劉玉興 黃增鍵 謝靈波 毛春梅

·臨床案例·

對1例癲癇合并肺部感染患者的藥學監(jiān)護

劉玉興 黃增鍵 謝靈波 毛春梅

目的探討臨床藥師開展藥學監(jiān)護的方法。方法 臨床藥師通過參與1例癲癇合并肺部感染患者的治療過程, 以藥物的選擇、藥物相互作用及藥物不良反應(yīng)為切入點, 探討藥學服務(wù)的內(nèi)容。結(jié)果 臨床藥師可結(jié)合患者的個體情況, 在癲癇患者的肺部感染治療過程中提出合理建議, 并開展藥學監(jiān)護。結(jié)論 藥學服務(wù)形式多樣, 臨床藥師應(yīng)結(jié)合自身專業(yè)優(yōu)勢, 在合理用藥中發(fā)揮作用。

癲癇；肺部感染；臨床藥師；藥學監(jiān)護

本文通過報告1例癲癇合并肺部感染患者的藥物治療實踐, 對臨床藥學監(jiān)護的切入點進行探討。

1 病例資料

患者, 男, 25歲。腦外傷后反復(fù)抽搐5余年, 長期口服丙戊酸鈉治療, 再發(fā)病1 d于2013年12月7日入院。入院診斷：①繼發(fā)性癲癇：癲癇持續(xù)狀態(tài)；②腦積水；③肺部感染。

患者在神經(jīng)內(nèi)科(2013年12月7～16日)初始使用丙戊酸鈉注射液和苯巴比妥鈉注射液控制癲癇, 甘露醇注射液和呋塞米注射液聯(lián)合脫水降顱壓。在入院后第3天癲癇得到控制。后逐漸將抗癲癇方案調(diào)整為口服丙戊酸鈉0.2 g, t.i.d.及拉莫三嗪25 mg, b.i.d., 未見抽搐再發(fā)作。在抗感染治療方面,醫(yī)師選用頭孢哌酮舒巴坦3.0 g, q.12h .靜脈滴注聯(lián)合氟康唑膠囊0.1g, q.12h.口服抗感染方案。

考慮患者肺部感染明確, 于2013年12月16日轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科(2013年12月16～31日)繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)科時患者癲癇控制良好, 痰液較前減少, 無發(fā)熱, 但神志不清。臨床醫(yī)師繼續(xù)使用之前的抗癲癇方案, 抗感染治療方面將頭孢哌酮舒巴坦調(diào)整為美羅培南(2013年12月17～18日)1.0 g, q.8h.靜脈滴注, 聯(lián)合多西環(huán)素片0.1g, q.12h.及氟康唑膠囊0.15 g, q.d.口服抗感染方案。2013年12月18日上午患者開始偶爾出現(xiàn)輕微的雙下肢抽動, 持續(xù)時間＜1 min。至下午, 患者抽動幅度增大, 持續(xù)時間延長至1～2 min 1次。遂停用美羅培南, 選用左氧氟沙星繼續(xù)治療。

感染相關(guān)檢查項目, 見表1；其他輔助檢查項目, 見表2。

表1 感染相關(guān)檢查項目

表2 其他輔助檢查項目

2 討論

2.1 抗感染方案監(jiān)護 患者在神經(jīng)內(nèi)科使用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療9 d, 12月16日痰細菌培養(yǎng)結(jié)果為鮑曼/溶血不動桿菌。鮑曼不動桿菌是臨床重要的條件致病菌, 舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)方制劑、碳青霉烯類、四環(huán)素類等都是可選擇的治療藥物［1］。臨床醫(yī)師選用美羅培南聯(lián)合多西環(huán)素抗感染方案。臨床藥師建議：患者生命體征趨于平穩(wěn), 從表1看出, 患者感染相關(guān)指標在好轉(zhuǎn), 血清降鈣素原(PCT)從2013年12月8日的0.150 ng/ml降至17日的正常水平(＜0.050 ng/ml)。PCT的升高在呼吸系統(tǒng)感染性疾病中提示細菌感染具有高特異性, PCT的下降, 提示細菌性感染逐漸得到控制［2］。另有相關(guān)文獻報道, 鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦耐藥率最低, 為33.6%［3］。但療程常需較長,有學者推薦≥2周［4］?；颊咭恢笔褂帽焖徕c控制癲癇, 美羅培南與丙戊酸鈉有顯著的相互作用, 臨床上不建議兩者合用［5］。因此藥師建議停用美羅培南, 繼續(xù)使用頭孢哌酮舒巴坦至14 d。藥師建議未得到臨床醫(yī)生的充分采納。結(jié)果在使用美羅培南的第2天, 患者重新出現(xiàn)抽搐癥狀, 醫(yī)生才接受建議, 停用美羅培南。

2.2 藥物不良反應(yīng)監(jiān)護 患者2013年2月1日生化檢查提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT為47 U/L, 后無再復(fù)查肝功能。丙戊酸鈉可導致肝功能損害, 在長期接受丙戊酸鈉治療的患者中大約有5%～10%的患者伴隨谷血清轉(zhuǎn)氨酶異常［6］。患者肝酶處于偏高水平, 不能排除與長期服用丙戊酸鈉有關(guān)。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師將抗癲癇方案調(diào)整為丙戊酸鈉聯(lián)合拉莫三嗪, 臨床藥師建議聯(lián)合用藥初期定期監(jiān)測肝功能, 因為聯(lián)用抗癲癇藥物時致死性肝功能衰竭率比單用時高4倍［7,8］。另外, 患者從2013年12月12日開始服用氟康唑膠囊, 氟康唑?qū)Ω喂δ艿挠绊懸仓档藐P(guān)注。少數(shù)接受氟康唑治療的患者發(fā)生嚴重肝臟損害, 尤其是具有嚴重的潛在疾病或肝功能異常的患者［9,10］?；颊咴?013年12月19日復(fù)查生化示ALT為75 U/L, 為正常上限的2倍以上, 臨床藥師建議醫(yī)生加用護肝藥, 定期監(jiān)測肝功能。另外, 臨床藥師和患者家屬溝通, 教會患者家屬識別早期肝臟中毒癥狀, 尤為重要。

2.3 藥物相互作用監(jiān)護 患者于12月17日和18日使用美羅培南抗菌治療。美羅培南與丙戊酸鈉有顯著的相互作用。美羅培南是臨床中常用的碳青霉烯類抗生素, 合用該類藥物可影響丙戊酸的吸收、分布和代謝［5］。國外已有多篇文章提到［11-14］, 美羅培南可使丙戊酸鹽的血藥濃度降至有效藥物濃度之下, 一般發(fā)生在用藥后 24 h 內(nèi), 甚至誘發(fā)癲癇。因此,臨床上避免兩者合用。如必須合用需謹慎。臨床藥師向醫(yī)師說明了兩者的相互影響, 并提醒需密切關(guān)注患者癲癇控制情況, 必要時調(diào)整抗癲癇治療方案。結(jié)果患者在合用藥物的第2天出現(xiàn)了抽搐, 不能排除美羅培南的合用, 使丙戊酸鈉血藥濃度下降而導致癲癇復(fù)發(fā), 建議醫(yī)師立即停用美羅培南,觀察患者癲癇情況, 必要時使用苯二氮類藥物控制癲癇發(fā)作。醫(yī)師接受建議。

隨著社會對醫(yī)藥服務(wù)的要求越來越高, 藥師在臨床中有更多參與服務(wù)的機會, 同時也面對巨大的挑戰(zhàn)。藥師作為醫(yī)療團隊中一員, 協(xié)助醫(yī)師合理、安全、有效用藥。在該病例治療過程中, 臨床藥師充分發(fā)揮專業(yè)特長, 通過從藥物的選擇、藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用三方面切入, 參與臨床實踐, 并根據(jù)患者個體情況實施藥學監(jiān)護, 在合理用藥中發(fā)揮重要作用, 為規(guī)范開展臨床服務(wù)提供參考。

［1］ 陳佰義, 何禮賢, 胡必杰, 等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識.中國醫(yī)藥科學, 2012, 2(8):3-8.

［2］ Kamfi W, Yell ET, Ross R, et al.Direct proinflammatory effect of creactive protein on human deothelial cells.Infecfion, 1997 (329):115.

［3］ 習慧明, 徐英春, 朱德妹, 等.2010年中國CHINET鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志, 2012, 12(2):98-104.

［4］ Luna CM, Aruj PK.Nosocomial Acinetobacter pneumonia.Respirology, 2007(12):787-791.

［5］ 李冬梅, 閆賦琴, 孫慧萍.碳青霉烯類抗菌藥物與丙戊酸存在臨床意義的藥物相互作用.中華醫(yī)院感染學雜志, 2011, 21 (19):4133-4134.

［6］ Powell-Jackson PR, Tredger JM, Williams R.Hepototoxicity to sodium valproate: a review.Gut, 1984(25):673-681.

［7］ Wyllie E, Wyllie R.Routine laboratory monitoring for serious adverse effect of antiepileptic medieation: the controversy.Epilepsia, 1991, 32(5):S74.

［8］ Siemes H, Nau H, Schultze K, et al.Valproate(VPA) metabolites in various clinical conditions of probable VPA-associated hepatotoxicity.Epilepsia, 1993, 34(2):332.

［9］ Franklin IM, Elias E, Hirsch C.Fluconazole-induced jaundice.Lancet, 1990(336):565.

［10］ Bronstein JA, Gros P, Hernandez E, et al.Fatal acute hepatic necrosis due to dose-dependent fluconazole hepatotoxicity.Clin Infet Dis, 1997(25):1266-1267.

［11］ De Turck BJ, Diltoer MW, Cornelis PJ, et al.Lowering of plasma valproic acid concentrations during concomitant therapy with meropenem and amikacin.J Amtimicrob Chemother, 1998, 42(2):563-564.

［12］ Fudio S, Carcas A, Pi?ana E, et al.Epileptic seizures caused by low valproic acid levels from an interaction with meropenem.J Clin Pharm Ther, 2006(31):393-396.

［13］ Miranda MC, Alcaraz AJ, Escudero V, et al.Pharmacological interaction between valproic acid and carbapenem.Eur J Paediatr Neurol, 2015, 19(2):155-161.

［14］ Muzyk AJ, Candeloro CL, Christopher EJ.Drug interaction between carbapenems and extended-release divalproex sodium in a patient with schizoaffective disorder.Gen Hosp Psychiatry, 2010, 32(5):560e1-560e3.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.157

2014-11-17］

510630 中山大學附屬第三醫(yī)院藥劑科