李卓毅 傅俊惠 鄭春鵬 杜澤森

超聲刀聯(lián)合胸腹腔鏡切除食管癌的臨床體會(huì)

李卓毅 傅俊惠 鄭春鵬 杜澤森

目的 觀察超聲刀聯(lián)合胸腹腔鏡切除食管癌的臨床體會(huì)。方法 選取56例食管癌患者隨機(jī)分為超聲刀組和電刀組, 各28例, 超聲刀組在胸腹腔鏡手術(shù)中使用超聲刀, 電刀組使用電刀, 觀察比較兩組效果及術(shù)后情況。結(jié)果 超聲刀組術(shù)中、術(shù)后的各項(xiàng)臨床指標(biāo)均優(yōu)于電刀組, 而在各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生上不優(yōu)于電刀組, 但在并發(fā)癥總發(fā)生率上卻遠(yuǎn)低于電刀組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 超聲刀聯(lián)合胸腹腔鏡切除食管癌較使用電刀優(yōu)勢(shì)明顯, 值得推廣。

超聲刀；胸腹腔鏡；食管癌

食管癌是我國(guó)消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤, 外科手術(shù)切除是主要的治療方法。近年國(guó)內(nèi)有多項(xiàng)報(bào)道稱胸腹聯(lián)合腔鏡下食管癌手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)胸食管癌根治術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)［1］；超聲刀具有切割快、止血好等優(yōu)點(diǎn), 近年不斷被學(xué)者認(rèn)為是行淋巴結(jié)清掃的惡性腫瘤手術(shù)中的一線設(shè)備［2］。本研究擬觀察超聲刀聯(lián)合胸腹腔鏡切除食管癌手術(shù)的臨床效果, 并與手術(shù)中使用電刀的療效比較, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月～2014年2月于本院診斷為食管癌的56例患者, 隨機(jī)分為超聲刀組和電刀組, 各28例。超聲刀組：男23例、女5例, 平均年齡(60±5)歲；食管癌上、中、下段分別有5例、16例、7例；電刀組：男21例,女7例, 平均年齡(61±6)歲, 食管癌上、中、下段分別有6例、15例、7例。兩組均為鱗癌, 經(jīng)胃鏡檢查及病理學(xué)檢查確診,在性別、年齡、部位等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；均無(wú)手術(shù)禁忌證及未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象；知情同意。

1.2 超聲刀設(shè)備 強(qiáng)生公司GENERATOR300, 頻率55.5 kHz,刀頭ACE36E, 振動(dòng)幅度50～100 μm, 5 mm外徑刀頭, 可使用快、慢檔途徑對(duì)不同組織切割、凝血。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 超聲刀組 聯(lián)合胸腹腔鏡下食管癌手術(shù)是在胸腔鏡下右胸做小切口入路, 用超聲刀鈍性和銳性交替分離胸段食管,閉合奇靜脈弓后以慢速檔位切斷。游離胸膜頂?shù)绞彻芰芽锥问彻? 繃緊縱隔胸膜, 以銳面刀快檔位切割, 游離食管清除縱隔淋巴組織。改平臥位后在腹腔鏡下分離胃大、小彎處網(wǎng)膜至十二指腸球部。劍突下及左頸做小切口離斷食管下段, 經(jīng)劍突下切口拖出, 離斷賁門部, 制作管狀胃, 經(jīng)皮管牽引將管狀胃拉至頸部, 以食管床途徑重建消化道。頸部手術(shù)取左胸鎖乳突肌前緣做切口, 并選擇性清掃淋巴結(jié), 離斷頸部食管,將管狀胃經(jīng)食管床送達(dá)頸部, 胃底部與頸部食管端端吻合。

1.3.2 電刀組 用單極高頻電刀及電鉤游離食管和胃、奇靜脈, 兩端結(jié)扎加縫扎后切斷奇靜脈弓。電鉤分離胸段食管,結(jié)扎食管固有動(dòng)脈。游離食管及清掃縱隔淋巴結(jié)；上腹部及頸部手術(shù)：電灼切開(kāi)網(wǎng)膜及韌帶的漿膜層, 血管鉗離斷血管。術(shù)中大的血管游離后予鉗夾、切斷、結(jié)扎止血。其余步驟同超聲刀組。兩組手術(shù)均由同一手術(shù)小組進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后24 h胸腔引流量、術(shù)后24 h VAS疼痛評(píng)分等指標(biāo)及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)對(duì)比研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中術(shù)后兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 兩組患者術(shù)中術(shù)后指標(biāo)對(duì)比發(fā)現(xiàn), 超聲刀組無(wú)論是在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量還是術(shù)后胸腔引流量、疼痛程度上, 均較電刀組有明顯優(yōu)勢(shì), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中、術(shù)后兩組并發(fā)癥比較 雖然兩組患者在術(shù)中、后幾種并發(fā)癥方面分別比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 但是從并發(fā)癥發(fā)生的總例數(shù)上看來(lái), 超聲刀組也明顯少于電刀組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較( x-±s)

表2 兩組并發(fā)癥比較(n)

3 討論

與傳統(tǒng)開(kāi)胸食管癌根治術(shù)相比, 胸腹腔鏡下切除食管癌手術(shù)雖然所耗時(shí)間無(wú)差異, 但具有相對(duì)創(chuàng)面小, 胃腸道恢復(fù)快, 近期療效好、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)［3］。超聲刀是利用超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭產(chǎn)生機(jī)械振蕩, 帶動(dòng)組織振動(dòng), 使蛋白氫腱斷裂、重組, 組織水分被汽化后凝固后并易于切開(kāi)。超聲刀的能量傳播不超過(guò)0.5 mm, 熱損傷極小, 因而具有精確的切割作用, 可安全地操作于重要的臟器和大血管旁。此外, 其高頻超聲波造成局部升溫, 促使凝結(jié)封閉血管達(dá)到止血目的, 其能夠封閉3～5 mm粗細(xì)的血管減少術(shù)中出血量［4］；電刀則是利用電流通過(guò)人體組織時(shí)電阻增大引起高達(dá)200℃的熱能使組織壞死、皺縮、碳化、焦痂以便切割、止血。因其能量傳播遠(yuǎn), 可誤傷周圍器官而不宜做精確切割。由于電刀只能封閉較細(xì)血管, 對(duì)于需要網(wǎng)膜、胃脾韌帶、中段食管床等組織, 其凝固效果并不理想, 耗時(shí)較長(zhǎng), 且更易導(dǎo)致?lián)p傷［5］。

本組研究結(jié)果證實(shí)：超聲刀組在術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)上均優(yōu)于電刀組, 說(shuō)明著眼于手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷及近期療效判定上, 超聲刀具有明顯優(yōu)勢(shì)；而并發(fā)癥發(fā)面, 患者在術(shù)中、后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不明顯, 但是從并發(fā)癥發(fā)生的總數(shù)上看來(lái), 超聲刀組明顯更好, 出現(xiàn)這種結(jié)果估計(jì)是由于本組研究樣本例數(shù)較小而上述并發(fā)癥發(fā)生率本來(lái)就不高, 致使無(wú)法切實(shí)表現(xiàn)兩組各項(xiàng)并發(fā)癥上的差異, 但是并發(fā)生率的比較可以看出超聲刀組確實(shí)低于電刀組。那是因?yàn)槌暤遁^電刀具有以下優(yōu)勢(shì), 直接優(yōu)勢(shì)：①減少手術(shù)中反復(fù)鉗夾、結(jié)扎操作, 縮短了手術(shù)時(shí)間且減少了術(shù)后粘連的發(fā)生；②超聲刀凝固止血效果好, 術(shù)后創(chuàng)面滲血少, 從國(guó)內(nèi)同類研究［6］及本組研究術(shù)后引流量顯著較少的結(jié)果也可以看出；③超聲刀刀頭溫度低, 副損傷一般可逆, 且術(shù)中產(chǎn)煙少、術(shù)野清晰、焦痂少、不會(huì)出現(xiàn)如電刀切割后結(jié)痂脫落二次出血發(fā)生的情況；無(wú)電流反應(yīng), 故可用于裝有心臟起搏器的患者；④超聲刀切割精確, 可緊貼組織器官分離, 或行淋巴結(jié)清掃,不僅減少了副損傷發(fā)生率, 還能及時(shí)封閉淋巴管, 避免淋巴漏, 且由于能將后縱隔骨骼化, 故其清掃淋巴結(jié)更徹底。間接優(yōu)勢(shì)：食管癌手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大, 術(shù)后常呈高度的應(yīng)激和炎性反應(yīng)狀態(tài)；超聲刀通過(guò)機(jī)械振蕩分離組織, 對(duì)局部損傷小, 引起炎癥及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較輕, 對(duì)于術(shù)后疼痛及恢復(fù)影響大；其方便快捷的操作性還可以減少手術(shù)時(shí)間, 減少相鄰組織器官副損傷, 從而減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)。上述兩項(xiàng)又對(duì)手術(shù)預(yù)后有較大影響。

綜上所述, 超聲刀聯(lián)合胸腹腔鏡治療食管癌手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、淋巴結(jié)清掃徹底、術(shù)后引流量少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少, 較單極高頻電刀聯(lián)合電鉤行食管切除術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 張菊平, 傅俊惠.胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理體會(huì).國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2013, 19(20):3207-3209.

［2］ 賀洪亮, 展暉.超聲刀在胸腔鏡輔助小切口食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)腫瘤外科雜志, 2011, 3(5):312-317.

［3］ 田明發(fā).胸腹腔鏡聯(lián)合治療與食管癌根治術(shù)治療食管癌的療效觀察.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2012, 18(9):1268-1270.

［4］ 曹彬, 周勇, 言翊光, 等.超聲刀在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用.現(xiàn)代醫(yī)學(xué), 2013, 41(11):825-827.

［5］ 劉勝中, 曾富春, 叢偉.超聲刀在食管癌根治手術(shù)中的應(yīng)用研究.西部醫(yī)學(xué), 2012, 24(9):1702-1704.

［6］ 邵中夫, 徐崗, 王遠(yuǎn)東, 等.超聲刀在胸中段食管癌手術(shù)中的應(yīng)用.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué), 2010, 18(11):2177-2179.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.047

2014-11-27］

515031 汕頭市中心醫(yī)院腫瘤外科