翟永新 陳浩剛 伍靜儀 伍敏儀

碎裂QRS波對陳舊性下壁心肌梗死的診斷價值

翟永新 陳浩剛 伍靜儀 伍敏儀

目的探討碎裂QRS波對陳舊性下壁心肌梗死的診斷價值。方法 回顧分析64例經(jīng)冠狀動脈造影確診的陳舊性下壁心梗死心電圖, 根據(jù)碎裂QRS波和病理性Q波情況分為三組, 分別為fQRS波組、病理性Q波組和fQRS波結(jié)合病理性Q波組。統(tǒng)計分析三種方法對陳舊性下壁心肌梗死鑒別診斷的準(zhǔn)確度、特異度、敏感度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。結(jié)果 病理性Q波方法的特異性高但敏感性低, fQRS聯(lián)合病理性Q波方法的敏感度明顯增高。結(jié)論 碎裂QRS波對陳舊性下壁心梗死診斷有明確的臨床應(yīng)用價值, 碎裂QRS波結(jié)合病理性Q波可明顯提高其診斷的感敏度。

碎裂QRS波；病理性Q波；心電圖；陳舊性下壁心肌梗死

心肌梗死是臨床常見的心血管急癥, 下壁心肌梗死多由右冠狀動脈栓塞造成, 但也可見于左旋支和前降支。目前診斷陳舊性下壁心肌梗死的主要方法是Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波, 但由于位置性Q波, 以及冠狀動脈動介入治療和早期溶栓等因素影響, 病理性Q波診斷陳舊性下壁心肌梗死的敏感度明顯下降, 而心肌梗死診斷對臨床的診斷及治療非常重要［1］, 要求快速準(zhǔn)確鑒別診斷。碎裂QRS波(fragmented QRS complexes, fQRS)是Das等于2006年提出的一個新的心電學(xué)概念, 能反映心肌損傷和病變的心電標(biāo)志［2］。本文探討碎裂QRS波對陳舊性下壁心肌梗死診斷的應(yīng)用價值, 以提高對其的診斷成功率。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月～2014 年6月本院住院經(jīng)冠狀動脈造影確診為下壁心肌梗死患者64例, 男36例, 女28例, 年齡40～76歲, 平均年齡64.5歲。以上病例排除預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯等疾病。

1.2 儀器與方法

1.2.1 采用日本光電ECG 6511單導(dǎo)心電圖機。測量方法：受檢者休息10 min, 安靜平臥狀態(tài)下, 用75%酒精擦拭患者安放電極位置皮膚, 接wilson標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)描記, 走紙速度25 mm/s,定標(biāo)電壓10 mV。

1.2.2 病理性Q波診斷標(biāo)準(zhǔn)：振幅大于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1/3 , Q波粗鈍或有切跡, 時限≥0.4 ms［3］。

1.2.3 fQRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］： ①Q(mào)RS波呈三相波或三相波：

典型者呈RSR`型, 但有多種變異。多相波常由R波或S波的多個頓挫或切變形成, S波切跡多數(shù)發(fā)生在S波底部分。②伴或不伴有Q波, Q波可能存在單個或多個切跡, 可形成QR或Qr型QRS波。③QRS波時限多數(shù)＜120 ms。④除外完全性或不完全性束支阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。⑤三相或多相fQRS常用出現(xiàn)在冠狀動脈供血區(qū)對應(yīng)的2個或2個以上的導(dǎo)聯(lián)。⑥在同一患者同次心電圖的不同導(dǎo)聯(lián), fQRS可表現(xiàn)不同形態(tài)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 準(zhǔn)確性=(真陰性+真陽性)/(真陽性+真陰性+假陽性+假陰性)×100%；敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%；陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%；陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。

2 結(jié)果

64例陳舊性下壁心肌梗死患者中, 碎裂QRS波26例(40.63%)、病理性Q波23例(35.93%)、fQRS合并病理性Q波40例(62.50%)。fQRS敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為：70.58%、93.33%、92.31% 、73.68%；病理性Q波的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分為：58.33%、92.85%、91.30%、63.34%；fQRS聯(lián)合病理性Q波的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分為：86.36%、90.00%、95.00%、75.00%。fQRS、病理性Q波方法的特異性高但敏感性低, fQRS聯(lián)合病理性Q波方法的敏感度明顯增高, 見表1。

表1 fQRS、病理性Q波和fQRS聯(lián)合病理性Q波在64例陳舊性下壁心肌梗死診斷比較［n(%), %］

3 討論

fQRS是指心電圖新出現(xiàn)或已經(jīng)在QRS波的三相波(RSR`型), 并排除了完全性或不完全性束支傳導(dǎo)阻滯［5］。有關(guān)碎裂QRS波形成機制, 目前有多種學(xué)說, 主要有周圍阻滯、梗死區(qū)內(nèi)阻滯、多灶性梗死、細胞間阻搞變化、局部心肌瘢痕理論等。還可以用Selvester等的心電向量環(huán)出現(xiàn)“缺蝕”現(xiàn)象解釋 , 當(dāng)心肌在除極過程中自心內(nèi)膜向心外膜由室間隔向左右心室除極迅速擴布時, 每一瞬間產(chǎn)生的綜合向量圖, 普通心電圖中QRS波出現(xiàn)其二次投影。當(dāng)心肌出一定范圍的損傷、缺血、壞死或瘢痕時, 該部位的除極向量消失或變?nèi)跏筈RS環(huán)體出現(xiàn)“缺蝕”。投影產(chǎn)生的心電圖就有可能出現(xiàn)QRS波的碎裂［6-8］。

本文64例陳舊性下壁心肌梗死患者中, 碎裂QRS波26例(40.63%)、病理性Q波23例(35.93%)、fQRS合并病理性Q波40例(62.50%)。fQRS敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為：70.58%、93.33%、92.31%、73.68%；病理性Q波的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分為：58.33%、92.85%、91.30%、63.34%；fQRS聯(lián)合病理性Q波的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分為：86.36%、90.00%、95.00%、75.00%。fQRS、病理性Q波方法診斷陳舊性下壁心肌梗死的特異性高但感性低, fQRS聯(lián)合病理性Q波方法的敏感度由70.58%提高到86.36%, 特異性由93.33%提高到95.00%。明顯提高陳舊性下壁心肌梗死診斷成功率。

但在實際工作中, 很多健康人的心電圖出現(xiàn)碎裂QRS波,所以出現(xiàn)碎裂QRS波并不可以診斷為器質(zhì)性心臟病, 尤其在下壁的導(dǎo)聯(lián)中較多出現(xiàn)［9,10］, 嚴重影響了診斷的準(zhǔn)確性, 所以碎裂QRS波仍雖進一步研究。

綜上所述, 心電圖具有無創(chuàng)、價格便宜、操作簡單、快速方便并可反復(fù)檢查等特點。fQRS是一項無創(chuàng)的心電學(xué)指標(biāo),可作心肌損傷和心肌梗死的標(biāo)志, 對陳舊性下壁心肌梗死鑒別診斷具有較好的特異性而且簡單易行, 有一定的臨床應(yīng)用價值, fQRS聯(lián)合病理性Q波方法明顯提高診斷的的感敏性,為其快速診斷提供多一種參考方法。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.076

2014-12-10］

526040 肇慶市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科