吳家寶

老年人自發(fā)性氣胸的診治探討

吳家寶

目的探討老年人自發(fā)性氣胸臨床診治。方法 回顧性分析50例老年自發(fā)性氣胸患者的臨床診治資料。結(jié)果 50例患者中, 肺完全復(fù)張41例, 肺復(fù)張80%～90% 8例, ≥2次復(fù)發(fā)2例, 因呼吸衰竭死亡1例。結(jié)論 針對(duì)老年人自發(fā)性氣胸患者, 需采用胸部X線在早期及時(shí)檢查, 以達(dá)確診目的,防范誤診或漏診, 在早期即行排氣減壓方干預(yù), 以使癥狀緩解, 使發(fā)病率最大程度降低, 促使住院時(shí)間明顯縮短, 進(jìn)而改善預(yù)后, 保障患者生活質(zhì)量。

老年；自發(fā)性氣胸；診斷；治療

臨床內(nèi)科急危重癥領(lǐng)域, 自發(fā)性氣胸占較高病發(fā)率, 是指在無(wú)人為或創(chuàng)傷情況下, 空氣因臟層胸膜及肺組織自發(fā)破裂, 進(jìn)入胸膜腔, 肺組織受壓, 誘導(dǎo)的系列綜合征類(lèi)型。老年人自發(fā)性氣胸常伴有慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等肺部疾病, 缺乏典型臨床表現(xiàn), 有較高誤診風(fēng)險(xiǎn), 且病情部分情況下較危重, 若診治不及時(shí), 極易威脅患者生命［1-4］。近年來(lái),隨著人口老齡化社會(huì)進(jìn)程加劇, 本病在老年人群中病發(fā)率顯著上升, 探討診治方案, 為臨床處理作參考是保障此群體生存質(zhì)量的關(guān)鍵, 本文就相關(guān)內(nèi)容展開(kāi)論著, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次選取老年自發(fā)性氣胸50例, 男35例,女15例, 年齡60～81歲, 平均年齡(68.2±3.1)歲。氣胸類(lèi)型及部位：閉合性7例, 張力性30例, 交通性13例；左側(cè)19例, 右側(cè)26例, 雙側(cè)5例。合并阻塞性肺氣腫、慢性支氣管炎33例, 支氣管擴(kuò)張并肺氣腫4例, 慢性纖維空洞性肺結(jié)核4例, 肺大皰2例, 浸潤(rùn)性肺結(jié)核2例, 無(wú)基礎(chǔ)疾病5例。情緒激動(dòng)誘發(fā)7例, 占14%；劇烈咳嗽誘發(fā)40例, 占80%；無(wú)明顯誘因3例, 占5%。

1.2 臨床表現(xiàn) 均有程度不等的呼吸困難突然加重、氣急,無(wú)明顯誘因3例, 有明顯誘因47例, 其中呼吸衰竭5例, 胸痛13例, 心電圖異常7例, 心力衰竭4例, 體檢口唇紫紺者39例, 氣管向健側(cè)明顯移位28例, 無(wú)典型氣胸體征20例,呼吸音明顯減弱或消失及患側(cè)叩診鼓音30例。將原發(fā)疾病表現(xiàn)排除在外, 經(jīng)X線檢查, 肺組織受壓程度＜20% 17例,受壓程度20%～50% 26例, ＞50% 7例。

1.3 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等情況 并發(fā)膿胸者2例, 縱隔氣腫、皮下氣腫7例, 氣胸再次發(fā)作12例。誤診4例, 誤診為支氣管哮喘1例, 左心衰1例, 慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作2例。誤診時(shí)間4 h～3 d。

1.4 治療方法 以胸間閉式引流應(yīng)對(duì)方案為主, 并與止咳、抗炎等支持方案聯(lián)合。拔除管道應(yīng)具指征：患者呼吸困難癥狀基本緩解, 用力咳嗽48 h, 無(wú)氣體引出情況, 肺呼吸音呈良好恢復(fù), 行24 h試夾管后, 胸片檢查肺復(fù)張良好, 無(wú)氣胸復(fù)發(fā)。胸窗抽氣或保守治療7例, 經(jīng)3次抽氣無(wú)效2例。改用或直接肋間內(nèi)引流排氣43例, 其中加負(fù)壓吸引2例, 胸腔內(nèi)注藥3例, 內(nèi)科治療效果不佳轉(zhuǎn)外科手術(shù)1例。

2 結(jié)果

本次選取50例患者中, 肺完全復(fù)張41例, 肺復(fù)張80%～90% 8例, ≥2次復(fù)發(fā)2例, 因呼吸衰竭死亡1例。見(jiàn)表1。

表1 50例患者預(yù)后情況(n, %)

3 討論

近年來(lái)隨著危險(xiǎn)因素的增多, 自發(fā)性氣胸病發(fā)比率明顯增高, 在住院患者中, 其發(fā)生率占0.1%～0.2%, 繼發(fā)性自發(fā)性氣胸相對(duì)多見(jiàn)(84%), 特發(fā)性自發(fā)性氣胸較少(16%)。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸由各種疾病誘導(dǎo)的狀況報(bào)道不一致［5］。我國(guó)結(jié)核自發(fā)性氣胸在上世紀(jì)80年代初為42%～61%, 但隨著肺結(jié)核防控力度的增大, 由此引發(fā)的病例有所下降, 但防控仍為臨床研究的重點(diǎn)［6］。

總結(jié)特發(fā)性自發(fā)性氣胸相關(guān)病因與病發(fā)機(jī)制, 通常認(rèn)為是肺大皰和胸膜下大皰破裂引起, 總結(jié)大皰形成具體機(jī)制：①非特異性炎癥：細(xì)支氣管出現(xiàn)非特異性病變時(shí), 促使形成細(xì)支氣管活瓣機(jī)制, 炎癥進(jìn)一步誘導(dǎo)有瘢痕顯示, 肺大皰和胸膜下大皰相繼形成, 在肺內(nèi)壓增高時(shí)二者表現(xiàn)為破裂狀,氣體不斷進(jìn)入胸腔, 導(dǎo)致自發(fā)性氣胸發(fā)生。②肺彈力纖維先天發(fā)育欠佳：肺彈力纖維先天發(fā)育不佳, 呈萎縮狀, 肺泡彈性較大程度減弱, 對(duì)肺大皰形成加以誘導(dǎo)。③遺傳因素：有報(bào)道顯示, 一個(gè)家族中回訪三代資料, 自發(fā)性氣胸6例。據(jù)傅氏報(bào)告指出, 對(duì)4個(gè)家族調(diào)查, 家族性自發(fā)性氣胸發(fā)生12例, 自發(fā)性氣胸家族近年報(bào)告顯示, 為1個(gè)父親與3個(gè)子代孩子, 屬單個(gè)常染色體表現(xiàn)為顯性遺傳的方式。④胸膜間皮細(xì)胞較為稀少：病發(fā)自發(fā)性氣胸后, 胸膜改變明, 特別是缺乏胸膜間皮細(xì)胞, 肺內(nèi)壓增高時(shí), 通過(guò)胸膜裂孔, 空氣侵入胸腔。

總結(jié)繼發(fā)性自發(fā)性氣胸發(fā)病原因與機(jī)制, 肺部疾病大部分病例, 均有繼發(fā)性自發(fā)性氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 現(xiàn)僅對(duì)肺癌和肺結(jié)核所致的氣胸機(jī)制展開(kāi)探討。①肺結(jié)核誘導(dǎo)：為空洞或病灶向胸腔侵入導(dǎo)致, 對(duì)結(jié)核病灶觀察, 呈瘢痕化狀或纖維化狀, 肺大皰或肺氣腫出現(xiàn)破裂, 對(duì)粟粒型肺結(jié)核病變展開(kāi)分析, 多于肺間質(zhì)發(fā)生, 也可誘導(dǎo)肺大皰出現(xiàn)間質(zhì)性肺氣腫性破裂改變。②肺癌誘導(dǎo)：癌癥對(duì)臟層胸膜破裂或侵犯, 癌腫一定程度上阻塞細(xì)支氣管, 促使局限性肺氣腫形成, 癌灶引發(fā)的阻塞性肺炎發(fā)展至膿狀, 破入胸腔。③特殊類(lèi)型氣胸病因與機(jī)制：如月經(jīng)性自發(fā)性氣胸, 患者月經(jīng)期自發(fā)性氣胸出現(xiàn), 并反復(fù)發(fā)作, 部分患者復(fù)發(fā)＞40次。相關(guān)報(bào)道示, 25%～37%的月經(jīng)性自發(fā)性氣胸患者有隔肌、肺病灶存在, 在月經(jīng)期出現(xiàn)腫脹, 管腔部分被阻塞, 促使“活瓣”形成, 遠(yuǎn)端肺過(guò)度充氣, 誘導(dǎo)胸膜破裂。

臨床呼吸科疾病中, 老年人自發(fā)性氣胸為常見(jiàn)急癥［7,8］,患者多有慢性疾病存在, 如肺氣腫等, 病史較長(zhǎng), 對(duì)肺組織彈性觀察, 表現(xiàn)為減退, 肺泡壁出現(xiàn)進(jìn)行性破壞, 肺大皰產(chǎn)生, 彌漫性肺氣腫形成, 一旦有咳嗽等誘因, 肺內(nèi)壓升高急劇, 肺大皰破裂, 自發(fā)性氣胸形成。因平時(shí)即有呼吸困難癥狀,氣胸發(fā)作時(shí)多無(wú)典型臨床癥狀, 無(wú)明顯胸痛, 表現(xiàn)為呼吸困難加重, 因有肺氣腫體征存在, 兩側(cè)對(duì)比性差, 原發(fā)病的體征、癥狀, 常掩蓋氣胸表現(xiàn), 如肺被壓縮較少時(shí), 不易在胸片上辨別, 有較高誤診幾率。本組誤診4例, 在有肺原發(fā)病合并的基礎(chǔ)上, 出現(xiàn)下列情況需對(duì)自發(fā)性氣胸的發(fā)生高度警惕：不明原因的呼吸困難突發(fā), 或病情加重, 特別是伴刺激性咳嗽者；肺部哮鳴音突增多或廣泛哮鳴音出現(xiàn), 而肺部局部或一側(cè)呼吸音明顯降低, 或雙側(cè)呼吸音檢測(cè), 呈不一致表現(xiàn)者；喘息或呼吸困難, 采用常規(guī)方案治療無(wú)明顯效果者；發(fā)紺迅速加重, 大汗淋漓, 煩躁不安, 氣管移位者。對(duì)以上可疑病例需仔細(xì)行X線胸片檢查及體檢, 依據(jù)需要行CT檢查, 以及早診斷, 并采取有效方案及時(shí)治療, 對(duì)支氣管哮喘、肺氣腫、慢性支氣管炎等慢性疾病急性加重期, 需做CT或胸片檢查, 以確定有無(wú)氣胸。

氣胸發(fā)作壓迫肺組織, 支氣管出現(xiàn)扭曲, 刺激迷走神經(jīng)感受器, 誘導(dǎo)支氣管腺體分泌亢進(jìn), 患者過(guò)度換氣, 對(duì)肺部聽(tīng)診, 呼吸音明顯減低, 加之一系列肺氣腫體征, 氣管偏移不明顯, 滿肺有哮鳴音, 易按左心衰等誤診。本組有呼吸困難患者按左心衰誤診的情況, 抗心力衰竭治療后, 癥狀無(wú)改善, 可能有氣胸存在, 后胸片檢查證實(shí)。

老年人發(fā)生自發(fā)性氣胸時(shí), 因小氣道狹窄, 呼氣時(shí)壓迫活瓣, 進(jìn)而呈關(guān)閉顯示, 引發(fā)高壓性氣胸。自發(fā)性氣胸發(fā)生時(shí), 呼吸困難癥狀與肺壓縮程度缺乏一致癥狀, 因氣胸主要表現(xiàn)為張力氣, 除影響通氣功能, 胸腔內(nèi)高壓還影響循環(huán)功能如血流動(dòng)力等, 嚴(yán)重者甚至危及患者生命。故老年自發(fā)性氣胸, 閉式引流是否應(yīng)用, 需依據(jù)體征與癥狀決定, 而肺壓縮程度與之無(wú)較大關(guān)聯(lián)。如本次研究中, 肺組織受壓程度＜20%, 也需立即排氣減壓, 實(shí)施胸腔引流。治療老年自發(fā)性氣胸時(shí), 不主張細(xì)管引流或予以穿刺抽氣, 雖穿刺抽氣操作較為簡(jiǎn)便, 但不能將胸腔考慮為一次性徹底穿刺抽氣, 可作為肋間閉式引流的有益補(bǔ)充。若無(wú)嚴(yán)重的癥狀體征, 可先胸腔穿刺抽氣或保守治療, 并對(duì)病情密切觀察, 若有惡化征象, 需改為肋間閉式引流。本組采用肋間內(nèi)直接或間接引流者, 經(jīng)排氣減壓操作, 一定程度上通氣改善, 加快了肺復(fù)張,糾正了血流動(dòng)力學(xué)改變, 有較好的操作成效。為預(yù)防胸腔閉式引流并發(fā)癥以皮下氣腫, 應(yīng)盡量減少傷口, 對(duì)胸壁肌肉組織, 導(dǎo)管周?chē)M織的皮膚嚴(yán)密縫合。有皮下氣腫發(fā)生后, 先保證包括側(cè)孔的引流管在胸腔內(nèi)無(wú)外移的情況發(fā)生, 并呈通暢顯示, 如皮下氣腫較快發(fā)展, 表明肺有較大破口, 若未及時(shí)引流, 應(yīng)再實(shí)施閉式引流, 連接負(fù)壓裝置, 完成持續(xù)吸引,依據(jù)臨床需要, 甚至可行多管引流操作［9］。以引流為主的治療方案開(kāi)展時(shí), 需重視防治感染及加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)方面支持,以促肺傷口的愈合, 如持續(xù)漏氣時(shí)間較長(zhǎng), 可開(kāi)展胸膜粘連術(shù), 若置管時(shí)間＞7 d, 仍未出現(xiàn)復(fù)張情況, 可行胸膜固定術(shù),本組部分病例采用肋間引流術(shù), 有持續(xù)漏氣情況, 應(yīng)用胸膜粘連術(shù)后治愈。本次選取病例肺完全復(fù)張41例, 肺復(fù)張80%～90% 8例, ≥2次復(fù)發(fā)2例, 因呼吸衰竭死亡1例。

綜上所述, 針對(duì)老年人自發(fā)性氣胸患者, 需采用胸部X線在早期及時(shí)檢查, 以達(dá)確診目的, 防范誤診或漏診, 在早期即行排氣減壓方干預(yù), 以使癥狀緩解, 使發(fā)病率最大程度降低, 促使住院時(shí)間明顯縮短, 進(jìn)而改善預(yù)后, 保障患者生活質(zhì)量。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.080

2014-12-23］

513000 英德市人民醫(yī)院頸胸外科