黃偉格 向曉碧 歐陽才任 江夢 全波茸

控制性降壓聯(lián)合血液稀釋在椎管內(nèi)減壓手術(shù)中的應(yīng)用

黃偉格 向曉碧 歐陽才任 江夢 全波茸

目的研究控制性降壓聯(lián)合血液稀釋在椎管內(nèi)減壓手術(shù)中的應(yīng)用。方法 86例進行腰椎減壓內(nèi)固定術(shù)的患者, 隨機分為觀察組和對照組, 各43例。對照組行單純控制性降壓, 觀察組采取術(shù)前給予患者急性高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓, 比較兩組患者術(shù)中的循環(huán)檢測指標, 記錄其出血及輸血量。結(jié)果 觀察組患者的失血量、輸血量明顯少于對照組；觀察組患者的血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(HCT)明顯高于對照組, 差異均具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。結(jié)論 控制性降壓聯(lián)合血液稀釋應(yīng)用于椎管內(nèi)減壓手術(shù), 可有效減少術(shù)中患者的出血和輸血量, 改善微循環(huán), 提高節(jié)約用血效果。

血液稀釋；控制性降壓；腰椎固定術(shù)

在進行對腰椎骨折患者椎板減壓內(nèi)固定手術(shù)時, 術(shù)中常產(chǎn)生較大出血量, 通常需要大量輸血［1］。術(shù)中控制性降壓和急性高容量血液稀釋是臨床節(jié)約血液的較好措施, 兩種方法同步應(yīng)用可顯著降低手術(shù)過程中的出血量, 緩解血源緊張［2］。為了控制手術(shù)中的出血量, 使術(shù)野清晰可見, 輸血并發(fā)癥發(fā)生率減少, 本院選取2010年8月～2014年8月于本院對腰椎減壓內(nèi)固定術(shù)的86例患者, 采用了高容量血液稀釋控制性降壓, 取得滿意療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共有ASAⅠ～Ⅱ級86例需進行擇期行椎管內(nèi)減壓手術(shù)的患者, 所有患者血紅蛋白＞120 g/L, 血小板＞100×109/L, 紅細胞比容均在35%以上, 均不存在心、腦、腎等器官的功能性障礙。將86例患者隨機分為對照組和觀察組, 每組43例。對照組男25例, 女18例, 年齡20～60歲,平均年齡(35.6±5.4)歲, 體質(zhì)量49～68 kg, 身高153～179 cm。觀察組男28例, 女15例, 年齡21～60歲, 平均年齡(36.5±6.2)歲, 體質(zhì)量50～69 kg, 身高155～180 cm。兩組患者性別、年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組患者麻醉誘導方式相同, 咪唑安定(浙江九旭藥業(yè)有限公司 , 國藥準字H20113433)0.1 mg/kg, 芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司, 國藥準字H20113508)4 μg/kg, 維庫溴銨(山西普德, 國藥準字H20063122)0.15 mg/kg, 丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司, 國藥準字H20040079)2 mg/kg依次緩慢靜脈滴注, 插管完成后行機械通氣(IPPV) , 潮氣量設(shè)置為8～10 ml/kg, 呼吸頻率為12次/min, 呼氣末二氧化碳(PETCO2)在3.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)內(nèi)維持, 脈搏血氧分壓(SpO2)超過97%。對患者維持泵入1 mg/(kg·min)丙泊酚及0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼, 0.04 mg/kg間斷靜脈滴注維庫溴銨維持肌肉松弛。

觀察組患者在完成動靜脈穿刺手術(shù)進行前, 輸血漿代用品20 ml/kg林格氏液和20 ml/kg羥乙基淀粉注射液, 50 ml/ min速率。以等量的羥乙基淀粉注射液補充術(shù)中丟失的血液,用等量的林格氏液補充術(shù)野蒸發(fā)的水分和尿量, 術(shù)中控制性降壓采用微量泵輸注硝普鈉實施, 0.5～0.6 μg/(kg·min)輸注速率, 控制55～65 mm Hg平均動脈壓(MAP)。兩組患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉氣管內(nèi)插管, 術(shù)前30 min鹽酸戊乙奎醚0.5 mg肌內(nèi)注射。

1.3 觀察指標 所有患者術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG), SpO2, PETCO2, MAP, HR, CVP, 維持兩組患者血流動力學的穩(wěn)定。估計出血量并計算術(shù)中出血量、輸血量、尿量及輸液量。術(shù)前術(shù)后的HCT和Hb進行記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血量、輸血量、輸液量及尿量比較 觀察組患者的失血量、輸血量明顯少于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 輸液量及尿量與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后Hb, HCT變化比較 觀察組患者的Hb、HCT明顯高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者出血量、輸血量、輸液量及尿量比較

表1 兩組患者出血量、輸血量、輸液量及尿量比較

注：與對照組比較,aP＜0.05；P＞0.05

組別例數(shù)失血量輸血量輸液量尿量觀察組43 613±232a431±112a2854±610b851±153b對照組431234±411809±1652731±482813±133 t 8.62812.4301.0371.229 P＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后Hb, HCT變化比較

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后Hb, HCT變化比較

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別例數(shù)術(shù)前Hb(g/L)術(shù)前HCT (%)術(shù)后Hb(g/L)術(shù)后HCT(%)觀察組43131±1141±9113±9a37±6a對照組43130±1041±9 92±1029±5 t 0.441010.2366.717 P＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

3 討論

控制性降壓臨床上是指在全身麻醉手術(shù)期間, 在重要臟器氧氣供給充足情況下, 采用各種技術(shù)和藥物使血管擴張和手術(shù)區(qū)血管內(nèi)壓主動降低, 使手術(shù)視野范圍內(nèi)的出血量通過血壓下降而減少, 較適合止血有困難的手術(shù)及血供豐富的臟器和組織, 降壓停止后血壓可以快速恢復(fù)至正常情況下的水平, 不會使器官發(fā)生永久性創(chuàng)傷。健康狀況良好的患者可耐受較長時間的60～70 mm Hg的低收縮壓, 一般認為降低血壓不超過原水平的1/3是比較安全的, 控制性降壓在全身情況差的患者中禁用［3］。血液稀釋能使血流動力學改良, 改良血液的流動性, 加快血流速度, 從而使微循環(huán)改善, 提高相應(yīng)臟器的血流輸注。而控制性降壓則減少血管內(nèi)壓力, 生成濾過平衡機體組織間液, 達到防止血液稀釋后組織間液容量升高的目的。急性高容血液稀釋復(fù)合控制性降壓在防止心臟由于瞬間容量過大的同時, 使術(shù)中術(shù)后失血量降低, 操作方法簡單, 過程縮短, 從而使輸血量減少；此外, 由于急性高容血液稀釋使血容量貯藏充足, 同時避免控制性降壓引發(fā)的重要機體器官和組織無法得到充分的血液輸注的幾率［4］。血液稀釋和控制性降壓均可使手術(shù)異體血的輸入和出血量明顯降低, 使手術(shù)創(chuàng)面失血減少, 維持穩(wěn)定的血容量儲備［5］。

本研究中術(shù)前以50 ml/min速率20 ml/kg林格氏液和20 ml/kg羥乙基淀粉注射液。無一例發(fā)生由于在較短時間內(nèi)向機體輸注大量異體血而迅速提高循環(huán)血量, 機體血量負荷加大而引發(fā)的心力衰竭等不良反應(yīng)。維持65～70 mm Hg MAP于控制性降壓期間時, 術(shù)中循環(huán)功能均能夠穩(wěn)定維持, 術(shù)后血壓可較快恢復(fù)至正常水平, 且異體血的灌注和例數(shù)明顯減少。術(shù)中術(shù)后觀察組與對照組患者未發(fā)生相應(yīng)輸血并發(fā)癥, 使術(shù)野清晰, 且尿量與單純控制性降壓組相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 顯示各重要器官均良好灌注。

綜上所述, 在椎管內(nèi)減壓手術(shù)中采取控制性降壓與血壓稀釋同步實施的手術(shù)方法, 優(yōu)勢互補, 能改良血液的流動性,有效減少異體血的灌注和術(shù)中術(shù)后失血, 減少或避免相應(yīng)輸血并發(fā)癥, 該方法節(jié)約用血安全有效, 值得臨床推廣。

［1］ 張慶明, 張建國, 楊靜.瑞芬太尼丙泊酚復(fù)合麻醉兼控制性降壓聯(lián)合血液稀釋在椎弓根固定術(shù)的臨床應(yīng)用.臨床醫(yī)藥實踐, 2009, 18(10):742-744.

［2］ 周康華, 傅朝文.瑞芬太尼控制性降壓聯(lián)合急性等容血液稀釋在全髖置換術(shù)中的應(yīng)用.重慶醫(yī)學, 2013, 42(11):1292-1294.

［3］ 駱喜寶, 屈常偉, 劉志貴, 等.控制性降壓聯(lián)合血液稀釋及回收式自體輸血在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用.廣東醫(yī)學, 2013, 34(17):2672-2674.

［4］ 高宏, 顧正峰, 張兆平, 等.瑞芬太尼控制性降壓聯(lián)合急性高容量血液稀釋在賁門癌根治術(shù)中的應(yīng)用.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2012, 6(5):1167-1170.

［5］ 李育紅, 劉秋榮, 范珂, 等.急性高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓在俯臥位腰椎手術(shù)中的應(yīng)用.實用診斷與治療雜志, 2006, 20(1):71-72.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.150

2014-12-10］

418000 懷化市第二人民醫(yī)院麻醉科