感染、平喘、化痰、支持、對(duì)癥治療外, 132例進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣(A組), 54例進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣(B組), 對(duì)兩組的治療狀況進(jìn)行臨床觀察對(duì)比。 結(jié)果 兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), A組住ICU時(shí)間低于B組, 兩組間有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的比率A組稍高于B組, 兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 肺心病心肺功能失代償期應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣較有創(chuàng)呼吸機(jī)替代無創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果好, 推薦使用。

有創(chuàng)機(jī)械通氣；慢性肺源性心臟病；心肺功能失代償期；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

慢性肺心病為呼吸內(nèi)科常見疾病, 發(fā)病原因以慢性阻塞性肺疾病最為多見, 其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、間質(zhì)性肺炎等, 臨床上分為心肺功能代償期及心肺功能失代償期。心肺功能失代償期為ICU常見疾病, 臨床上除原發(fā)病的表現(xiàn)外, 主要為慢性呼吸衰竭及右心衰竭的表現(xiàn)。血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭。治療上除治療原發(fā)病外, 主要是糾正呼吸衰竭及右心衰竭, 嚴(yán)重者常用機(jī)械通氣治療,現(xiàn)就將本院近幾年應(yīng)用無創(chuàng)及有創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢性肺心病心肺功能失代償期的情況作一對(duì)比, 供大家參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院ICU近5年收治了186例肺心病心肺功能失代償期應(yīng)用呼吸機(jī)的患者, 入ICU時(shí)PCO2＞80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。其中132例進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣(A組), 54例進(jìn)行間斷有創(chuàng)呼吸機(jī)替代無創(chuàng)機(jī)械通氣(B組)。

1.2 方法 治療上除機(jī)械通氣外, 常規(guī)給予積極控制感染、平喘、化痰、保護(hù)臟器功能、營養(yǎng)支持、對(duì)癥治療。A組：臨床上已出現(xiàn)肺性腦病, 或一般狀態(tài)差、咳嗽反射弱的患者。開始模式為同步間歇指令通氣(SIMV)(VCV或PCV)+PSV, 呼吸頻率16次/min左右, 潮氣量6～8 ml/kg, 根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果設(shè)定峰流速或吸氣時(shí)間或吸呼比, 根據(jù)血氧飽和度設(shè)定吸氧濃度保證血氧飽和度在90%以上, 呼氣末正壓(PEEP)設(shè)定在3～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa), PS10～15 cm H2O, 上機(jī)1 h復(fù)查血?dú)? 根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù), 待患者病情好轉(zhuǎn), 逐漸調(diào)整呼吸機(jī)為PSV模式, 再逐漸下調(diào)PS值至6～8 cm H2O, 吸氧濃度在30%后即可脫離呼吸機(jī)。B組：入住ICU時(shí)神志清,痰量中等, 咳嗽能力較好, 能配合無創(chuàng)通氣的患者。使用有創(chuàng)呼吸機(jī)替代無創(chuàng)機(jī)械通氣, 上機(jī)前做好患者思想工作, 取得患者的積極配合, 并教會(huì)患者如何處理緊急情況。模式為PSV模式, 開始時(shí)PS設(shè)置在6～8 cm H2O, 根據(jù)患者適應(yīng)情況及潮氣量上調(diào)PS值, 直至患者達(dá)到一定潮氣量并覺舒適為止, PS一般在12～15 cm H2O, 根據(jù)血氧飽和度設(shè)定吸氧濃度保證血氧飽和度在90%以上, PEEP設(shè)定在3～5 cm H2O, 上機(jī)1 h復(fù)查血?dú)? 患者有不適情況、咳痰或吃飯時(shí)撤離呼吸機(jī)。停機(jī)后應(yīng)用呼吸興奮劑。

1.2 儀器與設(shè)備 應(yīng)用PB-760, PB-840兩種呼吸機(jī)行有創(chuàng)機(jī)械通氣及有創(chuàng)呼吸機(jī)替代無創(chuàng)機(jī)械通氣。無創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用口鼻面罩, 頭帶為橫向雙帶。血?dú)夥治鰞x為GEM Premier 3000, 急性機(jī)械通氣前后進(jìn)行血?dú)庥^察。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：呼吸困難顯著緩解, 發(fā)紺消失,精神神經(jīng)癥狀消除, 生命體征平穩(wěn), 血?dú)庵笜?biāo)達(dá)到氧分壓60 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)以上, 二氧化碳分壓60 mm Hg左右水平, 脫離呼吸機(jī)12 h以上或拔出氣管插管仍能維持上述水平, 上機(jī)時(shí)間7 d以內(nèi)。②有效：達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn), 但緩解較慢, 上機(jī)時(shí)間7～20 d。③無效：臨床癥狀及各項(xiàng)指標(biāo)在上機(jī)時(shí)好轉(zhuǎn), 但脫機(jī)后反復(fù), 存在脫機(jī)困難。個(gè)別患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療者, 包括在無效范圍內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效的比較(n)

2.2 兩組入住ICU的時(shí)間及費(fèi)用對(duì)比 B組部分患者應(yīng)用后癥狀緩解明顯, 避免氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。另一部分患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣時(shí)血氧飽和度可維持在90%以上, 但脫機(jī)時(shí)血氧飽和度較差, 甚至較無創(chuàng)通氣前降低, 且患者覺疲勞、呼吸費(fèi)力, 不能較長時(shí)間應(yīng)用, 故效果不佳, 最終更改為有創(chuàng)機(jī)械通氣, 延長了住ICU的時(shí)間, 見表2, 故也增加了醫(yī)療費(fèi)用。

表2 兩組入住ICU時(shí)間比較 ( x-±s, d)

2.3 兩組發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的對(duì)比

表3 兩組發(fā)生呼吸及相關(guān)肺炎比較(n)

3 討論

肺心病大部分是由慢性阻塞性肺疾病發(fā)展而來的, 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 患者多由于長期患病, 反復(fù)感染, 導(dǎo)致肺部過度充氣, 呼氣時(shí)相延長, 引起呼吸肌過度疲勞, 是一種以不完全可逆氣流受限為特征的疾病, 常引起低氧血癥和二氧化碳潴留［1］。肺心病臨床分為心肺功能代償期、及心肺功能失代償期, 心肺功能代償期不屬于ICU治療的范圍,心肺功能失代償期可能僅有呼吸衰竭, 也可能既有呼吸衰竭也存在心力衰竭。本病呈慢性過程, 患者長期存在低氧和二氧化碳水平偏高的情況, 已經(jīng)耐受, 故輕度的缺氧及二氧化碳潴留(PCO2260 mm Hg左右)患者不會(huì)表現(xiàn)出明顯的不適,只有當(dāng)?shù)脱跫岸趸挤謮哼_(dá)到一定水平時(shí)患者才可能出現(xiàn)典型臨床癥狀, 如呼吸困難進(jìn)一步加重、多汗、肺性腦病等,此時(shí)的治療不僅需要抗感染、平喘、化痰、支持對(duì)癥治療,更重要的是需要行機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣分為有創(chuàng)機(jī)械通氣及無創(chuàng)機(jī)械通氣。無創(chuàng)機(jī)械通氣是近十幾年發(fā)展起來并逐漸推廣的治療呼吸衰竭及通氣不足的有效方法之一［2］, 因其具有使用方便、靈活, 能避免有創(chuàng)機(jī)械通氣的多種損傷及并發(fā)癥, 患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床。行有創(chuàng)機(jī)械通氣可以迅速的糾正急性呼吸性酸中毒、糾正低氧血癥和高碳酸血癥, 提供一定水平的分鐘通氣量以改善肺泡通氣,改善氧合；可以迅速清除氣道痰液, 暢通氣道, 降低呼吸功耗,緩解呼吸肌疲勞。上機(jī)的時(shí)機(jī)非常重要, 及時(shí)早期機(jī)械通氣,有利于提高血氧濃度, 有利于支氣管分泌物的清除, 有利于減輕呼吸肌疲勞和組織的耗氧［3,4］, 而延誤時(shí)間越長, 則可能導(dǎo)致有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間延長、撤機(jī)困難、感染難以糾正等多種不利因素。通過本次研究發(fā)現(xiàn), 對(duì)肺心病心肺功能失代償期的患者無創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果不佳, 有效率僅48.1%, 一半多患者治療中改為有創(chuàng)機(jī)械通氣, 個(gè)別患者因治療時(shí)間長,費(fèi)用貴而放棄治療。而且呼吸機(jī)相關(guān)肺炎較有創(chuàng)機(jī)械通氣無明顯減少, 而住ICU的時(shí)間卻延長了, 住院費(fèi)用也就增加了。

［1］ 黃維建.COPD 急性加重期綜合治療探討 .實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2010, 18(7):1012.

［2］ 王保國.實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué).北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2001: 274-286.

［3］ 歐陽忠兆, 余金活.急診有創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭臨床觀察.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2012, 18(23):66-67.

［4］ 嵇亞軍.對(duì)急癥危重癥搶救中機(jī)械通氣作用分析.吉林醫(yī)學(xué), 2012, 33(26):5717-5718.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.075

2014-09-28］

133000 吉林省延邊大學(xué)附屬醫(yī)院ICU