廖偉書 龔曉兵

·論著·

慢性心力衰竭患者尿白蛋白與肌酐比值測定的臨床意義

廖偉書 龔曉兵

目的 探討慢性心力衰竭(CHF)患者尿白蛋白與尿肌酐比值(UACR)測定的臨床價值。方法 96例CHF患者作為CHF組, 其中心功能Ⅱ級39例, Ⅲ級31例, Ⅳ級26例。同期33例健康體檢者作為對照組。分別檢測兩組血清肌酐(Scr)、UACR、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)并進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 CHF組Scr、UACR、NT-proBNP及LVDd均顯著高于對照組, LVEF顯著低于對照組, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級間Scr、UACR、NT-proBNP及LVDd比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Ⅱ級＜Ⅲ級＜Ⅳ級, P＜0.01或P＜0.05), 三級間LVEF比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Ⅱ級＞Ⅲ級＞Ⅳ級, P＜0.01)。UACR與NT-proBNP及LVDd呈正相關(guān)(P＜0.05), 與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。結(jié)論 CHF患者UACR明顯升高, 與心功能分級相關(guān), 臨床上可用于評估心力衰竭的嚴(yán)重程度。

慢性心力衰竭；尿白蛋白；肌酐；心功能分級

心力衰竭(heart failure, HF)是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組綜合征, 是各種心臟病的嚴(yán)重階段。根據(jù)我國2003年抽樣調(diào)查結(jié)果［1］, 成人HF患病率為0.9%；發(fā)達(dá)國家HF患病率為1%～2%, 每年發(fā)病率為0.5%～1.0%。隨著年齡的增加, HF患病率迅速增加, 70歲以上人群患病率達(dá)10%以上。慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)患者常常伴有蛋白尿, 蛋白尿的增多會增加60%～80% HF的住院和30%～70%心血管疾病的死亡風(fēng)險,并導(dǎo)致HF伴有蛋白尿患者的射血分?jǐn)?shù)更低及心功能更差［2,3］。因此, 尿白蛋白作為腎臟損傷的早期診斷指標(biāo)越來越受到重視。通常認(rèn)為24 h尿白蛋白定量是評價腎臟尿白蛋白排泄水平的金標(biāo)準(zhǔn), 但由于尿白蛋白與尿肌酐比值(urinary albumin creatinine ratio, UACR)的測定操作簡便、快速而敏感, 且與24 h尿白蛋白定量密切相關(guān)［4］, 因此, 臨床上多采用UACR作為尿蛋白排泄水平的觀察指標(biāo)。本研究對CHF患者檢測UACR及其他相關(guān)指標(biāo), 探討其在評價HF嚴(yán)重程度方面的臨床價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取96例2013 年1月～2015 年4月本院內(nèi)科收治的CHF患者作為CHF組, 符合美國心臟學(xué)會和美國心臟協(xié)會《2005年成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》中的CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］, 美國紐約心功能分級(NYHA)為Ⅱ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有雙側(cè)腎動脈狹窄、嚴(yán)重肝腎功能不全、腎病綜合征及腎炎等肝腎疾病者；②高鉀血癥；③器官移植；④惡性腫瘤；⑤甲狀腺功能亢進(jìn)癥。其中, 心功能Ⅱ級39例, Ⅲ級31例, Ⅳ級26例；男59例, 女37例, 平均年齡(64.9±16.3)歲。另選取同期在本院做健康體檢者33例作為對照組, 其中男21例, 女12例, 平均年齡(63.5±15.8)歲,均無心血管病、糖尿病及肝腎等疾病史。兩組在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有入選者均取清晨空腹靜脈血3 ml, 經(jīng)離心后分離血清待檢。血清Scr測定采用苦味酸尿素法。N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)測定采用免疫熒光法, 試劑盒由北京利德曼生物科技有限公司提供。采用儀器為LX-20全自動生化分析儀, 由專人按說明書嚴(yán)格進(jìn)行操作。另取過夜晨尿測定UACR。彩色多普勒超聲診斷儀測量LVDd和LVEF以評價心臟功能。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 多組間比較采用單因素方差分析, 兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；兩變量之間的相關(guān)性采用直線相關(guān)關(guān)系分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Scr及UACR比較 CHF組Scr水平及UACR均顯著高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。從心功能Ⅱ級到Ⅳ級, 隨著心功能的惡化, 患者Scr水平及UACR依次遞增(NYHAⅡ級＜Ⅲ級＜Ⅳ級), 兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組NT-proBNP、LVDd及LVEF比較 CHF組NT-proBNP水平及LVDd顯著高于對照組, LVEF顯著低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。從心功能Ⅱ級到Ⅳ級, 隨著心功能的惡化, 患者血NT-proBNP水平和LVDd依次遞增(NYHAⅡ級＜Ⅲ級＜Ⅳ級), LVEF依次遞減(NYHAⅡ級＞Ⅲ級＞Ⅳ級), 兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表1 兩組Scr及UACR比較(±s)

表1 兩組Scr及UACR比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.01；與心功能Ⅱ級比較,bP＜0.01；與心功能Ⅲ級比較,cP＜0.01,dP＜0.05

組別心功能分級例數(shù)Scr(μmol/L)UACR(mg/g)對照組3378.36±18.640.98±0.37 CHF組Ⅱ級39 94.37±20.14a.3.41±0.46aⅢ級31109.17±23.82ab.4.11±0.79abⅣ級2.127.63±27.91abc.4.69±0.95abd.25.85192.2 P＜0.01＜0.01

表2 兩組NT-proBNP、LVDd及LVEF比較( x-±s)

2.3 UACR與NT-proBNP、LVDd、LVEF的相關(guān)性分析UACR與NT-proBNP呈正相關(guān)(r=0.739, P＜0.05), 與LVDd呈正相關(guān)(r=0.653, P＜0.05), 與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.485, P＜0.05)。

3 討論

CHF是一種嚴(yán)重的臨床綜合征, 它不僅表現(xiàn)為心泵功能的衰退, 往往還同時伴有腎臟、肺臟、肝臟等其他器官的功能異常, 影響HF的病程和預(yù)后。因此, 早期發(fā)現(xiàn)及處理與HF相伴隨的其他器官損害, 是治療HF患者過程中與改善心功能同等重要的措施。HF伴有蛋白尿非常普遍, 且蛋白尿的出現(xiàn)往往早于腎功能損害, 蛋白尿產(chǎn)生的原因有［6-9］：①HF時交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)被激活, 導(dǎo)致血流動力學(xué)的紊亂, 造成腎小球內(nèi)高壓力、高灌注和高濾過(簡稱“三高”)。②HF后期腎小管受到損害, 腎小球濾過率下降, 腎小管重吸收白蛋白功能異常。③對HF伴有高血壓、糖尿病等合并癥的患者, 由于血管內(nèi)皮功能受損, 早期出現(xiàn)微量蛋白尿, 進(jìn)而引起相應(yīng)器官的功能障礙；隨著病情的進(jìn)展, 出現(xiàn)腎臟病理改變則會出現(xiàn)大量蛋白尿, 也使患者的預(yù)后更差［2,3］。因此, 監(jiān)測蛋白尿的變化是一種有效預(yù)測HF患者以及HF伴有蛋白尿患者預(yù)后的重要方法。

微量白蛋白尿(microalbuminuria, MAU)是全身內(nèi)皮細(xì)胞受損的重要標(biāo)志, 也是腎臟受損的最敏感的早期預(yù)測因子。研究認(rèn)為, 檢測UACR為目前臨床上診斷MAU的最佳方法,在評估心力衰竭方面UACR比24 h尿白蛋白定量更有優(yōu)勢且檢測方法簡單易行［4,10,11］。有研究顯示, 采用UACR診斷的大量蛋白尿和微量蛋白尿分別使心源性死亡和HF入院風(fēng)險增加75%和43%［12］。另有研究表明［6,7,13,14］, 對已有心血管疾病風(fēng)險的患者, 降低蛋白尿的治療能預(yù)防HF的發(fā)生,改善患者預(yù)后。NT-proBNP是心臟內(nèi)分泌活動的主要物質(zhì)之一B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide, BNP)產(chǎn)生過程中的伴隨產(chǎn)物, 是反映心功能受損的生物標(biāo)記［15］。引起B(yǎng)NP/ NT-proBNP分泌增加的主要機制是心房壁或心室壁應(yīng)力的增加, 發(fā)生HF時心室壁張力增加, BNP/NT-proBNP的分泌明顯增多, 其升高程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān), 可以作為評定心力衰竭嚴(yán)重程度及判定預(yù)后的有效指標(biāo)［1,16］。

本研究結(jié)果顯示, CHF組患者Scr、UACR、NT-proBNP、LVDd均較對照組明顯升高, 而LVEF則較對照組明顯降低；且隨著心功能的惡化, 患者Scr、UACR、NT-proBNP、LVDd水平依次遞增, LVEF水平依次遞減, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)； UACR與NT-proBNP及LVDd呈正相關(guān),與LVEF呈負(fù)相關(guān)。

總之, CHF患者UACR水平明顯升高, 且與心功能分級相關(guān), 可用于評估心力衰竭的嚴(yán)重程度。

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Clinical significance of urinary albumin creatinine ratio determination in chronic heart failure patients

LIAO Wei-shu, GONG Xiao-bing.
Department of Internal Medicine, Zhongshan City Henglan Hospital, Zhongshan 528478, China

Objective To investigate clinical value of urinary albumin creatinine ratio (UACR) determination in chronic heart failure (CHF) patients. Methods A total of 96 CHF patients were selected as CHF group, and there wer.39 cases with grade Ⅱ cardiac function.31 cases with grade Ⅲ an.26 cases with grade Ⅳ. Anothe.33 healthy people in the same period were taken as control group. Their serum creatinine (Scr), UACR, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP), left ventricular diastolic diameter (LVDd), and left ventricular ejection fraction (LVEF) were detected for comparative analysis. Results CHF group had much hihger Scr, UACR, NT-proBNP and LVDd than the control group. It had much lower LVEF than the control group, and the difference had statistical significance (P＜0.01). There were statistically significant differences of Scr, UACR, NT-proBNP and LVDd across cardiac function grades Ⅱ, Ⅲ and Ⅳ (grade Ⅱ＜ grade Ⅲ＜ grade Ⅳ, P＜0.01 or P＜0.05). The difference of LVEF across the three grades had statistical significance (grade Ⅱ＞ grade Ⅲ＞ grade Ⅳ, P＜0.01). UACR was positively correlated with NT-proBNP and LVDd (P＜0.05), and it was negatively correlated with LVEF (P＜0.05). Conclusion Obvious increase of UACR in CHF patients is related with cardiac function grades. It can be used in clinical evaluation of severity of heart failure.

Chronic heart failure; Urinary albumin; Creatinine; Cardiac function classification

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.001

2015-06-23］

中山市醫(yī)學(xué)科研基金項目(項目編號：2013A020370)

528478 中山市橫欄醫(yī)院內(nèi)科(廖偉書)；暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科(龔曉兵)