孫立敏 郭偉男 王小梅 李夢(mèng)軒 張寧

低分子肝素鈣聯(lián)合硫酸鎂、鹽酸拉貝洛爾治療早發(fā)型子癇前期的研究

孫立敏 郭偉男 王小梅 李夢(mèng)軒 張寧

目的探討低分子肝素鈣聯(lián)合硫酸鎂及鹽酸拉貝洛爾治療早發(fā)型子癇前期的療效。方法 60例早發(fā)型子癇前期患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組, 每組30例。對(duì)照組給予硫酸鎂靜脈滴注及鹽酸拉貝洛爾治療。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣, 比較兩組患者治療前后平均動(dòng)脈壓、D-二聚體水平、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、24 h尿蛋白、紅細(xì)胞壓積(HCT%)、尿酸(UA)及產(chǎn)后2 h出血量、娠延長(zhǎng)時(shí)間、胎兒窘迫率、新生兒窒息率。結(jié)果 治療后, 實(shí)驗(yàn)組患者血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和產(chǎn)后2 h出血量與對(duì)照組相比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；HCT、D-二聚體水平及24h尿蛋白、UA較對(duì)照組明顯降低, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組妊娠延長(zhǎng)時(shí)間、胎兒窘迫率、新生兒窒息率相比,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05。結(jié)論 低分子肝素鈣聯(lián)合硫酸鎂及鹽酸拉貝洛爾的應(yīng)用改善了患者的高凝狀態(tài), 有效的減緩了早發(fā)型重度子癇前期的并發(fā)癥的發(fā)生。

早發(fā)型子癇前期；低分子肝素鈣；硫酸鎂；鹽酸拉貝洛爾

起病于34周前的子癇前期稱為早發(fā)型子癇前期, 其發(fā)病早, 病情發(fā)展迅速, 常發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥而不得不終止妊娠。但是若及早終止妊娠, 有可能因胎兒不成熟而造成新生兒窒息及圍生兒死亡。探尋一種行之有效的治療方法來減緩并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要。目前認(rèn)為高凝狀態(tài)導(dǎo)致的血栓形成傾向?yàn)樽影B前期的發(fā)病原因之一。低分子肝素具有抗血栓、抗凝、抗細(xì)胞粘附、疏通微循環(huán)等作用［1］。本研究采用低分子肝素鈣聯(lián)合硫酸鎂、鹽酸拉貝洛爾治療早發(fā)型子癇前期患者, 旨在觀察其療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2012年1月～2014年 10月在正定縣醫(yī)院和正定縣婦幼保健院住院診治并隨診至分娩的60例早發(fā)型子癇前期患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組, 各30例。所有患者均符合謝幸、茍文麗主編的第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》早發(fā)型子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。對(duì)照組給予硫酸鎂靜脈滴注及鹽酸拉貝洛爾治療；實(shí)驗(yàn)組采用低分子肝素鈣聯(lián)合硫酸鎂、鹽酸拉貝洛爾治療。實(shí)驗(yàn)組孕婦年齡(26.48±3.89)歲, 孕周(32.1±4.8)周, 平均血壓157/108 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；對(duì)照組孕婦年齡(27.06±3.35) 歲, 孕周(31.7±5.1)周, 平均血壓156/106 mm Hg。兩組患者年齡、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。所有納入研究的患者均簽署治療同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 起病于34周前的重度子癇前期孕婦；②年齡≥20周歲；③孕婦的病情： 血壓可以控制；不論尿蛋白定量多少但病情屬穩(wěn)定的；④胎兒的情況：B超監(jiān)測(cè)顯示胎兒繼續(xù)生長(zhǎng), 具備可靠的胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有明確的肝素過敏史或過敏體質(zhì)者；②患出血性疾病者；③肝腎功能嚴(yán)重異常者；④預(yù)期24 h內(nèi)手術(shù)或分娩者；⑤有明顯頭痛等顱內(nèi)高壓癥狀者；⑥除外合并慢性疾病及其他妊娠并發(fā)癥。

1.4 方法 兩組患者自診斷早發(fā)型子癇前期開始常規(guī)給予臥床休息, 鎮(zhèn)靜、降壓, 促胎肺成熟治療。對(duì)照組患者靜脈滴注硫酸鎂, 首先硫酸鎂5 g+5%葡萄糖250 ml靜脈滴注, 1 h內(nèi)滴完, 而后給予10 g硫酸鎂+5%葡萄糖500 ml靜脈滴注,滴速為1.5 g/h, 24 h硫酸鎂用量≤25 g。治療的同時(shí)加用鹽酸拉貝洛爾100 mg口服, 3次/d(根據(jù)血壓調(diào)整用藥劑量, 血壓≥140/85 mm Hg)；實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加給予低分子肝素鈣5000 IU皮下注射, 1次/d, 治療, 5 d為1個(gè)療程, 每周重復(fù)1個(gè)療程, 分娩前24 h停藥。治療應(yīng)個(gè)體化, 若出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝、子癇、HELLP綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥,則及時(shí)終止妊娠。緊急剖宮產(chǎn)為最后注射低分子肝素鈣后至少8 h。通過檢測(cè)兩組患者治療前后平均動(dòng)脈壓、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、HCT、D-二聚體水平、24 h尿蛋白、UA及產(chǎn)后出血量評(píng)估治療效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后, 實(shí)驗(yàn)組患者血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和產(chǎn)后2 h出血量與對(duì)照組相比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；HCT、D-二聚體水平及24 h尿蛋白、UA較對(duì)照組明顯降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組妊娠延長(zhǎng)時(shí)間、胎兒窘迫率、新生兒窒息率相比, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1, 表2。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

組別例數(shù)時(shí)間D-二聚體(μg/L)血小板計(jì)數(shù)(×109/L) 24 h尿蛋白(g/24 h)凝血酶原時(shí)間(s) HCT (%)

表2 兩組患者治療后療效對(duì)比

表2 兩組患者治療后療效對(duì)比

組別例數(shù)妊娠延長(zhǎng)時(shí)間(d)胎兒窘迫率新生兒窒息率產(chǎn)后2 h出血(ml)實(shí)驗(yàn)組3028.6±8.93(10)2(6.7)350.4±119.3對(duì)照組3020.6±6.96(20)7(23.3)353.3±120.1 P＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

3 討論

妊娠期高血壓疾病孕婦的血液處于病理性高凝狀態(tài), 血漿纖維蛋白原含量會(huì)明顯增高, 在這種情況下, 極易導(dǎo)致患者微血管內(nèi)血小板聚集和血栓的形成從而發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。早發(fā)型子癇前期的發(fā)病機(jī)制尚不明確, 既往研究表明, 其主要發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：①多種因素引起體內(nèi)缺血缺氧, 產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)［2］, 氧化性增強(qiáng), 產(chǎn)生大量氧化產(chǎn)物和自由基, 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷, 進(jìn)而產(chǎn)生大量縮血管物質(zhì), 導(dǎo)致全身小動(dòng)脈痙攣；②凝血系統(tǒng)失衡, 早發(fā)型子癇前期患者促凝物質(zhì)如纖維蛋白原分泌增加, 抗凝血物質(zhì)AT(抗凝血酶Ⅲ)分泌減少, 從而激活凝血系統(tǒng)在血管內(nèi)形成微血栓, 各臟器的血流灌注減少, 從而導(dǎo)致各臟器缺血缺氧［3-5］。二者互相促進(jìn), 造成惡性循環(huán), 病情逐漸加重。除此之外, 妊娠期高血壓疾病患者比較容易發(fā)生腎功能衰竭、重度子癇前期心臟病以及胎盤早剝等。因此, 對(duì)該病的治療關(guān)鍵在于積極處理病理性產(chǎn)科并發(fā)癥, 以阻止促凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母體血循環(huán), 及時(shí)結(jié)束分娩［6］。血小板是具有酶和多項(xiàng)生理活性的血細(xì)胞, 在止血和凝血過程中發(fā)揮重要作用；HCT水平升高, 提示血液濃縮；D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白, 它的增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。本研究通過檢測(cè)血小板、HCT及D-二聚體來評(píng)估患者的凝血功能狀態(tài), 24 h尿蛋白、UA水平評(píng)估子癇前期腎功能損傷程度。

低分子肝素是通過酶解或化學(xué)降解的方法得到分子量較小的普通肝素片段, 其特點(diǎn)有：①與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合形成復(fù)合物, 阻斷凝血連鎖反應(yīng)［7］；②通過抗Xa活性, 抑制大量凝血酶原形成, 從而抑制新的血栓形成；③補(bǔ)充內(nèi)源性肝素的不足, 保護(hù)血管內(nèi)皮的完整性；④疏通微循環(huán), 保護(hù)臟器功能［8］；⑤不通過胎盤, 在妊娠期應(yīng)用對(duì)胎兒安全；⑥較普通肝素抗凝血作用小、出血等不良反應(yīng)低。基于以上特點(diǎn),治療早發(fā)型子癇前期理論上是有效的。低分子肝素干預(yù)后可使患者病理性高凝狀態(tài)得到部分緩解, 保護(hù)肝、腎、心、胎盤等臟器功能。

本研究表明, 與對(duì)照組相比應(yīng)用低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂及鹽酸拉貝洛爾治療的患者HCT及D-二聚體水平明顯降低,證實(shí)低分子肝素有效改善子癇前期的病理性高凝狀態(tài), 疏通微循環(huán), 對(duì)慢性彌散性血管內(nèi)凝血起到積極的預(yù)防作用。本研究中觀察組與對(duì)照組相比24 h尿蛋白、UA明顯減低, 說明低分子肝素應(yīng)用能通過機(jī)體高凝狀態(tài)的改善而改善腎臟供血供氧, 保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及靶器官, 延緩病情的發(fā)展。而觀察組與對(duì)照組相比血小板無明顯變化, 產(chǎn)后2 h出血量無明顯差異, 表明低分子肝素治療后較少引起血小板減少, 不影響患者的止血功能, 不良反應(yīng)少, 母嬰并發(fā)癥減少, 在治療早發(fā)型子癇前期中應(yīng)用是安全可行的。

綜上所述, 低分子量肝素聯(lián)合硫酸鎂及鹽酸拉貝洛爾對(duì)早發(fā)型子癇前期進(jìn)行治療, 能有效改善患者高凝狀態(tài), 延緩病情進(jìn)展, 對(duì)早發(fā)型子癇前期有較好療效。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.095

2015-01-12］

050800 正定縣人民醫(yī)院(孫立敏 李夢(mèng)軒 張寧)；正定縣婦幼保健院(郭偉男 王小梅)

郭偉男